Les vascularites à ANCA
Eric HachullaCentre de Référence des Maladies Auto-Immunes
et Maladies Systémiques Rares-Sclérodermie Systémiques-Service de Médecine Interne
Université Lille 2
Un peu d’Histoire…
D J Davies. Segmental necrotising glomerulonephritis with anti... [Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Aug 28-Sep 4]
“We describe eight patients seen over five years with a generalised illness associated with segmental necrotising glomerulonephritis. All patients had in their serum a factor that stained the cytoplasm of neutrophil leucocytes by indirect immunofluorescence. Clinical findings and the geographic distribution of the cases suggest that infection by a group A arbovirus may have been an aetiological factor.”
D J Davies. Segmental necrotising glomerulonephritis with anti... [Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Aug 28-Sep 4]
“All patients were treated with prednisolone (50 mg/day) and either cyclophosphamide (100 mg/day; seven patients) or azathioprine (100 mg/day; one). After follow-up for one to five years all patients were alive and well. Recurrent disease occurred in two cases. In both this was associated with reappearance of antineutrophil factor in the serum.”
Un peu d’Histoire…
Comment les identifier?Immunofluorescence indirecte
C-ANCAwith flat cytoplasmic fluorescence and where the antigen was PR3.
P-ANCA with perinuclear fluorescence and nuclear extension, wherethe antigen was MPO.
Comment les identifier?Immunofluorescence indirecte
Atypical ANCA, with both cytoplasmic and perinuclear fluorescence, and where both PR3 and MPO were not recognized.
Comment les identifier?Immunofluorescence indirecte
Pathogénicité des ANCA
Nan Hu. Autoimmun Rev. 2009
• Cible antigénique préférentielle :
– C-ANCA = PR3– P-ANCA = MPO
Enzymes présentes
dans granules azurophiles des PNN (propriétés antibactériennes)
Permet d’obtenir un titre d’ANCA
Comment les identifier?ELISA
Comment les identifier?Autres techniques
• Immunodot :– Petits laboratoires– Demande en urgence :
• Réponse en 2 heures!• Présence ou absence de MPO/PR3
• Immunocapture :– Meilleures sensibilité et Spécificité (PR3 et MPO) Pas de technique idéale! Problème du coût++
Les performances du test
•Spécificité = 99% (biais)•Sensibilité :
– Wegener : 73%– PAN micro : 67 %– Augmente si :
• Atteinte rénale• IFI + ELISA systématique
Savige. Kidney Int. 2000
Prévalence des ANCA
• 90 % des Wegener généralisés• 60 % des Wegener localisés• 50-80 % des PAN micro• 30-70 % des Churg et Strauss
ANCA positifs
Savige. Kidney Int. 2000
Grand calibre = aorte et principales branches
Moyen calibre = artères viscérales (rénale, coronaire et mésentérique…)
Petites artères = artères distales intraparenchymateuses
Jennette JC, Arthritis Rheum 1994
Définition et classification
Définition et classification• Touchant les petits vaisseaux• 3 entités cliniques distinctes :
Anca-négatif Anca-C PR3+ Anca-P MPO+
Wegener 5% 80% 15%
PM 10% 35% 50-80%
CS 30% 10% 60%
Définition et classification• Touchant les petits vaisseaux• 3 entités cliniques distinctes :
Anca-négatif Anca-C PR3+ Anca-P MPO+
Wegener 5% 80% 15%
PM 10% 35% 50-80%
CS 30% 10% 60%
Rares : 20 cas/ million d’habitantsPistes infectieuses, environnementales, génétiques
Les ANCA : facteurs prédictifs de rechute? Un sujet très controversé…
Pour
1- Jayne, QJ Med, 19952- Tervaert, Lancet, 19903- Han, Kidney Int, 20034- Stegeman, Nephrol Dial
Transplant, 20025- Van der Woude, Nephrol Dial
Transplant, 20026- Schmitt, Curr Opin Rheumatol,
20047- Boomsa, Arthritis Rheum, 2000…
Contre
1- D’Oliviera, Am J Kidney Dis, 19952- Chan, Am J Kidney, 19933- Kyndt, Am J Med, 19994- Nowack, Nephrol Dial Transplant, 20015– Gisslen, J Intern Med, 2002 6- Finkielman, Am Intern Med, 2007…
Les vascularites à ANCA négatifs : un vrai problème…
• Wegener localisés : 40 % ANCA négatifs
• Wegener et PAN micro : 10% ANCA négatifs– Moins d’atteinte grave, moins de rechutes?
Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19
Vascularites à ANCA: clinique
Critères de classification de la maladie de Wegener (mPA granulomateuse)
Critères de classification Ulcères buccaux ou écoulement nasal sanglant ou purulent.
Nodules, infiltrats fixes, excavations.
Hématurie microscopique ou cylindres hématiques.
Granulome vasculaire, périvasculaire ou extravasculaire.
Selon l’ACR (1999)
La présence d’au moins deux critères apporte une sensibilité diagnostique de 88,2 % et une spécificité de 92 %
PAN classique Micropolyangéite
Type de Vx atteints
Nécrose avec infiltrats cellulaires mixtes, granulome rare
Artères de petits et moyens calibres, parfois les artérioles
Nécrose avec infiltrats cellulaires mixtes, absence de granulome
Atteinte des petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles)
Les vaisseaux de petits et moyens calibres sont parfois aussi touchés
Infarctus rénalGNRP
Hem AlvéolaireNeurop périph
Oui
Non
Non
50-80%
Non
Habituelle
Oui
10-20%
ANCA
VHB
Rare (< 20%) plutôt de type p-ANCA
Oui (< 10%)
Fréquent (50-80%), type p-ANCA habituellement
Non
Critères de différenciation PAN vs mPA
Lhote et al
Critères de classification du syndrome de Churg et Strauss
Critères de classification Asthme
Hyperéosinophilie
Mono- ou polyneuropathie
Infiltrat pulmonaire transitoire ou mobile
Antécédents d’atteinte sinusienne aiguë ou chronique ou opacification radiologique des sinusPrésence d’éosinophiles de topographie extravasculaire sur une biopsie artérielle, artériolaire ou veinulaire
Selon l’ACR (1999)
la présence de 4 des 6 autres critères permet de retenir le diagnostic de syndrome de Churg et Strauss avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 99,7 %.
glomerular segment with deeply acidophilic, fibrinoid necrosis surrounded by a small cellular crescent. There is also a substantial interstitial infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells and many eosinophils. Hematoxylin and eosin stain; original magnificationx200.
glomerular segment with deeply acidophilic, fibrinoid necrosis surrounded by a small cellular crescent. There is also a substantial interstitial infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells and many eosinophils. Hematoxylin and eosin stain; original magnificationx200.
Nat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph0922
Comment évaluer la gravité initiale?
- FFS : un score pronostic- BVAS :un score pour l ’évaluation initiale et l ’évolution
prévisible- VDI : évaluation des séquelles liées à la vascularite et aux
traitements
FFS 1996
FFS Survie 5 ans ( %)0 881 742 54
FFS (Five Factor Score) PAM/CS/PAN:
Protéinurie > 1g / 24 h Créatinémie > 140 umol/L
Atteinte gastro-intestinale spécifique (hémorragie dig, perforation, infarctus mésentérique…)
Cardiomyopathie spécifique (sauf péricardite, TRD supraventriculaires bénins)
Atteinte neurologique centrale spécifique (AVC, pachyméningite, atteinte pituitaire, des paires crâniennes…)
• Score pronostique : FFS (Five Factor Score) modifié 1996(avec MW)
1. Age > 65 ans 2. Insuffisance rénale (créatinémie > 150 umol/L)3. Atteinte gastro intestinale spécifique 4. Cardiomyopathie spécifique
5. Absence atteinte ORL : + 1 ENT symptoms should be a part of the FFS used only for patients with WG or CSS
FFS 2009
Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19
Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19
FFS 2009
BVAS 2003
Autres éléments décisionnels pour le traitement initial
• Risque de rechute : - PAN/VHB 5 %- Churg Strauss 23,4 %- Polyangéite microscopique 34 %- Wegener 50 %• Contre – indications, précautions :- Sujets âgés, insuffisants rénaux, risque infectieux ou de
réplication virale accrue par le traitement (PAN/VHB)
Vascularites à ANCA: survie
Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19
- patients inclus dans 4 études randomisées multicentriques EUVAS 15 pays période 1995 et 2002- 254 patients atteints de micropolyangéites, d’âge moyen 64 ans et 281 patients atteints de maladie de Wegener d’âge moyen 58 ans- survie comparée à une population appariée en âge et en sexe
Flossmann O. et coll Ann Rheum Dis. 2011;70:488
risque relatif de décès = 2,6 (IC 95 %= 2,2 – 3,1).
Vascularites à ANCA: survie
Durant la 1ère année, la première cause de décès était infectieuse (48 % des cas), la seconde était liée à l’activité de la maladie (19 % des cas). Après la 1ère année, la principale cause de décès était d’origine cardiovasculaire (26 % des cas), puis d’origine cancéreuse (22 % des cas) et d’origine infectieuse (20 % des cas).
En analyse multivariée, l’âge avancé, la filtration glomérulaire < 15 mL/mn, le haut score d’activité BVAS, un taux bas d’hémoglobine et un taux élevé de globules blancs étaient significativement associés à un plus haut risque de décès.
Vascularites à ANCA: survie
Traitement initial en l’absence de critères de mauvais pronostic
Traitement initial en l’absence de critères de mauvais pronostic
• Histoire naturelle : mortalité 90 % à 2 ans• Traitement d’induction efficace et précoce conditionne la
rémission• Patients sans facteurs de mauvais pronostic : corticoides seuls + immunosupresseurs uniquement si échec
ou rechute, sauf Wegener association constante aux immunosupresseurs même formes localisées
Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par unautre immunosuppresseur (azathioprine 2 mg/kg/jour par voie orale), ouméthotrexate (0,3 mg/kg/semaine par voie orale ou IM) (hors AMM), débuté15 à 21 jours après le dernier bolus.
Maladie de Wegener
PNDS 2007 HAS
La durée habituellement conseillée de ce traitement immunosuppresseur dit « d’entretien » est de 18 à 24 mois, mais la durée maximale et optimale n’est pas encore établie aujourd’hui (étude européenne en cours – REMAIN).
Maladie de Wegener
PNDS 2007 HAS
Schéma du traitement corticoïde
PNDS 2007 HAS
- méta-analyse des essais randomisés réalisés dans les vascularites à ANCA où le schéma de corticoïdes était prédéterminé.- 13 études (983 patients) ont été incluses dans l’analyse. - Les patients étaient classés selon qu’il y avait pour objectif que le patient soit à une dose nulle de corticoïde à la fin de l’étude (n = 288) ou selon que l’étude ne prévoyait pas un sevrage complet en corticoïdes à la fin de l’étude (n = 695).
Le nombre de rechute dans la population globale était de 36 % (IC 95 % = 25 – 40 %).
Le schéma du traitement corticoïde était la variable explicative la plus significative : 43 % dans le groupe patients avec objectif 0 corticoïde versus 14 % dans l’autre groupe.
Walsh M. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(8):1166
Schéma du traitement corticoïde
Micropolyangéite
PNDS 2007 HAS
Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par unautre immunosuppresseur (azathioprine 2 mg/kg/jour par voie orale), ouméthotrexate (0,3 mg/kg/semaine par voie orale ou IM) (hors AMM), débuté15 à 21 jours après le dernier bolus. La durée minimale de ce traitementimmunosuppresseur « d’entretien » habituellement conseillée est de 18 à 24mois.
Micropolyangéite
PNDS 2007 HAS
Churg et Strauss
PNDS 2007 HAS
Une fois la rémission obtenue (après un minimum de 3 mois de traitement,soit 6 bolus), le relais doit être pris par un autre immunosuppresseur(azathioprine par voie orale à la dose habituelle de 2 mg/kg/jour ouméthotrexate 0,3 mg/kg/semaine par voie orale ou IM), débuté 15 à 21 joursaprès le dernier bolus, pendant 12 à 18 mois supplémentaires,
Churg et Strauss
PNDS 2007 HAS
Traitement des formes sévères
PNDS 2007 HAS
– Absence de contrôle• Aggravation de la vascularite à 4 semaines du début
d’un TTT bien conduit• Absence de réponse à 6 semaines du début du TTT• Activité persistante à 3 mois du début du TTT
Echec de 6 bolus CYC 700 mg/m2 3 bolus supplémentaires même schéma (1 bolus / 3
semaines)
Si rémission complète non obtenue CYC forme orale 2 mg/kg/j (dose max 200 mg/j)
Les formes réfractaires sont définies par l’absence de contrôle après 3 mois d’un traitement par cyclophosphamide oral
Traitement des formes sévères
PNDS 2007 HAS
Traitement des formes sévères: IgIV
PNDS 2007 HAS
Jayne DR. QJM 2000; 93: 433
Objectif: Déterminer l’efficacité à 3 mois d’une cure d’IgIV 2g/kg pour traiter des vascularites à ANCA pour lesquelles l’activité de la maladie justifie une escalade thérapeutique.
Méthodes:17 patients randomisés dans le bras IgIV (13 W 4MPA) et 17 (11W 6MPA) dans le bras placebo
Traitement des formes sévères: IgIV
Jayne DR. QJM 2000; 93: 433
Traitement des formes sévères: IgIV
Martinez V. Arhtirits Rheum 2008; 58: 308
Objectif: Déterminer l ’efficacité à 9 mois des IgIV administrées durant 6 mois pour traiter la rechute des vascularites à ANCA, survenant sous ou dans l’année suivant l’arrêt des immunosuppresseurs.
Méthodes:All patients received IVIGs at a dosage of 0.5 gm/kg/day for 4 consecutive days each month for 6 months. Whenrelapse occurred during corticosteroid therapy, clinicians wereallowed to increase the oral or pulse prednisone dosage for8–21 days provided that the dosage was tapered within 3 weeksto the dosage the patient was taking before relapse occurred.
Etude IGANCA
Traitement des formes sévères: IgIV
Etude IGANCA
Martinez V. Arhtirits Rheum 2008; 58: 308
Traitement des formes sévères: IgIV
Traitement des formes sévères
PNDS 2007 HAS
Rechute: 36 % sous AZA et 33 % sous MTX, p = 0,71); durée moyenne de survenue de rechute = 20,6 13,9 mois, 32 des 44 rechutes (73 %) sont survenues après l’arrêt du médicament testé
Etude ouverte, prospective, multicentriquePatients atteints de maladie de Wegener ou de micropolyangéite mis en rémission sous corticoïdes et cyclophosphamide IV
Randomisation : Azathioprine : 2 mg/kg/j MTX : 0,3 mg/kg/s aumentés progressivement de 2,5 mg/s jusqu’à 25 mg maximum
AZA ou MTX en relais après rémission?
Pagnoux C. N Engl J Med 2008;359:2790
Hiemstra TF. JAMA. 2010;304:2381-8
AZA 2 mg/kg/j ou le MMF 2 g/j après rémission par prednisolone et cyclophosphamide PO ou IV pendant une durée maximale de 6 mois. Objectif: sevrage après 42 mois
AZA ou MMF en relais après rémission?
Rechute: plus de rechutes dans le groupe MMF (42/76 patients) comparativement au bras AZA (30/80 patients) avec un hazard-ratio pour le MMF de 1,69 (IC 95 % = 1,06 – 2,70 ; p = 0,03)
Rituximab(n=99)
Cyclophosphamide (n=98)
Type de vascularite à ANCA(%)
MPA 24.2 24.5
WG 73.7 75.5
Non déterminée 1 0
Nouveau diagnostic/ rechute(%) 48.5 / 51.5 49 / 51
BVAS/WG 8.5 8.2
Stone JH et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :221
Vascularites à ANCA en attaque/rechute: Rituximab vs Cyclophosphamide
L’objectif principal était la rémission de la maladie (BVAS=0) en l’absence de traitement par prednisone au 6ème mois
hypothèse : rituximab non inférieur au cyclophosphamide 2 mg/kg/j PO pour induire la rémission de vascularites à ANCA sévères. Traitements corticoïdes, embols de solumédrol initiaux, relais prednisone 1 mg/kg/j avec une réduction progressive des doses sur les 6 premiers moisAprès rémission, le cyclophosphamide ou le rituximab était remplacé par l’azathioprine entre le 3ème et le 6ème mois. les patients trop sévères ont été exclus: si ventilation mécanique pour hémorragie alvéolaire ou si créatininémie > 40 mg/L
Etude RAVE
Rémission complète au mois 6 (objectif principal)BVAS/WG = 0 et Prednisone = 0 mg
Rituximab(n=99)
Cyclophosphamide (n=98)
Difference(%)
p
Oui 63 (63.6%) 52 (53.1%) 10.6 0.089
95% CI (%) 54.1, 73.2 43.1, 63.0
ITT analysis, worst case imputationRémission au mois 6 (objectif secondaire)BVAS/WG = 0 and Prednisone < 10 mg
Rituximab(n=99)
Cyclophosphamide (n=98)
Difference(%)
p
Yes 70 (70.7%) 61 (62.2%) 8.5 0.103
95% CI (%) 61.8, 79.7 52.6, 71.8
ITT analysis, worst case imputation
Résultats
Stone JH et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :221
Etude RAVE
Réponse au traitement selon le statut initial de la maladie
60,4%66,7%64,6%
42,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Nouveau diagnostic (n=96) Rechute (n=101)
Rituximab Cyclophosphamide
P=0.67 P=0.013
Résultats
Objectif secondaire:
Stone JH et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :221
Etude RAVE
• étude randomisée 3:1, double aveugle, multicentrique versus placebo visant à évaluer l’efficacité du rituximab 375 mg/m2 IV une fois par semaine pendant 4 semaines.
• hypothèse : rituximab non inférieur au cyclophosphamide pour induire la rémission de vascularites à ANCA avec atteinte rénale sévères.
• Tous les patients ont reçu le même protocole de traitements corticoïdes, embols de solumédrol initiaux et/ou plasmaphérèses, relais prednisone 1 mg/kg J1-J7, 0,75mg/kg J8-J14, 0,5mg/kg J15-J21, 0,4mg/kg J22-J42 puis diminution progressive
• les patients Rituximab (n=33) ont reçu le cyclophosphamide IV 15mg/kg J1 et J15, les patients placebo (n=11) 6 à 10 emboles de 15mg/kg
L’objectif principal était le taux de rémission à 12 mois, objectifs
secondaires=délai d’obtention BVAS=0, évolution de la FG, des doses de prednisone
Matériel et MéthodesEtude RITUXVAS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211
Matériel et MéthodesEtude RITUXVAS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211
76,0%
82,0%
73%74%75%76%77%78%79%80%81%82%83%
BVAS=0 plus de 6mois
Rituximab Cyclophosphamide
P=NS
Cyclophophamide
RésultatsEtude RITUXVAS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211
Effets indésirables sévères et objectifs secondaires
Rituximab(n=33)
Cyclophosphamide (n=11)
Décès (toutes causes) 6 entre J22 et J330
2 dont 1 à J2 et l’autre à J601
Echec de traitement 8 dont 6 DC 2 dont 1 DC Délai moyen d’obtention de la rémission
85j 92j
% de patients à 5mg/j de corticoïdes à 9 mois
96 89
FG à M12 (ml/mn/1,73m2) 39 27 ANCA négatifs à M12 100 80
RésultatsEtude RITUXVAS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211
• Si le rituximab est une alternative thérapeutique intéressante pour la mise en rémission des vascularites à ANCA, on ne sait pour l’instant pas s’il faut l’associer au cyclophosphamide ou non, ni s’il faut ou non faire un relais immunosuppresseur après la cure de rituximab, ni enfin si des cures d’entretien de rituximab pourraient être nécessaires.
ConclusionEtude RITUXVAS
Jones RB et al. N Engl. J. Med 2010 ;363 :211
Vascularites à ANCA réfractaires ou en rechute après traitement immunosuppresseur chez les patients ne pouvant être inclus dans des études cliniques
Il est recommandé de se référer aux posologies de l’AMM, soit 375 mg/m² de SC administrés en perfusion I.V., une fois par semaine pendant 4 semaines consécutives, avec possibilité d’une administration d’1g à J1 et J15, dans certains cas exceptionnels.
Dans le cadre de ce PTT, il est recommandé d’inclure les patients dans ce registre AIR du CRI.
Tarification à l'activité (T2A) et médicaments hors du Groupe Homogène de Séjour (GHS)
http://afssaps.sante.fr/Dossiers-thematiques/Tarification-a-l-activite-T2A
PTT Rituximab
- Etude phase II prospective, randomisée, multicentrique, ouverte avec 2 groupes parallèles évaluant le Rituximab pour maintenir la rémission des patients atteints de vascularites à ANCA après une 1ère poussée ou une rechute
Traitement conventionnel pour obtenir la rémission (corticoïdes et cyclophosphamide)
Randomisation pour recevoir pendant 18 mois: - soit du Rituximab 500 mg J1 et J15, puis une inj systématique
tous les 6 mois avec 5 perfusions au total - soit azathioprine 2mg/kg/j
Protocole MAINRITSAN
Vascularite à ANCA
Région murine variable
Infliximab(Remicade®)
Adalimumab(Humira®)
Golimumab(Simponi®)
IgG1Fc
Fab
Etanercept(Enbrel®)
IgG1Fc
Recepteur
Anti-corps
monoclonal
Recombinant recepteur/Fc proteine
de fusion
Fab′
Certolizumab pegol
(Cimzia®)
PEG
Fab’ PEGylé
Récepteur humain
Région humaine constante
Région humaine variable
CDRs
D’après Weir N et al. Therapy 2006;3:535-45
Différentes approches à l’inhibition du TNF
- Essai prospectif multicentrique randomisé- 21 patients avec maladie de Wegener, âge moyen 52 ans en rechute ou en échec sous corticoïdes et immunosuppresseurs
Rituximab n=10Infliximab =11
pas été mis en évidence de différence significative au mois 12 pour le taux des ANCA, le nombre de rémissions complètes ou partielles et le nombre d'échecs de traitement
2 décès, un en rapport avec une aspergillose invasive sous infliximab, et un d'une mort subite sous rituximab
Guillevin L. ACR 2008; Abstract 1873
Etude RATTRAP
Vascularite à ANCA
CHUSPAN 2
Nouvelle stratégie de traitement de la polyangéite microscopique, de la périartérite noueuse et du syndrome de Churg-Strauss sans facteur de mauvais pronostic, étude prospective multicentrique randomisée en double aveugle.L'objectif de l'étude est de déterminer, au cours de la PAN, de la PAM et du SCS sans facteur de mauvais pronostic (FFS=0) et sans hémorragie alvéolaire pour la PAM, si l'adjonction d'emblée à la corticothérapie conventionnelle d'un traitement immunosuppresseur par azathioprine (versus placebo) permet d'augmenter le nombre de patients mis en rémission complète (BVAS=0) et de diminuer le nombre de rechutes à 24 mois, sans majorer le nombre des effets secondaires graves.
Vascularite à ANCA: protocoles en cours
REMAIN
Protocole EUVAS - coordonné en France par le GFEV (promotion CHRU Lille)Granulomatose de Wegener (formes systémiques), polyangéite microscopique, glomérulonéphrite pauci-immune avec anticorps anti-MPO : traitement d'attaque par cyclophosphamide et corticoïdes (maxi 12 mois), puis comparaison d'un traitement d'entretien par azathioprine (Imurel) "court" (arrêt entre le 21 et 27 mois après le diagnostic) versus "long" (arrêt entre 48 et 54 mois après le diagnostic).Inclusions closes
Vascularite à ANCA: protocoles en cours
• ANCA 95% Wegener, 90% mPA, 70% CS• Rechute: 50% Wegener, 1/3 mPA, ¼ CS• Survie: Wegener et CS: 80%, mPA: 50%• Traitement de 1ère ligne=corticoïdes et CYP IV
relais AZA• Maintenir une petite corticothérapie au long
cours• Traitement de 2ème ligne= CYP PO, MTX, AZA, IgIV,
plasmaphérèses, RTX, antiTNF
Messages à ramener à la maison