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Isquemia Miocárdica en la Embarazada
Presenta:Rafael Eduardo Herrera ElizaldeMédico Anestesiólogo, INCCh
Junio 2016
XX Diplomado de Analgesia y Anestesia en Ginecología y Obstetricia
Modulo II: Patología Cardiovascular Asociada al Embarazo II
Objetivos
Cardiopatía Isquémica
Cardiopatía Isquémica en el embarazoEvaluación Pre anestésicaManejo Perioperatorio
Definición Enfermedad Arterial Coronaria
Síntoma Clave: Dolor Precordial
Angina Estable Angina Inestable Infarto Agudo del Miocardio
Journal of the American College of Cardiology 39 (2): 210–218
Cardiopatía isquémica en embarazo
Patología de baja incidencia en este grupo poblacional
Embarazos con mayores edades maternas
Pediatrics 2012, 129:338
Epidemiología California, 1991 – 2000 (1)
Incidencia 2.8 por 100,000
Nationwide Inpatient Sample of pregnancy entre 2000 – 2002 en 1000 hospitales (2)
Incidencia 6.2 por 100,000
México…
1. Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564
Factores de Riesgo Edad Mayor a 30 años
30 a 34 (OD 6.7), Mayores 35 (OD 15) Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7) Diabetes Mellitus (OR 3.6) Obesidad Tabaquismo (OR 8.4) Dislipidemia
Otros independientes: Trombofília, SAF, Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad
OD: Odds Ratio 1. Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564
Etiología Ateroesclerosis
Revisión 103 (1995 a 2005); 129 (2006 – 2011) Ateroesclerosis (con o sin trombo) en 40%(1), 27% (2)
Disección Coronaria en 27%, 43% Trombos en coronarias sanas en 8%, 17% Espasmo Coronario en 2%, 2% Émbolos en 2% Coronarias Sanas 13% (2), 11% Miocardiopatia de Takotsubo 3 casos (2)
Alteraciones en Coagulación - Fibrinolísis
1. J Am Coll Cardiol 2008; 52:171, 2.Circulation 2014; 129: 1695.
Presentación Clínica
En ocasiones, Síntomas HABITUALES
Mas frecuente, Presentaciones Atípicas
Disnea, Nauseas, Molestia Precordial Palpitaciones, Sincope o Paro Cardiaco
Circulation 2014; 129:1695
Escenarios en Paciente Embarazara
1. Cardiopatía Isquémica Previa
2. Cardiopatía Isquémica diagnosticada durante embarazo
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PREVIA
Patología Coronaria PreviaEvaluación de capacidad de tolerar sobrecarga
Suspender medicamentos teratogénicosEvaluación
Electrocardiograma Ecocardiograma Prueba de Estrés Angiografía coronaria
Suspender tabaquismo, controlar EHIE
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253
Diagnostico:Prueba de Esfuerzo
Pruebas a 80% FCM predicha Bicicleta mejor opción Dobutamina no recomendable!
Cardiopatía Isquémica (Alto Riesgo)
ECO con estrés en bicicleta
FCM: Frecuencia Cardiaca Máxima; European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197, Clin Chest Med 2002;32:273–281.
Patología Coronaria Previa
Falla Cardiaca – Digitalicos Hipertensión, Angina o palpitaciones – BB Angina – Nitratos Fibrilación Auricular – Anticoagulación Arritmias – Tx. específicos Acido Acetil Salicílico
Contraindicados Beta Agonista, Ergotamina, Bromocriptina,
Prostaglandinas
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DE NOVO
Enfermedad Arterial Coronaria de Novo
USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016
Diagnostico en Embarazada
Sintomatología clínica (atípica) Anormalidades en ECG Elevación de Biomarcadores
Troponinas sobre CK MB
IAM – Cambio en troponinas + Síntomas o Q o ST o BRIHH o Angiografía anormal
N Engl J Med 2005; 353:75; Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1719
Manejo
!Preparar a la madre para el nacimiento!
Medico
Cateterismo
Quirúrgico1.
1. Obstet Gynecol 1996; 88:655, 2. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Wiley-Liss, New York 1998.
Manejo Médico
ASA, 75 a 125 mg (1) P2Y, No es seguro (B,B,C),
Mayor Sangrado Periparto
Terapia Fibrinolítica Anticoagulación (Sangrado, Parto Previo,
desprendimiento placentario).
1. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:861
Cateterismo
Angioplastia Percutánea
Balón Con Stent
No Medicado
P2Y en caso de cateterismo Parto, suspender 7 días previo.
1.
1. Obstet Gynecol 1996; 88:655, 2. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Wiley-Liss, New York 1998.
Manejo Quirúrgico Revascularización quirúrgica
Ante Falla en tratamiento Medico/Cateterismo Mortalidad M/F13%/30%
Periodo Ideal – 13 y 28 SDG
Considerar Cesárea Temprana (26 SDG)
1.Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Elkayam U, Gleicher N (Eds), Wiley-Liss, New York 1998,
Resolución del Embarazo
¿Parto o Cesárea?
Cesárea 393 pacientes 172 por motivos cardiacos 221 por motivos obstétricos
53 emergencias Planeado Parto Vaginal 869
726 Parto, 143 Cesárea emergente
Mortalidad 1.1 vs. 2.7 p=0.14 Apgar 11.9 vs. 10.1 p= 0.45 Peso bajo al nacer, edad gestacional, sangrado Falla Cardiaca post Parto (8.8 vs. 8.2 )
Resolución del Embarazo
Parto es el menor estrés Reducir la segunda etapa del trabajo de parto
Cesárea por indicaciones Obstetricias Cardiovasculares
Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao >45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis aortica severa, Sx Eisenmenger , Anticoagulantes orales.
Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197
Anestesia: Cateterismo Cardiaco
Segundo Trimestre (Cuarto Mes)
Radiación 1.5 mGy, 20% feto
Heparina entre 40 – 70 U/Kg., TCA 200 -300.
ESC (2011) 32, 3147–3197
Técnica Anestésica: Parto Reducción del Estrés
Farmacoterapia Oxitocina (Menores RVS,
Mayores RVP) Carbetocina (Ventaja 1 dosis,
RVP) Misoprostol Ergonovina Sulfato de Magnesio Beta Agonistas
ESC (2011) 32, 3147–3197
Técnica Anestésica: Parto
Anestesia Regional Neuroaxial Anticoagulación – ESRA. Analgesia Obstétrica Epidural
Disminuye liberación de catecolaminas
Reduce necesidad de esfuerzos físicos
Opioides Permitidos Reevaluar Dosis de Prueba!
Utilizar Opioides + AL
Técnica Anestésica: Cesárea
Monitorización
Línea Arterial Catéter Venoso Central
Catéter de Flotación Pulmonar (HAP Severa)
ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.
Urgencia
Emergencia
Anestesia: Manejo Quirúrgico Esteroides 24 horas previo a cirugía Durante CEC, monitorización Fetal y tono uterino. Flujo en CEC
Mayor a 2.5 l/min/m2 Presión Perfusión de 70 mmhg Flujo Pulsátil cuando se indique Hematocrito >28% Normotermia Balance Ph (no elevación de CO2!!!)
Anesth Analg,2009;108:777–785, ESC (2011) 32, 3147–3197.
Complicaciones
N=100 Falla Cardiaca en 38% Angina recurrente 20% Arritmias Ventriculares 12%
FEVI <40% en 64% <30% 24% <20% en 9%.
Circulation 2014; 129:1695
Gracias!!!