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8/19/2019 Historia Clinica Temporomandibular 2013-III
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UNIVERSIDAD INCAGARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÌA
HISTORIA CLINICA
TEMPORMANDIBULAR
CICLO ACADÈMICO : Quinto
SEMESTRE ACADÈMICO : 2013 - III
COORDINADOR : Mg. CD. Pedro Gómez Cortez
DOCENTE DE PRACTICA:
Mg. CD. Pedro Gómez Cortez
LIMA – PER
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HISTORIA CL!NICATRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES " HC - TTM #
Nombre del operador …………………………………………………Grupo de practica …………….$i%i&'i(n:
Apellidos y Nombres ………………………………………………… Edad ……………..Sexo !M" !#"
Estado ci$il ………….. %ugar de &acimie&to ……..………………... 'cupació&…….…..……………
Direcci(& …………………………………………………………Distrito ….…………………..……………
)ecome&dado por …………………………………………..…… Grado de i&strucció&…………………
*el+,o&o casa……………….…*el+,o&o traba-o …....……..Celular …………………C N/ .….…….
ANAMNESIS
/ Ge&eral
/ Estomatol(gica
Moti$o de
co&sulta .................................................................................................................................................
0ltima $ez 1ue $isitó al
odo&tólogo .................................................................................................................................................
Cu)*tion&+io ,) *&%u,
2. 3*ie&e 0d. Dolores de cabeza co&sta&teme&te4 S5 ! " N' ! "
6. 3Escuc7a 0d. )uidos o zumbidos 4 S5 ! " N' ! "
8. 3*ie&e di,icultad par abrir la boca4 S5 ! " N' ! "
9. 3*ie&e di,icultad para masticar4 S5 ! " N' ! "
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:. 3Sie&te dolor al masticar o bostezar4 S5 ! " N' ! "
;. 3Aprieta o rec7i&a& los die&tes4 S5 ! " N' ! "
. 3*ie&e alg?& 7=bito co& la boca4 S5 ! " N' ! "
@. 3a su,rido recie&teme&te alg?& traumatismo
e& la cabeza o cuello4 S5 ! " N' ! "
2. 3Se sie&te mal co&ti&uame&te por mala salud4 S5 ! " N' ! "
22. 3Es 0d. 0&a perso&a &er$iosa4 S5 ! " N' ! "
26. 3Su,re de algu&a e&,ermedad4 S5 ! " N' ! "
28. 3Est= 0d. *oma&do alg?& medicame&to4 S5 ! " N' ! "
29. 3a te&ido experie&cias desagradables e&
tratamie&tos odo&tológicos a&teriores4 S5 ! " N' ! "
2:. 3a recibido algu&a c7arla sobre salud bucal4 S5 ! " N' ! "
16. ¿Está Ud. Embarazada? SI ( ) NO ( )
Di,icultad e& la apertura bucalB
di,ere&tes grados de apertura
)esume& del cuestio&ario...................................................................................................................
EAMEN CLINICO
- Exame& cl&ico
/ Ge&eral
/ Estomatol(gico
2. Estado de salud ge&eral................................................................................................
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=bitos Prese&tes ! " Ause&tes ! "
6. )espiració& Nasal ! " Nasobucal ! " ucal !
8. Postura
a. Pla&o ,ro&tal
ipupilar ..............................................................................................................
'tico ...................................................................................................................
Escapular .............................................................................................................
Sacro ....................................................................................................................
b. Pla&o sagital .............................................................................................................
9. %axitud articular
ipolaxo 8 Normolaxo 9 iperlaxo :>
ipolaxa 9 Normolaxa : iperlaxa ;@
:. Exame& ,acial
a. Simetra Sim+trico ! " Asim+trico ! " !Der." !5z1"
b. Per,il )ecto ! " Có&ca$o ! " Co&$exo ! "
c. iotipo ra1ui ! " Meso ! " Dolico ! "
;. %abios ..............................................................................................................................
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Palpació& bima&ual y co& u&a ma&o del m?sculo trapecio.
ANALISIS ORAL $UNCIONAL
2. *rayectoria de apertura y cierre. Patró& de mo$imie&to APE)*0)A C5E))E
a. )ecto ................................................ ! " ! "
b. Des$iació& lateral derec7a &o corregida ! " ! "
c. Des$iació& lateral derec7a Corregida ! " ! "
d. Des$iació& derec7a e& FS &o corregida ! " ! "
e. Des$iació& derec7a e& FS corregida ! " ! "
,. Des$iació& lateral iz1uierda &o corregida ! " ! "
g. Des$iació& lateral iz1uierda corregida ! " ! "7. Des$iació& iz1uierda e& FS &o corregida ! " ! "
i. Des$iació& iz1uierda e& FS corregida ! " ! "
j. Si& patró& de,i&ido ! " ! "
Alteració& e& la apertura y cierre bucalB e& apertura $a 7acia la iz1uierda y al cierre lo 7ace co&
des$iació& derec7a.
6. )ANG' HE)*5CA% DE M'H5M5EN*'
5&cisi$o superior utilizado de re,ere&cia 2.2 6.2
a. Sobre mordida $ertical ............ mm
b. M=xima apertura &o asistida ........ mm
Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor.................................................................
c. M=xima apertura asistida .......... mm
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Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor ................................................................
8. )ANG' ')5I'N*A% DE M'H5M5EN*'
a. M=xima Excursió& lateral derec7a ........... mm
Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor...............................................................
b. M=xima Excursió& lateral iz1uierda .......... mm
Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor ..............................................................
c. Sobremordida 7orizo&tal .............................. mm
e. M=xima Protrusió& ..................................... mm
Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor ..............................................................
9. )05D'S A)*5C0%A)ES EN APE)*0)A
A*M Derec7a Si ! " No ! "
0bicació& del ruido 5&icio ! " Dura&te ! " #i&al ! "
A*M 5z1uierda. Si ! " No ! "
0bicació& del ruido 5&icio ! " Dura&te ! " #i&al ! "
:. )05D'S A)*5C0%A)ES EN C5E))E
A*M Derec7a . Si ! " No ! "
0bicació& del ruido 5&icio ! " Dura&te ! " #i&al ! "
A*M 5z1uierda. Si ! " No ! "
0bicació& del ruido 5&icio ! " Dura&te ! " #i&al ! "
Exame& de A*M por el
co&ducto auditi$o exter&o
y por dela&te de la articulació&.
;. )05D'S A)*5C0%A)ES D0)AN*E %AS EJC0)S5'NES
a. Protrusi(& ................... A*M Der. ! " A*M 5z1. ! "b. %ateralidad derec7a ...... A*M Der. ! " A*M 5z1. ! "
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c. %ateralidad iz1uierda .... A*M Der. ! " A*M 5z1. ! "
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PTERI.OIDEO INTERNO
"M/*'u%o )%)&,o+ %&t)+o+ot+u*o+#
PALPACIN ETRAORAL EN $UNCION CON RESISTENCIA
Super,icie i&ter&a del %ateralidad derec7a
=&gulo ma&dibular Pterigoideo i&ter&o lado iz1uierdo
Dolor Si! " No! " Dolor Si! " No! "
%ateralidad iz1uierda
Pterigoideo i&ter&o lado derec7o
Dolor Si! " No! "
PTERI.OIDEO ETERNO SUPERIOR
5&serció& superior Der . 5z1..
Cuerpo Der. 5z1..
5&serció& i&,erior Der. 5z1..
PALPACIN ETRAORAL EN $UNCION CON RESISTENCIA
PTERI.OIDEO ETERNO IN$ERIOR
5&serció& superior Der . 5z1..
Cuerpo Der. 5z1.
5&serció& i&,erior Der. 5z1..
PALPACIN ETRAORAL EN $UNCION CON RESISTENCIADI.4STRICO
5&serció& superior Der . 5z1..
Cuerpo Der. 5z1..
5&serció& i&,erior Der. 5z1..
PALPACIN ETRAORAL EN $UNCION CON RESISTENCIA
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56 EAMEN DENTAL
106 A M'DE%' A5E)*' Arcada superior Arcada i&,erior
Des$iació& de l&ea media Si ! " No ! "
N?m. de die&tes ............................ ...............................
Estado de los die&tes prese&tes ...............................................................................
Ali&eació& de&taria ........................................................................................................
Observaciones:..................................................................................................................
RELACION INTERMAILAR EN EST4TICA:
'$er ite A&terior ...... mm......L Posterior )egular ! " 5rregular! "
)elació& molar Derec7a 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "
5z1uierdo 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "
)elació& ca&i&a Derec7a 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "
5z1uierdo 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "
Acople de i&cisi$os Si ! " No.! " Acople Ca&i&o Derec7a ! " 5z1uierda ! "
'bser$acio&es
adicio&ales ..............................................................................................................................................
... .................................................................................................................................................
RELACIONES INTERMAILARES EN DIN4MICA:
2. Arcos de cierre ..............
Co&tacto prematuro 0&ilateralDerec7a ! " pzas ..................5z1uierda ! " pzas ..................
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ilateral Derec7a pzas ..................
5z1uierda pzas ..................
Deslizamie&to e& c+&trica
. Pla&o sagital ..... mm
. Pla&o #ro&tal ......mm %ado D! " 5 ! "
6. Protrusió&
Patró& de protrusió& )ecto ! " Des$iado ............mm D! " 5 ! "
- Altura ,u&cio&al de los i&cisi$os ............. mm- Co&tactos posteriores dura&te la protrusió&
Derec7a ! " Piezas. .............................................................................
5z1uierda ! " Piezas. ............................................................................
Gua i&cisi$a Si ! " No ! "
'bser$acio&es ......................................................................................................
................................................................................................................................
8. %ateralidad
%ateralidad Derec7a Altura ,u&cio&al de los ca&i&os ............. mm
Co&tactos. e& traba-o ! " Piezas ................................................................
Co&tactos. e& &o traba-o ! " Piezas ................................................................
Guia ca&i&a Si ! " No ! "
'bser$acio&es ........................................................................................................
.................................................................................................................................
%ateralidad 5z1uierda
Altura ,u&cio&al de los ca&i&os ............. mm
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Co&tactos. e& traba-o ! " Piezas .................................................................
Co&tactos. e& &o traba-o ! " Piezas .................................................................
Guia ca&i&a Si ! " No ! "
'bser$acio&es ......................................................................................................
..........................................................................................................................….
22. ES*0D5' DE M'DE%'S A)*5C0%AD'S a realizado e& la pr=ctica N/ <
ANALISIS FUNCIONAL DE MODELOS ARTICULADOS EN UN ASA
2. Modelos Abierto
6. E& est=tica
8. E& di&=mica
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CUESTIONARIO DE ESTRÉS PARA ESTUDIANTES (CEE)
Crandall, Preisler A!ss"r!n# ($%%&)'
Insr!i*nes
a. E! "st" #$"st%&!ar%& s" 'r"$!ta s&br" ""!t&s %m'&rta!t"s d" s$ %da* as+ #&m& d" %#%s%t$d"s
#&t%d%a!as. b. N& ,a r"s'$"sta #&rr"#ta & %!#&rr"#ta.
#. ar/$" #&! $!a 0 s% a$!& d" &s s%$%"!t"s a#&!t"#%m%"!t&s "str"sa!t"s " ,a s$#"d%d& "!
#$a/$%"r m&m"!t& d$ra!t" " t%m& m"s. S% $! r"a#t%& !& ,a $rr%d&* "!t&!#"s '&r a&r d"&
"! ba!#&.
d.- &ta 'r"$!tas 83.
1 $"rt" (am%%ar &
am%&)
22 &m'%st" #&! t$
!&%&
(a)
43 "ast" tard" a
#as"
2 $"rt" d" $!a mas#&ta 23 :+a "st%& 44 ;adr"s /$" #&!tr&a!
" d%!"r&
3 rabaas m%"!tras
"st$d%as
24 " ,%#%"r&! $! #&rt"
d" '"& ma ,&
45 " s"!t%st" a%sad&
4 ;adr"s "! 'r"s& d"
d%&r#%&
25 & "! t$ m"!t"
5 I!s#r%'#%=! a #as"s 26 N& '$d%st"
#&!#"!trart"
47 N& ,as t"!%d& s">&
"! m$#,& t%"m'&
6 ratas d" d"#%d%r $!a"s'"#%a%dad
27 r&!tas ad%##%&!"s 48
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%!"st%a#%=!
11 $%st" d"mas%ad&s
">ám"!"s
32 ;"rd%= t$ "/$%'&
d"'&rt%& a&r%t&
53 $t&m=% B
b%#%#"ta
d"s#&m'$"st&* a!ta
'&!#,ada* "t#.
12 C$" a s"ma!a d"">ám"!"s %!a"s
33 S" " a#ab& a t%!ta d"a %m'r"s&ra
54 " "a!tar&! $!am$ta d" tra!s%t&
13 S&%#%t$d 'ara a
"s#$"a d" rad$ad&s
34 @amb%& d" amb%"!t"
!$"& dt&r*
d"!t%sta* "t#
55 N& t$%st" t%"m'&
'ara #&m"r
14 a s"ma!a s%$%"!t"
s"rá d%+#%
35 ;r"$'ad& '&r !&
t"!"r a'&& s%a d"
a am%%a
56 $%st" #&!%#t&s
#&! t$ #&m'aA"r& d"
d&rm%t&r%&
15 %"!"s /$" #$m'%r
d"mas%adas "#,as
%m%t"
36 :%s#$s%&!"s* #&!%#t&
d" a&r"s #&! am%&s
57 $%st" /$" '"d%r
d%!"r&
16 N& s" 'r"s"!t& t$ #%#&
m"str$a a$arda
37 U! 'ar%"!t" t" %s%t&
t$%st" /$"
"!tr"t"!"r&
58 @ar"#"s d" d%!"r&
17 $%st" $!a "!tr"%sta 38 E r$%d& t" '"rt$rb=
m%"!tras tratabas d"
"st$d%ar
59 $ #,"/$"ra &
#art"ra !& t%"!"
&!d&s
18 S&%#%tast" $! "m'"& 39 a!t%"!"s $! !&%&
(a) a ara d%sta!#%a
6 $%st" $! m&m"!t&
b,&r!&s&
19 S&'&rtast" $!a #as"
ab$rr%da
4 %"!"s /$" "!tr"ar
traba&s "! t&das as
#as" " m%sm& d+a
61 $%"! /$"
"s'"rabas /$" t"
amara !& & ,%z&2 N& &rast" "!t"!d"r a
t$ 'r&"s&r
41 E!r"!tast" a
%!#&m'"t"!#%a "! a
&%#%!a %!&rmát%#a
62 ;"rd%st" a& ("!
"s'"#%a a #art"ra)
21 Sa%st" ma "! $!
">am"!
42 $%"! t&m&
'r"stad& a& s%! t$
'"rm%s&.
63 D&rar%& '"r$d%#%a &
'r&b"mát%#&
64 ;r"s"!tast" $! ">am"!
s%! 'r"'arart"
71 E>'&s%#%=! a $!
'r&rama d"
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69 tar"a $!a 'r&m"sa
7
Es#$#,ast" maas
!&t%#%as
77 $%"! t" d%& $!
m&t%& d" "!ad&
8
3
S$mar r"s'$"stas '&s%t%as FFFFFF
:%a!=st%#& FFFFFFFFFFFFF
%% Val*rai+n dia#n+sia
$ ;a#%"!t" s%! "strs - 7 '$!t&s& ;a#%"!t" #&! "strs "" 8 - 15 '$!t&s ;a#%"!t" #&! "strs m&d"rada 16 - 23 '$!t&s- ;a#%"!t" #&! "strs s""r& 24 - 39 '$!t&s. ;a#%"!t" #&! "strs m$ s""r& G 4 '$!t&s
Di/ensi*nes del Esr0s
1 E2en*s i/"*ranes de la 2ida3
16* 17* 19*31* 33* 37* 38* 39* 4* 42* 43* 47* 49* 5* 51* 52* 54* 59* 6* 61* 62* 63* 65* 66* 67*
68* 69* 7* 71* 72* 73* 74* 75* 76* 77* 82* 83* 84* 85* 86* 87* 89* 9* 91* 92* 94* 98 .
;$!ta" FFFF
Viisi!des *idianas de l*s es!dianes3
18* 2* 21* 22* 23* 24* 25* 26* 27* 28* 29* 3* 32* 34* 35* 36* 41* 44* 45* 46* 48* 53* 55* 56* 57* 58*
63* 64* 78* 79* 8* 81* 84* 88* 93* 95* 96* 97.
;$!ta" FFFF..
DIA.NOSTICO DE LA DIS$UNCI7N CRANEOMANDIBULAR
TEST DE 8RO.H – POULSEN
Nombre del pacie&te .....................................................Edad...............istoria cl&ica N/ ….…..'perador …………………………………………………………….…N/ de matrcula ………..……..
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Secció& de teora …………………Grupo de pr=ctica ………….. #ec7a de i&greso .……………..
2. Apertura m=xima me&or de 9 mm.
6. Des$iació& de la l&ea media e& apertura y cierre.
8. Espacio i&teroclusal mayor de 9 mm.9. Dolor a la palpació& de los m?sculos
;. )uidos e& la A*M
. Dista&cia de oclusió& e& relació& c+&trica a m=xima i&tercuspidació& mayor de
.> mm.
@. *rayectoria asim+trica desde el co&tacto e& relació& c+&trica a m=xima i&tercuspidació&.
HA%')AC5ON D5AGNOS*5CA
alla&do u& m&imo de 8 items a,irmati$os se co&sidera como pacie&te co& Dis,u&ció&
Cr&eoma&dibular
HA%')AC5KN Q de 8 R de 8 R
SAN'JJJJJJJJJJ
D5S#0NC5KN
JJJJJJJJJJ
SAN' ………………………. D5S#0NC5'NAD' ……………………….
DIA.NOSTICO DE LA DIS$UNCI7N CRANEOMANDIBULAR
INDICE DE HEL8IMO
El diag&ostico de la dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se obtie&e luego de e$aluar : s&tomas Cada -uicio
se emite de acuerdo a 8 grados de se$eridad .
ause&cia de s&tomas
2 s&toma le$e
: s&toma se$ero
5. M'H5M5EN*' MAND50%A)
2. Apertura m=xima 5gual o mayor de 9mm.
de 8 a 8@mm2
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me&or de 8mm:
6. %ateralidad derec7a mxima
5gual o mayor de
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9ALORACION DIA.NOSTICA
Sumar los pu&ta-es obte&idos
P0N*'S Pacie&te co& ,u&ció& &ormal
29 P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular le$e:@ P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular moderada228 P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 52:2< P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 5566: P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 555
Diag&ósticoPacie&te co& ,u&ció& &ormalDis,u&ció& cr=&eoma&dibular le$e
Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular moderadaDis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 5Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 55Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 555
N'*A 5MP')*AN*E %os &dices seTaladosB ,acilita& la determi&ació& &omi&al y ordi&al de la
dis,u&ció& cr=&eoma&dibularB e& u& i&te&to de matematizar la $aloració& diag&ósticaU lo cualB &o debe
excluir la descripció& detallada de todos los sig&os y s&tomas posibles de dis,u&ció&B e& cada
pacie&te .
126- ESTUDIO RADIO.R$ICO
5&,orme radiogr=,ico ,irmado por su pro,esor de radiologa
♦ Pa&or=mica !obligatorio para todos los alum&os"
♦ 'clusales !ca&i&os )ete&idos"
♦ A.*.M.
2. Co&dilogra,as
6. Extraorales laterales
8. Artrogra,as
♦ *omogra,as
136- DIA.NSTICO PRESUNTI9O ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..…………………
Ayudas diag&ósticas
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Aplicar el TEST DE CUESTIONARIO DE ESTR;S "CRANDALL#< TEST DE 8RO.H – POULSEN <
INDICE DE HEL8IMO< para termi&ar el a&=lisisB y reci+& elaborar el diag&óstico de,i&iti$o utiliza&do
los datos de la istoria cl&icaB modelos articuladosB exame& radiogr=,ico6
a. Diag&(stico sist+mico
b. Diag&(stico estomatológico de,i&iti$o
1=6- EAMENES COMPLEMENTARIOS
…….Sexológico …….lo1ueo a&est+sico ……)eso&a&cia mag&+tica
…….)x periapical …….)x oblicua lateral ……*omogra,a computarizada
…….*omogra,a li&eal …….'tros
Vusti,icació&………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
1>6- INTERCONSULTAS
…..Medici&a i&ter&a …..'torri&olari&gologa …..Cl&ica del dolor
…..E$aluació& psicológica …..#isioterapia …..)estauradora
…..'rtodo&cia …..'tros
Vusti,icació&……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
1?6- DIA.NOSTICO DE$INITI9O #ECA........................
Dx. Primario ……………………………………………………………
Dx. Secu&dario ………………………………………………………..
dx. *erciario …………………………………………………………...
)azo&amie&to.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
1@6- PLAN DE TRATAMIENTO #ec7a………..…..
…..'bser$ació& …..Calor 7?medo …..%imitació& de mo$imie&tos
…..E&tre&amie&to autóge&o …..E-ercicios,isioterapia …..Dieta bla&da
…..Desprogramador …..Medicació& …..Spray !e&,riamie&to"
…..#+rula oclusal …..*e&s …..0ltraso&ido
…..'rtodo&tica …..io,eedbacW …..Psicoterapia
…..)eposició& …..'tros
Vusti,icació&..............................................................................................................................
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8/19/2019 Historia Clinica Temporomandibular 2013-III
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1- TRATAMIENTO DE$INITI9O #i&alidad del caso #ec7a............……………..
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156 PRONOSTICO..............................................................................................................................
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