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Influenza: antigos dilemas, oportunidades contemporâneas
Aspectos clinicos
Objetivo de la presentación
• Compartir las ACTUALIZACIONES sobre la descripción clínica y manejo de casos de la pandemia H1N1 2009
1 de noviembre, 2009
WHO international Consultation onClinical aspects of Pandemic (H1N1) 2009 influenza
Consulta Internacional de OMS sobreAspectos clínicos de la influenza pandémica (H1N1)
2009
Washington DC, 14-16 octubre 2009
Contenido
Sección I - Actualización• Características del virus - Patogenicidad en los
modelos animales • Factores de riesgo y grupos vulnerables• Hallazgos clínicos • Descripción de los casos graves• Hallazgos anatomopatológicosSección IIRecomendaciones para el manejo de casos
1. Características del virus y patogenecidad desde modelos
animales
Situación actual
Características del virus
• Antigénica y genéticamente similares al virus A/California/7/2009- virus H1N1 2009 pandémico
• Sensibilidad a los antivirales – Resistentes a inhibidores-M2 (amantadina y rimandatina)– Sensible a inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir,
zanamivir)– Resistencia esporádica a oseltamivir
• 31 aislados (casos) de > 10,000 especimenes estudiados• Todos los asilados resistentes: mutación H275Y • La mayoría de los casos (excepto 3) se han asociado con
profilaxis o tratamiento. • No hay evidencias de transmisión sostenida de virus resistentes
Viru
s tit
er (L
og10
pfu/
g)
Replicación viral en primates no humanos
Día 3Origen suíno Estacional
Patogenicidad de los virus influenza de origen suíno en modelos animales
Conclusión:Los virus de la influenza A pandémica 2009, de origenporcino, se replican mejor que los virus estacionales en los pulmones de los modelos animales.
Patogenidad de los virus de influenzapandémica en modelos animales
2. Factores de riesgo y grupos vulnerables
Antecedentes clínicos en personas con influenza H1N1 grave - NYC
Hospitalizados: 996 Fallecidos: 47 (54)
Mediana de edad 23 a 45 aAntecedentes 75% 74%
Fuente: Scott A. Harper, CDC NY
Antecedentes clínicos en personas con influenza H1N1 grave - NYC
Hospitalizados: 996 Fallecidos: 47 (54)
Mediana de edad 23 a 45 aAntecedentes 75% 74%Asma/enfermedadpulmonar crónica 39% 32%Embarazo 16% 4%Edad menor de 2a 13% NADiabetes 12% 32%Enf. cardíaca 11% 30%Inmunosupresión 6% 24%
Fuente: Scott A. Harper, CDC NY
Raza/Etnicidad n %Población
NYC %Blanca 9 19.1 2,928,832 35.4
Negro/Afro-americano
17 36.2 1,979,191 23.9
Asiática 5 10.6 971,412 11.7
Hispana 14 29.8 2,269,971 27.4
No especificada/desconocida
2 4.3 125,121 1.5
Demografía de los casos fallecidosNYC
Fuente: Scott A. Harper, CDC NY
• • • • • • • • • • • • • •Manitoba Health & Healthy Living
2.20.0
48.0
0.0
5.010.0
15.020.0
25.0
30.035.0
40.045.0
50.0
Non-Aboriginal Métis First Nations
Ethnicity
Rat
e pe
r 100
,000
Tasas de incidencia cruda de influenza pandémica H1N11 grave por etnia
Manitoba, Canada
1. Influenza pandémcia grave H1N1: H1N1+ve SRI
Fuente: Kettner, Chief Provincial Public Health Officer Public Health DivisionManitoba Health and Healthy Living
Etnicidad en Australia y Nueva Zelanda(Unidades Cuidados Intensivos)
ATSI (poblacionesaborígenes) aprox.4 veces más de lo esperado en Australia
Maori aprox. 2 vecesmás de lo esperado en Nueva Zelanda
Fuente: ANZIC flu group
N = 683
3. Hallazgos clínicos
Espectro clínico de la infección por el virus de la influenza pandémica
Amplio espectro clínico • Asintomático • Enfermedad no complicada
• Síntomas respiratorios superiores moderados, sin fiebre
• “Enfermedad tipo influenza”• Complicaciones
• Complicaciones medias-moderadas • Complicaciones graves • Complicaciones letales
Espectro clínico de la infección por el virus de la influenza pandémica
Amplio espectro clínico • Asintomático (12%)• Enfermedad no complicada
• Síntomas respiratorios superiores moderados, sin fiebre (7-10%)
• “Enfermedad tipo influenza”• Complicaciones
• Complicaciones medias-moderadas (<1%)• Complicaciones graves (= UCI, 11 - 20%)• Complicaciones letales (15 - 40%)
MEXICO Signos y síntomas Casos confirmados (n=6 376)
Fuente: SSA,DGAE,SINAVE
86.3%85.5%
69.0%52.2%
46.3%31.4%
29.4%24.7%
23.9%15.7%15.7%
14.5%10.2%
8.6%8.2%
3.5%3.5%
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
TosFiebreDisnea
Ataque estado generalExpectoración
MialgiasCefalea
RinorreaCianosis
HemoptisisOdinofagiaDolor tórax
VómitoDiarrea
Obstrucción nasalHiperemia conjuntival
Nausea
MEXICO Signos y síntomasCasos graves (n=255)
4. Descripción de los casos graves
Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority
Hallazgos radiológicos Número de cuadrantes pulmonares
afectadosDía 1 (n=53)
One
Two
Three
Four
75.6% 12.2%
12.2%III
II
IV
Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority
Enfermedades concomitantes
02468
1012141618
Perc
ent (
%)
Shock
Bacter
ial pn
eumon
ia
ACS
Asthma/C
OPD exac
.
Renal
Failu
reRha
bdom
yolys
isAlte
red L
OC
Fuente: Anand Kumar, MD Attending ICU Physician. Winnipeg Regional Health Authority
Noticias desde Australia y Nueva Zelanda
Pneumonitis viral: inviernos 2004 a 2009
2004-2008 ANZICS Adult Patient Database = all viral pneumonitis2009 = confirmed influenza A via INFINITE registry
Ocupacion de camas hospitalarias
Canada (Kumar et al JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1496)Australia and NZ cases (ANZICS group NEJM)
12dMediana de hospitalizacion
65% (8d, RIQ 4-16)81% (12d, RIQ 6-20)
% y duracion ventilacion mecanica
7d (RIQ 2,7 – 13,4)12d (RIQ 5-20d)
Mediana estancia en UCI
Maximo de ocupacion diaria de UCI: 7,4 camas (95% IC, 6,3 to 8,5) por millon hab.
5. Hallazgosanatomopatólogicos
• Mediana de edad: 39 a (2 mo – 84a)• Duración mediana de la enfermedad: 8 d (1- 44d)• Antedecentes médicos conocidos: 90%
- Obesidad extrema, HTA/enf. cardiovascular, asma, diabetes, VIH, embarazo
• Infecciones bacterianas secundarias: 29%
N=77
Hallazgos clínicopatológicos de la influenza pandémica H1N1
CDC, USA
• Marcada diferencia en la patología y tropismo celular, en comparación con la infección por influenza estacional
• Patología: Lesión difusa alveolar (SDRA) Neumonía viral primara con infección de:
Neumocitos alveolares Células del epitelio bronquial y glándulas submucosas
Hallazgos clínicopatológicos de la influenza pandémica H1N1
CDC, USA
Sección IIRecomendaciones para el manejo
de casos
Mecanismo de acción de los antivirales
• Inhibidores de la neuroaminidasa:oseltamivir y zanamivir
Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral
1. Pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda (fiebre >38°C y síntomas respiratorios: tos, rinorrea, dolor de garganta, etc.) con:
2. Pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda de grupos vulnerables:
– Embarazadas– Menores de 5 años y mayores de 60 años– Enfermedad crónica,
• cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (incluyendo diabetes mellitus)
– Personas con inmunosupresión– Personas con obesidad
Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral
SITUACIÓN ESPECIFICA • extensión geográfica diseminada,• alta intensidad de enfermedad respiratoria en la
comunidad y• alto impacto en los servicios de salud.
Se podría considerar a: pacientes que consultan por enfermedad tipo influenza con el objetivo de disminuir la tasa de hospitalización y complicaciones en los grupos etáreos más afectados.
Revisión de las consideraciones paratratamiento antiviral
Estas consideraciones serán revisadas y actualizadas en el futuro: – Según se conozcan nuevas evidencias, nuevos
datos– Recomendaciones de OMS sobre tratamiento
farmacológico y manejo clínico (publicadas el 20 de agosto, y en revisión)
Actualización de lasconsideraciones para tratamiento
antiviral
Quimioprofilaxis
• Buenas razones para no recomendarla:
– Protección limitada en el tiempo– Efectividad no alcanza 100%– Difícil adherencia– Selección de cepas resistentes a oseltamivir
--- pero cada persona y cada situación ameritan decisiones individualizadas ---
Conclusiones
• El virus pandémico H1N1 2009 se comporta de manera diferente al de la influenza estacional
• Atención a los grupos de riesgo: tratamiento antiviral y seguimiento cercano
• Oseltamivir es el tratamiento de elección• Ante la sospecha de complicaciones bacterianas
tratamiento antibiótico empírico• Aumento de la demanda de camas de cuidados
intensivos / plan de contingencia
Muchas gracias