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HEMORRAGIESINTRA-ALVEOLAIRES
Charles BER
DESC Réanimation Médicale
MARSEILLE – 02 au 06 février 2004
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
DEFINITION THEORIQUE Présence d’hématies dans les lumières alvéolaires,
associées ou non à : Sidérophages (macrophages alvéolaires chargés de
pigments ferriques – coloration de PERLS) Erythrophagocytose (phagocytose intramacrophagique des
hématies)
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
DEFINITION PRATIQUE Hémorragie intra-alvéolaire patente
Liquide de LBA rosé ou uniformément rouge M.O: hématies nombreuses avec ou non des sidérophages
(sidérophages absents si hémorragie < 72 heures)**SHERMAN JM. Time course of hemosiderin production and clearance by human pulmonary
macrophages. Chest 1984; 86: 409-11.
Hémorragie intra-alvéolaire occulte Définition microscopique: score de GOLDE +/- détermination
du pourcentage de sidérophages.
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DEFINITION MICROSCOPIQUE SCORE DE GOLDE*
200 à 300 macrophages sont isolés à partir d’un liquide de LBA.
Coloration par Bleu de Prusse (PERLS) pour mise en évidence de l’hémosidérine.
A chaque cellule est attribué un score de 0 à 4:0: pas de couleur bleue visible
1: cytoplasme teinté en bleu pâle
2: petite portion de cytoplasme coloré en bleu intense ou coloration bleu modérée dans tout le cytoplasme
3: bleu profond dans tout le cytoplasme
4: cellule remplie d’hémosidérine avec un aspect bleu sombre dans tout le cytoplasme
Score moyen calculé sur 100 macrophages (de 0 à 400)*GOLDE DW. Occult pulmonary haemorrhage in leukemia. Br Med J 1975; 2: 166-68.
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
DEFINITION MICROSCOPIQUE Validation et précision du score de GOLDE*
*KAHN FW. Diagnosis of pulmonary hemorrhage in the immunocompromised host.
Am Rev Respir Dis. 136(1): 155-60. 1987.
Hémorragie intra-alvéolaire si le score de GOLDE est > 20.
Hémorragie intra-alvéolaire modérée si le score de GOLDE est compris entre 20 et 100.
Hémorragie intra-alvéolaire importante si le score de GOLDE est > 100.
Le pourcentage de sidérophages **DE LASSENCE A. Alveolar hemorrhage. Diagnostic criteria and results in 194
immunocompromised hosts. Am. J. Respir. Crit. Care Med.151:157-63, 1995.
Le pourcentage de sidérophages est bien corrélé au score de GOLDE.
Hémorragie intra-alvéolaire définie par la présence d’au moins 20% de sidérophages.
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SEMIOLOGIE: TRIADE CARACTERISTIQUE Hémoptysie Anémie Syndrome alvéolaire
EN FAIT RIEN N’EST SPECIFIQUE Dyspnée SDRA Aucun signe respiratoire !
UN EXAMEN FONDAMENTAL: LE LBA Affirme le diagnostic Participe à la recherche étiologique
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PHYSIOPATHOLOGIE
ALTERATION DE LA MEMBRANE ALVEOLO-CAPILLAIRE
Exclusion des inondations alvéolaires secondaires à un
saignement dont l’origine ne provient pas d’une altération de
cette membrane. (contusion pulmonaire, tumeur bronchique,
saignement traumatique per-endoscopique, malformation
vasculaire…)
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SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE*Lésions bilatérales et asymétriques
Radiographie thoracique Syndrome alvéolaire avec bronchogramme aérique à la phase aiguë Opacités réticulées (épaississement septa interlobulaires) 2 à 3 jours après l’épisode
initial, dues à la résorption du sang par l’interstitium. Retour à la normale en 1 à 2 semaines en l’absence de récidive hémorragique sinon,
persistance des opacités réticulées et évolution vers la fibrose interstitielle.
Tomodensitométrie Opacités en verre dépoli (épargnent les bords vasculaires et les bronches)
ATTENTION: NEPHROTOXICITE DES PRODUITS DE CONTRASTE*SEO JB. Pulmonary vasculitis: the spectrum of radiological findings. British Journal of Radiology,73 (2000),
1224-1231.
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRESMALADIE DE WEGENER
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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLEMALADIE DE WEGENER
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
ETIOLOGIES* 1
*Etiologies des hémorragies intra-alvéolaires. Références pratiques actuelles (1999)Groupe d’Etudes et de Recherche sur les Maladies « Orphelines Pulmonaires » - GERM OP -1998
ORIGINES IMMUNITAIRES Syndrome de GOODPASTURE Vascularites Systémiques
Maladie de WEGENER Polyangéite microscopique Syndrome de CHURG et STRAUSS Purpura rhumatoïde
Connectivites Lupus erythémateux disséminé
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
ETIOLOGIES 2 ORIGINES NON IMMUNITAIRES
Causes toxiques et traumatiques Cocaïne Embolie pulmonaire
Causes néoplasiques Kaposi pulmonaire
Causes infectieuses Leptospirose ictéro-hémorragique Aspergillus
Anomalies de l’hémostase Thrombopénie CIVD
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HEMORRAGIES INTRA-ALVEOLAIRES
ETIOLOGIES 3 ORIGINES NON IMMUNITAIRES
Causes iatrogènes Amiodarone
Causes cardiovasculaires Rétrécissement mitral
Hémosidérose Etiologies diverses
Transplantation médullaire Sarcoïdose Maladie des membranes hyalines
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J1
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J2
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J3
1ère séance d’échanges1ère séance d’échangesplasmatiquesplasmatiques
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J4
2ème séance d’échanges2ème séance d’échangesplasmatiquesplasmatiques
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J5
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J7
3ème séance d’échanges 3ème séance d’échanges plasmatiquesplasmatiques
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J8
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EVOLUTION D’UNE HEMORRAGIE ALVEOLAIRE AU COURS D’UNE MALADIE DE WEGENER – J9
4ème séance d’échanges 4ème séance d’échanges plasmatiquesplasmatiques