Manejo clínico del paciente con enfermedad mental y adicciones: Un enfoque mo8vacional centrado
en la persona.
Antoni Gual Unidad de Conductas Adic/vas ICN. Hospital Clínic. Barcelona
IDIBAPS. RTA [email protected]
Conflictos de interés
Interest Name of organisa8on
Current roles and affilia8ons
Addic/ons Unit, Psychiatry Dept, Neurosciences Ins/tute, Hospital Clinic, University of Barcelona; IDIBAPS; RTA; Vice President of INEBRIA, President of GETEM, President of EUFAS
Grants Lundbeck, D&A Pharma, FP7, SANCO
Honoraria Lundbeck, D&A Pharma, Servier, Lilly, Abbvie
Advisory board/consultant
Lundbeck, D&A Pharma, Socidrogalcohol (Alcohol Clinical Guidelines) 2013
Índice
• La atención centrada en la persona. Un nuevo paradigma en la prác/ca clínica
• La EM como una forma de atención centrada en la persona
• La toma de decisiones compar/das. De la perspec/va é/ca a su aplicación prác/ca.
• Conclusiones
Índice
• La atención centrada en la persona. Un nuevo paradigma en la prác/ca clínica
• La EM como una forma de atención centrada en la persona
• La toma de decisiones compar/das. De la perspec/va é/ca a su aplicación prác/ca.
• Conclusiones
Atención Centrada en la Persona (ACP) Atención que es respetuosa con el paciente y responde a sus preferencias, necesidades y valores, asegurándose de que los valores del paciente guian el proceso de toma de decisiones
Ins/tute of Medicine, 2001
“No decision about me, without me.”
Atributos que definen la ACP:
• Holistica • Individualizada • Respetuosa • Empoderadora
Morgan & Yoder (2012)
• Sobre la ambivalencia hacia el cambio; • Obje/vos del paciente (abs/nencia vs reducción vs no cambiar); • Preferencia por un abordaje psicoterapéu/co grupal o individual • Diferencias en coste y privacidad de las dis/ntas opciones • Tratamientos farmacológicos
Clínicos y pacientes deben discu/r:
Ventajas que aporta la ACP
• Mayor satisfacción con el tratamiento recibido
• Percepción de más calidad en la atención • Mejor adherencia al tratamiento • Mejores resultados terapéuticos
Índice
• La atención centrada en la persona. Un nuevo paradigma en la prác/ca clínica
• La EM como una forma de atención centrada en la persona
• La toma de decisiones compar/das. De la perspec/va é/ca a su aplicación prác/ca.
• Conclusiones
La EM como una forma de atención centrada en la persona
La EM es un método de ‘counseling’ para abordar
el frecuente problema de la ambivalencia sobre el
cambio.
William R. Miller and Stephen Rollnick, 2013
Efectos de la intervención motivacional en estilos de vida
Rubak et al, 2005
Summary • Sta/s/cally significant, modest but robust effect: Odds ra/o = 1.55
• Effec8ve: HIV viral load, dental outcomes, death rate, body weight, alcohol and tobacco use, sedentary behavior, self-‐monitoring, confidence in change, and approach to treatment.
Lundahl et al, 2013
Conversaciones para cambiar
• Las conversaciones generan cambios de manera co/diana
• El lenguaje sirve básicamente para mo/var cambios en el otro
• En el ámbito psiquiátrico muchas conversaciones pretenden provocar cambios para mejorar el manejo de condiciones crónicas
• Otras conversaciones promueven cambios internos
14
‘Lo que debes hacer’ (The rigthing reflex)
• Deseo de arreglar aquello que no funciona en las personas que atendemos, para facilitarles rápidamente una mejora en su calidad de vida.
• Decirles lo que /enen que hacer, cómo, cuando y porqué.
15
24
AMBIVALENCIA
Estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en
relación a alguna cosa
Si le digo a un paciente ambivalente lo que /ene que hacer …..
17
Si estas dando argumentos para cambiar y tu cliente argumenta en contra, estás justo en el lugar opuesto al que deseabas.
Qué tipo de comunicación utilizamos?
Tres estilos • Dirigir • Guiar • Acompañar
Tres habilidades • Preguntar • Escuchar • Informar
Quin 8pus de comunicació u8litzem?
Escuchar Con
intención
Informar con permiso y opciones
Qué tipo de comunicación utilizamos?
Preguntas abiertas
El espíritu de la EM
Colaboración
Aceptación
Evocación
Compasión Espíritu de la EM
21
COLABORACIÓN
21
22
Facilitar que aparezca la mo/vación desde dentro
EVOCACIÓN
22
COMPASIÓN
23
Capacidad de acercarse al dolor del otro, con interés en
aliviarlo.
Acceptació
Aceptación
Valor absoluto del otro
Autonomia del otro
Empa/a
Afirmación de los valores del
otro
¿QUÉ LE DIRÍAMOS?
• Apatía • Antipatía • Simpatía • Empatía
ENTREVISTA MOTIVACIONAL NIVEL II. PROFUNDIZACIÓN
¿QUÉ LE DIRÍAMOS?
• Apatía: Nada. “Vámonos a casa” • Antipatía: “Sólo es un globo, menuda
tontería” • Simpatía:“Sólo es un globo, no te preocupes,
ya compraremos otro” • Empatía: “Que rabia da que se escape el
globo que uno quiere, te has puesto muy triste “
ENTREVISTA MOTIVACIONAL NIVEL II. PROFUNDIZACIÓN
L’Esperit de la EM
• Colaboración (versus Confrontación) -‐ Formar una alianza con el cliente • Evocación (versus educación)
– El cliente puede generar sus propias soluciones
• Aceptación (versus imposición) – Reconocer las propuestas del cliente – El cliente es responsable de su propio cambio
• Compasión (versus indiferencia) – Interés en promover el bienestar del otro
Principios de la atención centrada en el cliente (1)
• Nuestro servicio existe para beneficiar al cliente (y no viceversa).Las necesidades de los clientes /enen prioridad
• El cambio es fundamentalmente ‘auto-‐cambio’. Nuestros servicios facilitan procesos naturales de cambio.
• Los clientes son expertos en si mismos. • No podemos provocar el cambio nosotros solos. • No somos los únicos con buenas ideas. Las del cliente pueden ser mejores.
29
Principios de la atención centrada en el cliente (2)
• El cliente /ene capacidades, fuerzas y habilidades imprescindibles para que el cambio ocurra
• El cambio por tanto requiere la colaboración entre dos expertos
• Es importante por tanto incorporar la perspec/va del cliente.
• No es una lucha por el poder donde si el cambio se produce nosotros ganamos. Es una danza, no boxeo.
• La mo/vación no se insufla, se evoca. • La gente toma sus decisiones, y el cambio sólo es un obje/vo cuando el cliente lo decide.
30
Índice
• Entrevista psiquiátrica vs mo/vacional • Es/los de comunicación • El espíritu de la entrevista mo/vacional (EM) • Técnicas básicas en EM o microhabilidades • Los cuatro procesos básicos en EM: vincular, enfocar, evocar y planificar
• Ámbitos de uso de la EM en Psiquiatría
31
PROSA (Técnicas básicas de la EM)
• Preguntas abiertas • Reflejos • Ofrecer información y consejo • Sumarios • Afirmación
34
Preguntas abiertas • Son aquellas que no pueden ser
contestadas con una o dos palabras. • Las preguntas cerradas provocan
respuestas cortas: si o no. Te cierran la puerta en las narices
• Invitan a un amplio abanico de respuestas
• Permiten y animan al paciente a que se explique.
EL PENSAMIENTO REFLEXIVO Modelo de Thomas Gordon
LAS PALABRAS QUE EL EMISOR DICE
LAS PALABRAS QUE EL RECEPTOR OYE
LO QUE EL EMISOR QUIERE DECIR
LO QUE EL RECEPTOR PIENSA QUE EL EMISOR
QUIERE DECIR
1
2
3
1. Codificar 2. Escuchar 3. Decodificar 4. Reflejar
4
Los reflejos
• El reflejo está al servicio de entender el dilema del cliente
• Clarifican tu conocimiento y transmiten tu interés al cliente, facilitando la vinculación
• Un buen promedio al inicio, es combinar una pregunta abierta con 2-‐3 reflejos
35
Ofrecer información
• Parece simple: yo tengo los conocimientos, para eso me he formado, simplemento los transmito a mis pacientes
• Pero sabemos muy poco de cómo hacerlo adecuadamente
• A menudo sobrevaloramos la can/dad de información que los pacientes necesitan
• El paciente es también una fuente de información: intercambiamos información !!
36
Intercambio de información NO CONSISTENTE CON LA EM CONSISTENTE CON LA EM
• Soy el experto y sé porque y cómo mis pacientes deben cambiar
• Mi función es obtener información detallada sobre los problemas del paciente (pregunta-‐respuesta)
• Corrijo los déficits de información de mis pacientes
• La información que genera temor suele ser ú/l
• Sólo tengo que decirle claramente qué debe hacer
• Yo soy un experto en mi disciplina, el paciente lo es de su propia vida.
• Averiguo la información que el paciente quiere y necesita
• Ofrezco información que se corresponda con la que el paciente quiere y necesita
• Los pacientes suelen decirme qué información les resulta ú/l
• El consejo que contempla las necesidades y la autonomia del paciente, suele ser ú/l
37
PIP – Estrategia para el intercambio de información
Habilidad Ac8vidad En la prác8ca
Preguntar • Pedir permiso • Aclarar
necesidades de información
• Qué le gustaria saber? • Le puedo ofrecer información sobre algun aspecto • Puede decirme lo uqe sabe acerca de …?
Informar • Priorizar • Ser claro • Dosis
pequeñas • Fomentar
autonomia • No condicionar
la respuesta
• Qué es lo que realmente le interesa saber? • Lenguaje ajustado al paciente • Dar /empo para la reflexión, no dar toda la
información de golpe • Reconocer la libertad de ignorar o no estar de
acuerdo • Presentar los datos sin interpretar la valoración
del paciente
Preguntar • Pedir la interpretación del paciente
• Preguntas abiertas • Reflejar las respuestas y pedir elaboración • Dar /empo para reflexionar
38
45
Las afirmaciones
• Son frases de reconocimiento y valoración • Apoyan al paciente en el proceso terapéutico • Aumenta la percepción de la autoeficacia • Disminuye las resistencias • Facilita la creación de un clima cordial • Es imprescindible que sean sinceros • Podemos provocar que las afirmaciones
vengan del cliente
El sumario es como un ramo de flores que le damos al paciente. Cada flor es
algo que él nos ha dicho.
47
Sumarios
• Facilitan la conducción de la entrevista evitando la dispersión
• Refuerzan lo que ha dicho el paciente • Demuestran que le hemos escuchado • Le preparan para iniciar cambios • Vuelve a escuchar en boca de otro
aquello que ha dicho y que le motiva.
4 procesos básicos de la EM
Establecer vínculo (alianza)
Enfocar (iden/ficar temas)
Evocar (+ informar)
Planificar
Factores que inciden en la vinculación
Perspec8va del cliente Perspec8va del terapeuta Deseos y obje/vos que te llevan a la consulta (obje8vos)
Porqué viene ahora? Qué quiere?
Importancia de tus obje/vos (importancia)
Hasta que punto es importante para él?
Ha sido una buena experiencia? Te has sen/do bien tratado? (experiencia +)
Refuerza genuinamente e intenta que se sienta bienvenido.
Se han cumplido tus expecta/vas con la visita? (expecta8vas)
Cómo piensa que le puedo ayudar?
Te parece que te van a ayudar? (esperanza)
Ofrece expecta/vas honestas y razonables
43
ENFOCAR
44
Enfocar es el proceso que permite buscar, encontrar y mantener la dirección de la entrevista
¿Estoy iden/ficando el dilema?
• ¿Cuáles son los obje/vos de cambio que /ene?
• ¿Son mis obje/vos dis/ntos? • ¿Estamos trabajando con un mismo obje/vo o en direcciones diferentes?
• ¿Tengo una clara idea de hacia donde vamos? • ¿Bailamos o boxeamos?
45
Explorar valores y obje/vos para facilitar la vinculación
• Indispensable para saber qué valores y obje/vos mo/van al cliente
• Promueve la creación de vínculo • Conecta con las discrepancias entre valores y conducta
• Siempre desde el respeto y la aceptación. • Será ú/l para los procesos ulteriores: Qué le importa realmente (Enfocar); Cuales son sus verdaderos mo/vos para cambiar (Evocar) y cuales son los planes que pueden encajar mejor con sus valores (Planificar)
46
Tipos de escenarios a enfocar
• Hay varios focos y debemos priorizar: organizar la agenda (agenda mapping)
• No está claro el foco y debemos explorar: orientando.
• El foco está claro: lo verbaliza el paciente, lo marca el contexto o lo ve claro el terapeuta. (vigilar la agenda oculta)
47
EVOCANDO
¿Estoy evocando?
• ¿Cuáles son sus propias razones para cambiar? • ¿Le cuesta más por la importancia del cambio o por su confianza en ser capaz de hacerlo?
• ¿Cual es el lenguaje de cambio que escucho? • ¿Estoy dirigiendo muy rápido o muy despacio? • ¿Estoy usando el reflejo del ‘lo que debes hacer’ para promover el cambio?
49
EVOCANDO LA PROPIA MOTIVACIÓN DE LA PERSONA
• Preguntas abiertas evocadoras – Deseo: ¿qué es lo que esperas que logremos juntos en estas sesiones?
– Habilidad ¿Si realmente decidieras perder peso, como podrías hacerlo?
– Razones ¿Por qué querrías hacer más ejercicio?
– Necesidad ¿Qué tan importante es para / realizar este cambio?
Discurso de cambio: discurso predice resultados
Deseo hAbilidad Razones Necesidad
Compromiso Activación Tomar pasos hacia el cambio
Discurso de cambio preparatorio
Discurso de cambio movilizador
CAMBIO
Discordancia
Progreso hacia la planificación
Discurso de mantenimiento
Discurso de cambio
Cambio de estrategia
P R O S A
Con8nuar EM
PLANIFICANDO
PLANIFICANDO
¿Estamos planificando?
• ¿Cual seria el próximo paso razonable hacia el cambio?
• ¿Qué le puede ayudar a avanzar en el proceso? • ¿Estoy evocando en vez de prescribir el plan? • ¿Pido permiso para ofrecer información y consejo?
• ¿Mantengo una cierta curiosidad para saber qué estrategia le irá mejor a mi cliente?
55
De la evocación a la planificación (signos en el paciente)
• Aumento del discurso de cambio • Toma pasos hacia el cambio • Disminuye el discurso de status quo • Resolución de la ambivalencia (hacia el cambio)
• Visualiza el cambio • Realiza preguntas sobre el cambio
• El /empo para moverse desde la evocación a la planificación depende del juicio clínico guiado por las señales que da el cliente de que está listo para ello
• La recapitulación y una pregunta clave sirven para discernir si corresponde empezar a planificar
• No es recomendable proceder con un plan de cambio antes que el cliente esté preparado
57
De la evocación a la planificación (conducta del terapeuta)
Etapas de la planificación
• Recapitulación • Pregunta clave • Negociación del plan de cambio mediante técnicas de toma de decisiones compar/da
• Finalización
Índice
• La atención centrada en la persona. Un nuevo paradigma en la prác/ca clínica
• La EM como una forma de atención centrada en la persona
• La toma de decisiones compar8das. De la perspec8va é8ca a su aplicación prác8ca.
• Conclusiones
Principios é/cos de la toma de decisiones compar/da
• Teoría de la autodeterminación: la autodeterminación es deseable porque tendemos intrínsecamente a proteger y preservar nuestro bienestar
• Teoría de la autonomía relacional: nunca somos enteramente libres, pues nuestras decisiones están condicionadas por nuestras relaciones e interdependencias.
Toma de Decisiones Compar/da (TDC)
• Ayudar a los pacientes a entender mejor su condición médica;
• Ofrecer información sobre los beneficios y efectos adversos de las dis/ntas opciones terapéu/cas;
• Apoyar a los pacientes mientras clarifican sus valores y preferencias;
• Apoyar al paciente en el proceso de implementación de sus decisiones;
• Trabajar con la familia y los cuidadores si el paciente /ene deterioradas sus capacidades cogni/vas.
Un modelo para la prác/ca clínica
• Plantear alterna/vas en equipo (Choice talk /Team talk)
• Valorando opciones (Op/on talk) • Toma de decisiones (Decision talk)
Adaptado de Elwyn et al, 2012
Plantear alterna/vas (en equipo)
Toma de decisiones
Valorando opciones
DECISIÓN
Plantear alterna/vas en equipo (Considerar conjuntamente las posibilidades)
• Construir relación para trabajar en equipo • Resumir el problema iden/ficado. ¿Es /empo de pensar cómo lo abordamos?
• Jus/ficar la necesidad de involucrarle en la elección: – Preferencias individuales – Incer/dumbre
• Evaluar respuesta y no cerrar el tema rápido
Adaptado de Elwyn et al, 2012
Valorando opciones (Análisis de pros y contras)
• Evaluar conocimientos del paciente • Hacer una lista de las opciones viables • Describir con sencillez cada opción, incluyendo pros y contras.
• Facilitar instrumentos para decidir (material informa/vo)
• Resumir y/o pedir que el paciente reformule lo hablado
Adaptado de Elwyn et al, 2012
Toma de decisiones (Concretando preferencias)
• Enfa/zar las preferencias del paciente • Chequear disponibilidad para tomar una decisión
• Concretar y confirmar la decisión tomada y las mo/vaciones para la elección realizada
• Ofrecer la posibilidad (cuando exista) de revisar la decisión.
• Agradecer el esfuerzo y el compromiso.
Adaptado de Elwyn et al, 2012
Toma de decisiones compar/da y entrevista mo/vacional
Plantear alterna/vas (en equipo)
Toma de decisiones
Valorando opciones
DECISIÓN
Preferencias iniciales
Preferencias informadas
DELIBERACIÓN
Traducido de Elwyn et al, 2014
Índice
• La atención centrada en la persona. Un nuevo paradigma en la prác/ca clínica
• La EM como una forma de atención centrada en la persona
• La toma de decisiones compar/das. De la perspec/va é/ca a su aplicación prác/ca.
• Conclusiones
En resumen
• La EM es una forma de atención centrada en la persona
• La EM facilita los procesos de toma de decisiones compar/da
• La EM es un instrumento que permite establecer relaciones terapéu/cas siguiendo los estándares exigidos en el siglo XXI
Manejo clínico del paciente con enfermedad mental y adicciones: Un enfoque mo8vacional centrado
en la persona. Antoni Gual
Unidad de Conductas Adic/vas ICN. Hospital Clínic. Barcelona
IDIBAPS. RTA [email protected]
Muchas gracias !!!