Omgaan met alcohol en drugs in de eerste lijn
Achtergrond en theoretisch kader
Dr. Hendrik Peuskens
24-10-2013
Psychiatrische kliniek Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol– Nicotine– Cannabis en andere illegale middelen– Medicatie
Health Interview Survey, Belgium, 2008Demarest et alHealth Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol gebruik (overmatig)
Abstinent -
occasioneel
1-7E/wk 8-14E/wk 15-21E/wk 22+E/wk
26.6 29.920.7 12.5
10.4
43.9 37.311.7
4.5 2.6
Health Interview Survey, Belgium, 2008Demarest et alHealth Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol problematisch gebruik
• CAGE –vragenlijst– Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten
minderen? (Cut down)– Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over
opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed)– Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u
had gedronken? (Guilty)– Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of
om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener)
Health Interview Survey, Belgium, 2008Demarest et alHealth Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol problematisch gebruik
• CAGE –vragenlijst– Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten
minderen? (Cut down)– Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over
opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed)– Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u
had gedronken? (Guilty)– Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of
om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener)
Health Interview Survey, Belgium, 2008Demarest et alHealth Interview Survey Interactive Analysis
10.6%
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Esemed-studie– Life time risico voor alcoholgerelateerde
stoornis: 11%
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008– Andere drugs afgelopen jaar
%
Cannabis 4.6
Cocaïne 0.8
XTC/amfetamines 1
Heroïne/opioide 0.1
Health Interview Survey, Belgium, 2008Demarest et alHealth Interview Survey Interactive Analysis
%
Nicotine 26,7
PK Broeders Alexianen Tienen
Andere drugs afgelopen jaar
Sedativa afgelopen 24h
Middelenmisbruik in Vlaanderen
8PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Breed spectrum
PK Broeders Alexianen Tienen
PK Broeders Alexianen Tienen
DSM-IV-TR (2000)
• Middelengerelateerde stoornissen Stoornissen in gebruik– Misbruik– Afhankelijkheid
Stoornissen door gebruik– Intoxicatie, onthouding, delirium– Psychose, stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis,
seksuele dysfunctie,… door middelengebruik– Persisterende amnestische stoornis, dementie
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelenafhankelijkheid
• Patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit drie of meer van de volgende:– Tolerantie – Onthouding– Controleverlies– Weinig succesvolle stoppogingen– Groot deel van de tijd gaat op aan inspanningen om middel te
bekomen, te gebruiken of te recupereren van het gebruik– Belangrijke bezigheden (sociaal, werkgerelateerd, vrije tijd)
worden opgegeven of verminderd – Gebruik wordt voortgezet ondanks wetenschap dat er een belangrijk
lichamelijk of psychisch probleem is
DSM-IV-TRPK Broeders Alexianen Tienen
DSM V
• ‘Misbruik’ en ‘Afhankelijkheid’ afgeschaft
• Nieuwe term: ‘Substance use disorder’– Vertrouwde reeks criteria– + expliciet noemen van ‘craving’– ‘Ernst’-specifiers
PK Broeders Alexianen Tienen
Substance Use Disorder
A maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of
the following, occurring within a 12-month period:– recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role
obligations at work, school, or home– recurrent substance use in situations in which it is physically
hazardous – continued substance use despite having persistent or recurrent social
or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance
– tolerance, as defined by either of the following:• a. a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect• b. markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance (Note:
Tolerance is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, ant-anxiety medications or beta-blockers.)
DSM-VPK Broeders Alexianen Tienen
Substance Use Disorder
A maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of
the following, occurring within a 12-month period:– withdrawal, as manifested by either of the following:
a. the characteristic withdrawal syndrome for the substance
b. the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms(Note: Withdrawal is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, anti-anxiety medications or beta-blockers.)
– the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended
– there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use
– a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects
DSM-VPK Broeders Alexianen Tienen
Substance Use Disorder
A maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of
the following, occurring within a 12-month period:– important social, occupational, or recreational activities are given up
or reduced because of substance use– the substance use is continued despite knowledge of having a
persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance.
– Craving or a strong desire or urge to use a specific substance.
• Severity specifiers:– Moderate: 2-3 criteria positive– Severe: 4 or more criteria positive
DSM-VPK Broeders Alexianen Tienen
DSM V
• Substance Use and Addictive Disorders – Verruiming– Omvat ‘pathologisch gokken’
• Voorheen impulscontrole stoornissen• Overeenkomsten op vlak van klinisch beeld,
etiologie, comorbiditeit, neurofysiologie en behandeling
PK Broeders Alexianen Tienen
Somatische stoornissen
18PK Broeders Alexianen Tienen
J. Rehm, 2013
Blauw= protective
Somatische stoornissen, relatieve risico’s
Van den Berg BMC Medicine 2008, 6:36
19
MenWomen
MenWomen
MenWomen
MenWomen
MenWomen
MenWomen
MenWomen
PK Broeders Alexianen Tienen
Slide: Prof. L. Annemans
Somatische stoornissen, attributable risk
Pathologies Hill’s Coefficients(men)
Hill’s Coefficients(women)
Psychosis and alcohol dependence syndrome 100% 100%
Digestive system disorders Acute alcoholic hepatitis 100% 100%Liver cirrhosis 91% 69%Acute pancreatitis 40% 40%Chronic pancreatitis 70% 55%Cancers Mouth 84% 24%Pharynx 89% 30%Œsophagus 86% 55%Rectum 12% 5%Liver 71% 54%Larynx 76% 15%Pancreas 20% 20%Breast - 16%Cardiovascular diseases Ischemic cardiopathy 39% 7%Alcoholic cardiomyopathy 100% 100%Cerebral vascular disease 26% 8%Diseases of the respiratory tract Pneumonia, influenza 36% 7% 20
PK Broeders Alexianen Tienen
Slide: Prof. L. Annemans
Alcohol geïnduceerde mortaliteit 15-64jr (EU 2004)
21PK Broeders Alexianen Tienen
DALYs toegeschreven aan alcohol
PK Broeders Alexianen Tienen
PK Broeders Alexianen Tienen
DALYs toegeschreven aan alcohol
0 5 10 15 20
Tobacco use
Alcohol use
High blood pressure
Overweight
High cholesterol
Physical inactivity
High blood glucose
Low fruit & veg intake
Illicit drug use
DALYs in Europe (millions)
WHO. Global health risks, 2009DALY=disability-adjusted life year
Leading risk factors for burden of ill health in Europe (WHO 2009)
23
Slide: Prof. L. Annemans
Omvang van het probleem
J. Rehm, 2013
Nutt et al, Lancet 2010
PK Broeders Alexianen Tienen
Globale schade
Nutt et al, Lancet 2010
PK Broeders Alexianen Tienen
Globale schade
Financiële kost in België: 4.2 miljard euro
27
PS1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 miljardPS2: accijnzen op alcohol 1.5 miljard euro
0.640.15
1.08
0.270.42
1.10
0.52
0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50
Traffic accidents
Crime
Unemployment
Absenteeism
Mortality
Treatment/prevention
Health care
Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving
Slide: Prof. L. Annemans
Middelengerelateerde problematiek
• Breed spectrum• Frequent voorkomen
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Breed spectrum• Frequent voorkomen• Te beperkt opgepikt?
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek
Aertgeerts et al, 2000
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek
• Patiënten stellen hulpvraag uit
Aertgeerts et al, 2000
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of -problematiek
• Patiënten stellen hulpvraag uit– Alcohol
• Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en eerste behandelcontact 18 jaren
• Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de stoornis ontwikkelt
Aertgeerts et al, 2000
ESEMeD-studie
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
• Verschil tussen het aantal mensen met een stoornis dat hulp nodig heeft en het aantal mensen dat hulp krijgt
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’ in alcohol afhankelijkheid
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’ in alcohol afhankelijkheid
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Dacht dat probleem vanzelf zou overgaan 55%
In het begin niet veel last 75%
Wilde het liever zelf oplossen 54%
Dacht dat behandeling geen zin had 74%
Eerdere behandeling had niet geholpen 55%
Bang dat het teveel geld zou kosten 54%
Bang wat anderen zouden denken 37%
Praktische moeilijkheden 54%
Wist niet waarheen 37%
ESEMeD-studie
• Patiënten stellen hulpvraag uit
PK Broeders Alexianen Tienen
Redenen waarom patiënten geen hulp zoeken (VS, 2004-2007)
Percent
SAMHSA 2007, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)
Niet klaar om te stoppen met gebruik
Financiële barrière
Sociaal stigma
Toegankelijkheid
Dacht geen therapie nodig te hebben
Wist niet waar therapie kon
Geen tijd
Idee dat therapie niet helpt
Andere barrière
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek
• Patiënten stellen hulpvraag uit– Alcohol
• Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en eerste behandelcontact 18 jaren
• Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de stoornis ontwikkelt
Aertgeerts et al, 2000
ESEMeD-studie
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Hulpverleners stellen interventie uit– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet
eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’,
‘heeft toch geen zin meer’
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Hulpverleners stellen interventie uit– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet
eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’
– ‘te weinig deskundig’– ‘te weinig tijd’– ‘te gevoelig onderwerp’– ‘moet naar gespecialiseerde hulp’
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Middel-hoeveelheid-frequentie-toedieningsvorm-…
MENSIndividu-genetica-leeftijd-attitudes-…
Milieu-beschikbaarheid, kost-normen, regels,…-stressoren en support…PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Eerste incident
Verschillende levensdomeinenbeheerst door gebruik
Aanpassingen aan herhaalde incidenten
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Eerste incident
Verschillende levensdomeinenbeheerst door gebruik
Aanpassingen aan herhaalde incidenten
Normaliseren Minimaliseren Rationaliseren
Ontkennen Projecteren
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Intensief langdurigprogrammaPK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiekKorte interventie
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Brief intervention– Korte sessies, gewoonlijk in gerekend in
minuten 5-15min, gewoonlijk 1-4 sessies– Gericht op veranderen van gebruik
• Op zichzelfstaand voor cliënten met problematisch of riskant gebruik zonder afhankelijkheid
• Onderdeel in cliënten helpen aanhaken bij therapie voor cliënten met ernstige middelengerelateerde problematiek of afhankelijkheid
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Hulpverleners stellen interventie uit– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet
eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’
– ‘te weinig deskundig’– ‘te weinig tijd’– ‘te gevoelig onderwerp’– ‘moet naar gespecialiseerde hulp’– ‘impact van interventies is klein’
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Brief intervention– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege
interventies bij alcoholgebruik
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Brief intervention– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege
interventies bij alcoholgebruik• Effectief in verminderden van alcoholgebruik,
zeker op termijn van 3-6maandenMoyer 2002, Miller & Wilbourne 2002
• NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag risico-gebruik Anderson & Boumberg, 2006
• 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol voorkomen; kort advies aan 282 patiënten overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
• Brief intervention– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege
interventies bij alcoholgebruik• Effectief in verminderden van alcoholgebruik,
zeker op termijn van 3-6maandenMoyer 2002, Miller & Wilbourne 2002
• NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag risico-gebruik Anderson & Boumberg, 2006
• 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol voorkomen; kort advies aan 282 patiënten overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Feedback
• Gepersonaliseerde terugkoppeling van informatie
– Evt. resultaat van screening (vb. AUDIT, ASSIST…)– Informatie over persoonlijke risico’s gelinkt aan huidig
niveau van gebruik en aan algemene informatie over risico’s en gevolgen van gebruik
– Evt. vergelijking tussen eigen gebruik en populatie niveau
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Responsibility
• Expliciteer dat cliënt verantwoordelijk is (en blijft) voor zijn eigen gedrag en ook eigen keuzes mag maken.
• ‘wat je doet is jouw keuze!’• Het gevoel controle te houden is belangrijk voor de
motivatie van cliënten en blijkt ‘weerstand’ te verminderen
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Advice
• Duidelijk advies dat verminderen of stoppen van gebruik het risico op toekomstige problemen
• Verhoogt het bewustzijn van de risico’s en geeft argumenten om gedragsverandering te overwegen
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Menu of alternative change options
• Keuze laten verminderd weerstand, versterkt gevoel van zelfcontrole.
• Voorbeelden: – Verwijzen naar andere informatie of zelfhulpbronnen (brochure,
website,…)– Uitnodiging voor opvolgingssessies– Informatie naar gespecialiseerde (zelf-)hulp
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Menu of alternative change options
• Keuze laten verminderd weerstand, versterkt gevoel van zelfcontrole.
• Voorbeelden: – Dagboek/registratie bijhouden van gebruik (waar, wanneer, hoe veel,
met wie, waarom?)– Eigen gedragsregels opstellen– Hoge risicosituaties identificeren en ontdekken hoe deze te voorkomen– Alternatieve situaties/activiteiten opzoeken– Steunfiguren identificeren– Uitgespaard geld reserveren voor iets anders
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Empathy
• Warme, betrokken (empathische) houding van diegene die de interventie uitvoert.
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’
• FRAMES– Self efficacy (confidence).
• Vertrouwen versterken dat cliënten in staat zijn veranderingen te maken.
• Gevoel/geloof iets te kunnen veranderen maakt het waarschijnlijker dat ze dat ook effectief zullen doen, dan wanneer mensen zich machteloos of hulpeloos voelen
• Mensen laten uitdrukken wat ze zullen doen is erg zinvol, omdat zij geneigd zijn te doen wat ze zichzelf horen zeggen
PK Broeders Alexianen Tienen
Besluit
• Korte interventies – zijn kort– zijn nuttig– zijn doenbaar
– Veronderstellen een genuanceerd besef en kennis van de problematiek bij de hulpverlener
– Veronderstellen een aangepaste attitude
PK Broeders Alexianen Tienen