![Page 1: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/1.jpg)
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Sección de NefrologíaHospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy
![Page 2: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/2.jpg)
Incidencia de la FSN: datos de la literatura• Medline – PubMed: Nephrogenic Systemic Fibrosis
456 entradas (133 revisiones)
• Incidencia aproximada:
447 casos comunicados a la FDA
![Page 3: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/3.jpg)
Desarrollo de la entidad FSN• Descripción inicial por Cowper en 2000:
Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients
Lancet 2000
• Definición de Dermopatía Fibrosante Nefrogénica en 2001:Aparición de grandes áreas de endurecimento cutáneo con placas ligeramente elevadas, pápulas confluentes o no, con o sin alteración de la pigmentación, y en la biopsia aumento del número de fibroblastos con alteración del patrón normal de las bandas dérmicas de colágeno y a menudo aumento de los depósitos dérmicos de mucina
![Page 4: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/4.jpg)
Desarrollo de la entidad FSN
• Demostración de afectación en órganos internos en 2003
• Concepto de Fibrosis Sistémica NefrogénicaDaram et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis: report of a new case with literature review.Am J Kidney Dis. 2005
• Exclusivamente en pacientes con Insuficiencia Renal
• Sin casos descritos antes de 1997
![Page 5: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/5.jpg)
Implicación del gadolinio(antecedente de RM con contraste)
• Grobner (Austria) NDT 2006 :
5 casos en HD - gadodiamida
• Marckmann (Dinamarca) JASN 2006:
13 casos en HD - gadodiamida
• Broome (USA) AJR 2007:
4 casos de SHR – gadodiamida
• CDC (ST. Louis) 2007:
Estudio de 33 casos- controles
![Page 6: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/8.jpg)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
![Page 9: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/9.jpg)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
![Page 10: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/10.jpg)
Cuadro Clínico CutáneoLatencia de 2 a 4 semanas (2 días a 18 meses)Localización: Pápulas, placas o nódulos subcutáneos fibróticos,
bilaterales y simétricos inicialmente en tobillos, piernas, pies y manos. Posteriormente las lesiones se extienden a muslos y antebrazos.
Cabeza siempre respetada.Características: Edema inicial seguido de engrosamiento, rigidez y
aspecto empedrado, leñoso o de “piel de naranja”. Pueden producir prurito, dolor urente o sensación de
quemazón. Finalmente, la fibrosis cutánea conduce a la rigidez
articular en flexión limitando la movilidad, especialmente de las rodillas.
![Page 11: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/14.jpg)
Cuadro Clínico Sistémico• Fibrosis pulmonar con disminución de la
capacidad de difusión.• Fibrosis diafragmática, pleural, pericárdica y
miocárdica.• Placas amarillas en la esclerótica.
Curso Clínico• Proceso crónico e irreversible• Mortalidad del 28%• En ocasiones, curso clínico fulminante
![Page 15: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnóstico Diferencial• Antecedente de Insuficiencia Renal
(TFG < 30) y RM con contraste de gadolinio.• Esclerodermia:
En la FSN : ausencia de fenómeno de Raynaud, negatividad de los ANA (anticentrómero y antiScl-70)
• Escleromixedema:Liquen mixedematoso con frecuente asociación con gammapatía monoclonal (IgG λ) que suele afectar a la cabeza
• Fascitis eosinofílica: Eosinofilia e infiltración eosinofílica en las lesiones, ausencia de lesiones en manos y pies.
![Page 18: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/18.jpg)
Diagnóstico Histopatológico• Tinciones convencionales:
Engrosamiento dérmico con proliferación de fibrocitos asociados a histiocitos y células dendríticas, también se observan bandas colágenas alternando con hendiduras así como aumento de mucina y fibras elásticas; los tractos fibrosos atraviesan el tejido celular subcutáneo e infiltran la fascia muscular que aparece engrosada.
• Inmunohistoquimia:Abundantes células dérmicas con procesos dendríticos CD34+ que son fibrocitos circulantes en las zonas de lesión así como células dendríticas CD68+/FXIII+ con aumento de la expresión de TGF-β1.
• Depósitos de Gadolinio:No patognomónicos, solo indican exposición al contraste
![Page 19: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/20.jpg)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
![Page 21: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/21.jpg)
GADOLINIO
• Elemento utilizado como contraste en la RM
• El gadolinio libre (Gd+++) es muy poco soluble, altamente tóxico y forma precipitados con aniones circulantes
• Se administra unido a ligandos que permiten su solubilidad y su excreción preferentemente renal
![Page 22: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/22.jpg)
GADOLINIO: farmacocinética• Función renal normal: vida media 1.3 hs
• TFG 20 – 40 ml/min: vida media 10 hs
• TFG < 10 ml/min: vida media 34 horas
• Cuanto mayor sea su permanencia en la circulación, mayor riesgo de liberación de Gd+++
• La HD es capaz de depurar el 73.8, 92.4 y 98.9% tras 1, 2 y 3 sesiones consecutivas
• La DPCA solo es capaz de eliminar el 60% a los 22 días, DP con cicladora (10-15 ciclos/d) depura el 90% en 2 días
![Page 23: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/23.jpg)
GADODIAMIDA (Omniscan®)Estructura linealRápida liberación de Gd+++
Riesgo de FSN 2.4-2.9%
GADOTERATO de meglumina(Dotarem®)Estructura cíclicaEstabilidad duradera del complejoRiesgo de FSN 10 - 20 veces inferior
GADOLINIO: tipos de compuestos
![Page 24: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/24.jpg)
Nombre
comercialNombre genérico Acrónimo
Estructura
químicaCarga
Vía de
eliminación
Casos
comunicados
Omniscan Gadodiamida Gd-DTPA-BMA Lineal No iónico 100% Renal SI
OptiMARK Gadoversetamida Gd-DTPA-BMEA Lineal No iónico 100% Renal SI
MagnevistGadopentetato
dimegluminaGd-DTPA Lineal Iónico 100% Renal SI
MultiHanceGadobenato
dimegluminaGd-BOPTA Lineal Iónico
97% Renal
3% BiliarSI
PrimovistÁcido gadoxético
disódicoGd-EOB-DTPA Lineal Iónico
50% Renal
50% BiliarNO
VasovistGadofosveset
trisódicoGd-DTPA Lineal Iónico
91% Renal
9% BiliarNO
ProHance Gadoteridol Gd-HP-DO3A Cíclica No iónico 100% Renal SI
Gadovist Gadobutrol Gd-BT-DO3A Cíclica No iónico 100% Renal NO
DotaremGadoterato
megluminaGd-DOTA Cíclica Iónico 100% Renal NO
![Page 25: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/25.jpg)
GADOLINIO: dosis empleada
• 0.1 mmol/kg (0.2 ml/kg) en RM convencional• 0.2-0.3 mmol/kg (0.4-0.6 ml/kg) en angioRM• En muchos casos, antecedentes de dosis
repetidas• Pauta en el hospital:
15 ml en RM convencional30 ml en angioRM40 ml en angio RM de MMII
![Page 26: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/26.jpg)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
![Page 27: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/27.jpg)
Población de riesgo
• Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
• Insuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/min
• Insuficiencia renal aguda
• Cualquier grado de deterioro renal en pacientes con transplante hepático o renal
![Page 28: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/28.jpg)
Situaciones favorecedoras
• Elevadas dosis de Eritropoyetina
• Trombosis (lesión endotelial vs hipercoagulabilidad)
• Hiperfosforemia (precipitación Gd+++ con aniones)
• Transmetilación (tratamiento con Fe iv)
![Page 29: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/29.jpg)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
![Page 30: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratamiento
• ELIMINACIÓN DEL Gd+++:
– Recuperación de la función renal en el FRA
– Transplante renal en pacientes en HD/DP
• TRATAMIENTO PALIATIVO/REHABILITADOR:
– Fisioterapia con la finalidad de evitar la rigidez articular en flexión
![Page 31: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/31.jpg)
Ensayos terapéuticos
• Fotoféresis extracorpórea
• Fototerapia UV-A1
• Pentofixilina
• Tiosulfato sódico
• Imatinib
![Page 32: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/32.jpg)
1. ¿Cómo se manifiesta?
2. ¿Qué la produce?
3. ¿Quiénes la padecen?
4. ¿Cómo se trata?
5. ¿Cómo prevenirla?
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
![Page 33: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/33.jpg)
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
1) Diagnóstico precoz2) Identificación pacientes de riesgo:
Insuficiencia renal crónica en programa de diálisisInsuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/minInsuficiencia renal agudaCualquier grado de deterioro renal en pacientes con
transplante hepático o renal
3) Evitar el uso de Gadolinio en los pacientes de riesgo considerando otros tipos de exploraciones y, si se considera necesario, valorar riesgo-beneficio
![Page 34: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/34.jpg)
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
4) Si se utiliza Gadolinio en pacientes de riesgo:
Utilizar la menor dosis posible y evitar dosis repetidas.
Utilizar compuestos cíclicos (contraindicados los lineales) y preferiblemente compuestos iónicos.
5) En pacientes en HD, realizar una sesión de HD inmediatamente postexposición y repetirla a las 24 horas (si es posible también a las 48 horas)
![Page 35: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/35.jpg)
RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA
6) En pacientes en diálisis peritoneal, considerar la posibilidad de realizar la pauta de HD, o utilizar mayores dosis de diálisis.
7) En pacientes que no están en programa regular de diálisis, valorar el riesgo-beneficio de utilizar HD.
![Page 36: FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA RESTRICCIÓN DEL USO DE GADOLINIO EN LA INSUFICIENCIA RENAL Sección de Nefrología Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022081418/5665b42a1a28abb57c8fb015/html5/thumbnails/36.jpg)