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Le infezioni delle vie urinarie: le nuove
linee guida
Giovanni MontiniNefrologia Pediatrica
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UTI - EPIDEMIOLOGYUTI - EPIDEMIOLOGY
INCIDENCE: 1.7/1000 boys/year3.1/1000 girls/year
PREVALENCE: girls 7 % (0-6 y) boys 2,5 %
INCIDENCE: 1.7/1000 boys/year3.1/1000 girls/year
PREVALENCE: girls 7 % (0-6 y) boys 2,5 %
(Jodal ESPN 2002)(Jodal ESPN 2002)
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Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386
Fig 2 Distribution by age (months) and sex of 502 children
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UTIs: Pathophysiology• Kidneys and urinary tract are germ free• When bacteria enter a number of conditions may
develop:– Bacteriuria– Cystitis– Febrile UTIs with activation of the inflammatory process
• Adequate urine flow and intact uroepithelium are key in the prevention of UTI.
• E. coli have P fimbriae that facilitate uroepithelial attachment
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Montini G et al. N Engl J Med 2011
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Outcome renal function
• Recruited children 3479 • Prevalence of patients with impaired renal function: 0-56%• 1029 children included in 8 prospective studies; of the 55
children with CKD at the end of follow-up, only in 4 (0.4%) renal function was normal at start.
• Almost all children with a decreased renal function at the end of follow-up showed scars or hypodysplastic kidneys at start.
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Febrile Urinary Tract Infections Vesico- ureteric refluxRenal hypo-dysplasiaPost infectious scarring
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Caso Clinico n° 1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi presenta un episodio febbrile. Alla visita presenta:
Buone condizioni generali TC 38.7, da circa 24 ore esame obiettivo negativo Eseguite tutte le vaccinazioni consigliate
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Caso clinico1Come mi comporto?
Vigile attesa
Eseguo stick urine
Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,
PCR)
Ricovero ospedaliero
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Caso clinico n°1Come mi comporto?
Eseguo stick urine
PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo
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Caso clinico1Come mi comporto?
Ricovero ospedaliero
Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,
PCR)
Prescrivo urocoltura
Vigile attesa
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Come mi comporto?
Prescrivo urocoltura
106 E. Coli
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Caso clinico 1Come ottengo il campione di urine? (stick)
Puntura sovrapubicaCateterismo vescicale
Mitto intermedioSacchetto perineale
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Caso clinico 1Come ottengo il campione di urine? (urocoltura)
Mitto intermedioSacchetto perineale
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Caso clinico 1bisCome mi comporto?
Ricovero ospedalieroPrescrivo esame urine +
urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,
PCR)Prescrivo urocoltura
Vigile attesa
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Caso clinico n°1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.
Quale accertamento diagnostico ritenete necessario eseguire per primo?
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Quale accertamento strumentale ritenete necessario eseguire per primo?
ECOGRAFIACISTOGRAFIA
SCINTIGRAFIA CON DMSASCINTIGRAFIA CON MAG3
UROGRAFIA
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Quale accertamento ritenete necessario eseguire per primo?
ECOGRAFIA
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Caso clinico n°1
Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.
Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale
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Come procedi?
Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo
Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale
Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA
Osservazione clinica
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Come procedi?
Osservazione clinica
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Caso clinico n°2
Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas.
Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale
![Page 29: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/29.jpg)
Come procedi?
Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo
Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale
Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA
Osservazione clinica
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Come procedi?
Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale
![Page 31: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/31.jpg)
Caso clinico n° 2
Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas.
Ecografia renale : normale
Cistografia minzionale: RVU di terzo grado a sx
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Che programma per questo bambino?
Stop profilassi, urinocolture mensili ed in corso di febbre.
Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU
Continua profilassi, urinocolture mensili ed in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU
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Che programma per questo bambino?
Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU
![Page 34: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/34.jpg)
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Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
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When to suspect a UTI ?
SINPSINPSINP
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![Page 39: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/39.jpg)
SINP
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What to do when a UTI is suspected ?
SINP
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UTI Diagnosis
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Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
![Page 43: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/43.jpg)
Are blood tests necessary if a UTI is suspected ?
In the published guidelines and in the most recent literature C reactive protein and WBC are not considered useful diagnostic tools to identify renal parenchymal involvement, because of a low specificity. If a blood analysis is prescribed, procalcitonin is considered the best test to diagnose the level of infection
SINP
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Pecile P et al, Pediatrics 2004
PCT CRP
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Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
![Page 46: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/46.jpg)
Primary and Secondary outcomes in the 502 randomised children
Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386
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Susceptibility to antimicrobials
IRIS 1 (00-05) Padova 07 Pordenone 07
n (% E. Coli) 490 (94%) 149 (88%)
Amoxicillin 32% 49% 33%
Co-amoxiclav 6% 14% 1%
Sulf-trimetr 12% 17% 12%
Cefal (IIIG) <1% <1% 1%
Aminoglic 1% 4% 1%
Ciproflox 1% 2% 1%
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SINP
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Hewitt 2008
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Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
![Page 51: Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna giovanni.montini@aosp.bo.it](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061420/5542eb4d497959361e8bb798/html5/thumbnails/51.jpg)
Bambina di 6 anni con VUR di III grado, diagnosticato all’età di 1 anno per pielonefrite. Eco normale, DMSA non eseguito a quell’epoca.
Cotrimoxazolo per 1 anno senza recidive di pielonefrite
Controllo degli sfinteri a 2 anni, no stipsi
La famiglia si è trasferita diverse volte e in questo periodo vengono riferiti numerosi episodi febbrili, senza esecuzione di esame urine e urocoltura
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A 6 anni diventa vostra paziente.
Le fate fare una cistoscintigrafia che conferma la presenza di RVU bilaterale di III grado; ecografia e scintigrafia con DMSA dimostrano reni normali.
I genitori vi chiedono cosa fare. Cosa consigliate?
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International Classification of Vesicoureteral Reflux.
Montini G et al. N Engl J Med 2011
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6.7%
5.7%
8%
27.5%
42.8%
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SINP
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Cranberry juice
• it acts by inhibiting bacterial adhesion to uroepithelial cells.
• standardization is lacking, which renders comparison of studies difficult
• a Cochrane review reported that cranberry products may decrease symptomatic UTIs in women; a recent study suggested similar results in children
• a randomised placebo controlled trial (Finland)
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Febrile UTIs: diagnosis and management
• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers
• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations
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First febrile UTI
US
Abnormal
and/or
Risk factors: Abnormal prenatal US First degree relative with VUR Septicemia Chronic kidney disease Age < 6 mo. in a male infant Likely non-compliance of the family Abnormal bladder emptying No clinical response to correct antibiotic treatment within 72 hrs Bacteria other than E.coli
Further imaging ( cystography, renal radionuclide scan)
Normal No risk factors
2nd febrile UTI
No necessary further imaging
ISPN
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UTI Imaging
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VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLE RACCOMANDAZIONI SINPPER LA 1° INFEZIONE URINARIA FEBBRILE IN ETA’ PEDIATRICA.
PROTOCOLLO MULTICENTRICO DI STUDIO.
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Centro pz tot Pazienti arruolati
Belluno 52 33Oderzo 37 30Treviso 61 57Messina 29 21Napoli 139 138Milano 87 35Bologna 114 114Trieste 64 56
Palermo 26 19Foggia 50 30
659 533
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MODALITÀ RACCOLTA URINE
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EZIOLOGIA 1°IVU
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GESTIONE PAZIENTE
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TERAPIA ANTIBIOTICA: via di somministrazione
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TERAPIA ANTIBIOTICA: scelta del farmaco
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TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1
CEFALOSPORINE
ORALI
CEFA
LOSP
ORINE
PARE
NTERA
LI
CO-AMOXICLAV
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CARATTERISTICHE PAZIENTI
Centro Pazienti arruolati
pz con fatt rischio
% pz con fatt rischio
pz SENZA fatt rischio
% pz SENZA fatt rischio
Belluno 33 14 42% 19 58%Oderzo 30 11 37% 19 63%Treviso 57 27 47% 30 53%Messina 21 18 86% 3 14%Napoli 138 107 78% 31 22%Milano 35 27 77% 8 23%Bologna 114 75 66% 39 34%Trieste 56 26 46% 30 54%
Palermo 19 13 68% 6 32%Foggia 30 24 80% 6 20%
533 342 64% 191 36%
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PAZIENTI A RISCHIO
centro pz con fatt rischio
CUM eseguite x 1°
IVUNO RVU NO RVU % RVU RVU %
Belluno 14 8 4 50% 4 50%
Oderzo 11 8 3 38% 5 63%
Treviso 27 20 16 80% 4 20%
Messina 18 18 8 44% 10 56%
Napoli 107 101 51 50% 50 50%
Milano 27 24 15 63% 9 38%
Bologna 75 63 32 51% 31 49%
Trieste 26 12 8 67% 4 33%
Palermo 13 10 7 70% 3 30%
Foggia 24 19 13 68% 6 32%
TOT 342 283 157 55% 126 45%
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PAZIENTI A RISCHIO
centro RVU RVU basso grado
RVU basso grado %
RVU alto grado
% RVU alto grado
Belluno 4 0 0% 4 100%
Oderzo 5 2 40% 3 60%Treviso 4 0 0% 4 100%Messina 10 3 30% 7 70%Napoli 50 5 10% 45 90%Milano 9 2 22% 7 78%Bologna 31 7 23% 24 77%Trieste 4 1 25% 3 75%
Palermo 3 2 67% 1 33%Foggia 6 0 0% 6 100%
TOT 126 22 17% 104 83%
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BAMBINI CON FATTORI DI RISCHIO
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BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: cistografie
TOT 191 bambini senza fattori di rischio
3° grado: 154° grado: 6
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BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: scintigrafie DMSA
TOT 42 bambini senza fattori di rischio con 2° IVU
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Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring.
Montini G et al. N Engl J Med 2011