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La Colposcopia: Un Metodo para Conocer
Wm. MacMillan Rodney M.D.
Meharry/Vanderbilt Professor and Former Chair
Department of Family and Community Medicine
Professor of Surgery/Emergency Medicine
Memphis and Nashville, Tennessee
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Objetivos• Ayudar en la prevencion del cancer de cervix.• Entender la evolucion del sistema Bethesda• Entender el poder de colposcopia como una
herramienta para conocer las clasificaciones del Papanicolau y Bethesda.
• Observar ejemplos de un plan desarollado para Medicos en un programa de Medicina Familiar.
• Entender que si no se tiene este equipo, todavia se podria usar el plan de estudios para mejorar los servicios a la comunidad
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La Mortalidad del Cancer Cervical
• Impacto del Papinicolau en la incidencia del cancer cervical por año
– 1955-28/100,000
– 1966-14/ 100,000
• Diferencia en la frecuencia entre dos grupos
– Sin Prevencion: un promedio de 25 muertes al año
– Con un programa para la comunidad: 4-5 muertes al año
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Fuentes bibliograficas del Proyecto sobre la Demonstracion de la Colposcopia 1984-
2004 • 1. Rodney WM, Quan MA. AAFP-ACOG guidelines revisited. Female Patient Nov 1982;
97:PC:1-40. 2. Rodney WM. Doing better: health maintenance research in family medicine. Cont Ed Fam Phys 1985; 20:688-89.
• 3. Rodney WM, Felmar E, Richards E, Morrison J, Cousin L. Colposcopy and cervical cryotherapy: feasible additions to the primary care physician's office. Postgrad Med 1987; 81(8):79-86.
• 4. Felmar E, Cottam C, Payton CE, Rodney WM. Colposcopy: it can be part of your practice. Primary Care and Cancer 1987; 7(4):13-20.
• 5. Killackey MA, Rodney WM, Sheets EE. Colposcopy: technique and equipment. Patient Care 1988; 22(11): 239-272.
• 6. Patton D, Rodney WM. Androscopy not of proven benefit. J Fam Pract 1991; 33:133-13. • 7. Rodney WM, Clement K, Euans D, Huff M, Hutchins C, McCall JW. Colposcopy in family
practice: pilot studies of pain prophylaxis and patient volume. Fam Pract Res J 1992; 12:91-98.
• 8. Rodney WM. Keeping family practice whole. Fam Pract Mgmt 1995; 2:11-12. 9. Rodney WM. The dilemma of emerging technologies as required curriculum in primary
care. Fam Med 1997; 29:584-5.
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Classificacion de PapanicolauCornell Medical College 1941
• Clase I- Sin anormalidades celulares
• Clase II-Atipico pero sin cambios malignos
• Clase III- Cambios que sugieren una condicion mas benigna en vez de maligna
• Clase IV- Cambios que sugieren fuertemente una condicion maligna
• Clase V- Por seguro Cancer maligno
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Debemos Entender la Evolucion del Sistema Bethesda
• El idioma del laboratorio crecio mas y mas dificil para entender. Llegaron el VPH y koilocitosis.
• Los resultados del laboratorio eran inprecisos y los doctores tuvieron problemas con fronteras entre lesiones benignas y malignas.
• Ademas se nacio el riesgo de los abogados.
• Cuando estudios demostraron la inabilidad de eliminar la muerte entre mujeres, los profesores pensaban que estaba una falta de informacion o se necesitaba un sistema de clasificacion mas precisa.
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Cambios de Terminologia
1941-1967Original
1968-77Descriptivo
1978-87 1988,91,01Bethesda
Clase I Negativa para celulas malignas Negativo Within normal
limits
Clase II Atipico de inflamacion, escamos, koilo
Atipico de inflamacion, escamo,koilo
ASCUS-Atipico de significado incierto y otras temas
Clase III Dysplasia Leve; moderada
severa
, Neoplasia intraepitelial grado I(NIC-I); NIC-II;
NIC-III
Lesion Intraepitelial de bajo grado(LIE-BG) y LIE-AG
Clase IV Ca-in-situ NIC-III;
Ca-in-situ
LIE-AG
Class V Cancer invasor Cancer invasor Cancer invasor
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Sistema Bethesda
• Cambio la terminologia– NIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG]– NIC II = Lesion Alto Grado[LAG]– NIC III = Lesion Alto Grado [LAG]
• Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas para virus papilloma de humano[VPH]– Tipos asociados con el cancer- 16,18,31,33, y otros– Tipos sin asociacion- mas de 40
• Trato construir una linea clara entre el riesgo alto y el riesgo bajo.
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La Jusitificacion de remover la palabra “Neoplasia” 1988
• Mas y mas doctores tuvieron miedo de permitir el crecimiento de una maligna y estaban usando metodos de criocirugia electrocirugia[ la bisturi-mucho menos]
• Supimos de la regresion a normal de LBG in la mayoria de casos, pero…….
• En USA, perdimos la abilidad de esperar y observar la LIE-BG [NIG-I]
• Cuando no estan de acuerdos los expertos…….
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Juicio Perdido En Informacion
• Tenemos mas y mas informacion con mas y mas costos pero las cosas que sirven el mejor son sencillas.
• Debemos identificar las mujeres con riesgo mas alto[ relaciones sexuales temprano y con muchos, historia familiar].
• Solomente en la comunidad con la creencia y credibildad de una relacion continua, pueden funcionar los programas de prevencion.
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Que Paso Despues Bethesda en los Estados Unidos?
• Se guardaron mas vidas?• Recibieron el Papanicolau mas mujeres?• Estaba mas claro el manejo?• Tenemos una profesion con unidad porque
las pregantas tienen respuetas?• Y si no, y si todavia los expertos no son de
acuerdos, que deben hacer los medicos generales?
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Recursos para Aprender
• El mejor libro-Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopy-Principles and Practice. 2002 Saunders, Philadelphia-ISBN 0-7216-8494-7
• Las mejores conferencias– AAFP Colposcopy May 21-23; Tucson, Az– AAFP Colposcopy Oct 13-17; Orlando,Florida– Llamen 800 274 2237
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Primero tenemos que examinar los datos en la utilidad de Paps
• Con metodos sencilllos podemos reducir o eliminar los muertes de cancer cervical
• Con un sistema imperfecto, hemos reducidos los muertes casi 80%– Sin pruebas caras– Pero se necesita un sistema donde la gente
puede entrar facilmente y con confianza– Ademas se necesita la educacion publica
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Con Colposcopia tenemos Imagenes
• 23 años con Paps LGSIL
• Imagen derecha con aplicacion de acido acetico
• Imagen izquierda con solucion de Lugol
• Muestra un area que necesita biopsia
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El Poder de la Colposcopia
• Vemos la union escamocolumnar donde cambia el epitelio de estratificado a glandular
• Ademas con acido acetico podemos ver un area mas clara donde debemos efectuar la biopsia
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La Diferencia de la Colposcopia
• Sin colposcopia– Anormalidades esperan una
cita lejos y los pacientes se preocupan de la muerte producida por el cancer.
– El idioma del Papanicolau se puede hacer mas complejo y de esta forma es mas dificil predecir un buen plan.
– Es dificil instruir a los medicos sobre los cambios del cervix cuando no se tiene una foto.
• Con colposcopia– Puede conseguir una foto
para discutir el caso y el paciente puede vestirse.
– Podemos ver la probabilidad de una biopsia inmediatemente
– Con los resultados de la biopsia, el manejo es mas inteligente y efectivo
– En 90% de los casos podemos dar tratamiento efectivo en el consultorio.
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El Equipo de Colposcopia
• Pinzas de Tischler o kervorkian para el Cervix
• Curetaje de Kervorkian para el canal endocervical
• Especulos, Isopos, y solucion de Monsel
• Costos- $400
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Evolucion del Equipo
• En 1985 llego una combinacion de colposcopia, television, y una camara.
• Totalmente cambio las posibilidades de entrenamiento, pero generalmente no las usemos.
• En el consultorio, no tuvimos que comprar camara, pero eran disponible para $300 y podemos comprarlas digital para $300.
• Nadie preferia quedarse en una posicion de colposcopia para media hora. Con los fotos estudiantes podrian aprender por discusion mas larga.
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Uso del Especulo Endocervical
• Podemos ver y discutir el uso del equipo
• Si hablamos 20 minutos, la mujer no sufre
• Donde esta la union escamocolumnar?
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Especulo Endocervical
• Para un examen completo, queremos ver la union escamocolumnar- el area de transicion.
• En las mujeres mayores esta mas arriba y es mas dificil de ver.
• Generalmente podemos usar el curetaje Kervorkian para confirmar que no hay lesion profunda interna.
• Costo: $250 nuevo
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Que Debemos Hacer?
• Si tuvimos Paps de ASCUS y vemos esto?
• Si tuvimos Paps LIE-BG y vemos esto?
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Podemos Usar el Libro
• La union escamocolumnar
• Pseudo acetoblanca por los cambios de metaplasia escamos
• Celulas columnar
• Muchas veces los estudiantes no reciben una explicacion de los cambios se ven aqui.
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Conydlomata Accuminata
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Cystos Nabothian
• Debemos sacar una biopsia?
• Podemoa ver las refleciones de la luz?
• Podemos ver la union escamocolumnar?
• Los estudiantes no tiened que recognizar estos antes de completar el plan de estudios en el colegio.
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Caso #3-De Donde Debemos Sacar una Biopsia?
• Aqui podemos ver toda la union escamocolumnar. El equipo especial no es necesario
• Hay una reflexion de la luz y hay una mancha “acetablanca”
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Academia Americana de Medicina Familiar
• Hay una conferencia de 8 a 12 horas cada año.
• Todos estan invitados a Orlando Florida Oct13-17.
• Aqui pueden ver la maquina que usaremos
• Costo por maquina usada $ 1500 Costo por maquina nueva $ 5000-8000
• Mas informacion [email protected]
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Las Ventajas de la Colposcopia en el Plan de Estudios
• Nadie puede predecir con seguridad el futuro de un Papanicolau con cambios inflamatorios [ASCUS] o LGSIL.
• Para cubrir sus espaldas, los laboratorios de patologia casi siempre encuentran algo.
• En algunos paises, algunos medicos esperan y observan ASCUS O LGSIL por un año; otros realizan una colposcopia inmediatamente.
• Pasa a ser una cosa de juicios diferentes entre los especialistas.• Si aprendemos colposcopia, generalemente podemos decidir el manejo
en mas del 90% de los casos.• Si quieres, puede progresar a los metodos de tratamiento
– Criocirugia Equipo $100-1000– Electrocirugia Equipo $1000-2500– Cirugia laser Equipo $25,000 y mas
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El Poder del Compartir
• En el proyecto “Medicos para la Familia-Memphis” se comparten los gastos para la compra del equipo en el consultorio.
• Generalmente se ven pacientes de bajos recursos economicos.
• Despues de 2-3 años, el costo del equipo es pagado.
• El equipo funciona sin problemas por lo menos 20 años. Solo es necesario afilar las pinzas.
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Ejemplo de Pinzas
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Equipo de Criocirugia
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Imagen Amplificada
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Curetaje del Canal Endocervical
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Los Resultados
• Hemos construido un plan de estudios que ofrece servicios mas efectivos en las comunidades donde la gente tiene dificultad al acceso medico.
• Tenemos 20 años de datos que indican que la calidad de los sevicios es alta.
• Otros
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Para los Doctores del Futuro
• No tiene que estudiar 12 anos para ser cevicologico
• Por seguro, puedan incoporar estas destrezas en el consultorio
• Tienen que imponer tiempo y invertir en el establacimiento del programa nuevo
• Es el camino menos viajado
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“Yo soy el camino, la verdad y la vida y nadie viene al Padre si no
es por mi” Juan 14:6
Con la Fe, no es necesario una explicacion.Sin la Fe, no hay explicacion suficiente.
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Otros Temas de Discusion en el Sistema Bethesda
• Una muestra satisfactorio/suficiente?
• Identificacion de Trichamonas, Herpes, Candida, atrofia, otros
• Celulas Glandulares
• Evaluacion de las hormonas
• Otros