Fabrice Michel, Bruno Franceschini, Pierre Berger, jean-Michel Arnal, Marc Gainnier, Jean-marie Sainty, laurent PapazianDOI: 10.1378/chest.127.2.589Chest 2005; 127; 589-597
Early Antibiotic Treatment
for BAL-confirmedVentilator-Associated
Pneumonia:A Role for Routine
Endotracheal Aspirate Cultures
Louis, membre actif du CIDRE de Marseille
Objectif :
Cultures systématiques quantitatives d’aspirations endotrachéales obtenues avant l’apparition de la PAVM
Aide à prédire le germe en cause ?
Aide à la prescription antibiotique précoce et adaptée ?
Justification :
PAVM:
1°infection nosocomiale chez les patients VM Incidence 9 à 20 % Mortalité attribuable ? durée de VM, durée de séjour
Antibiothérapie des PAVM
Antibiothérapie inadéquate
Retard à l’antibiothérapie
L’adaptation retardée ne change rien
Mortalité
Les stratégies pré-existentes ? Stratégie LBA
American Thoracic Society
Trouillet
ATS Strategy 2005
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American thoracic society October 2004
Trouillet Strategy
3 groupes: VM > 7 / Antibiothérapie < 15J
Ventilator-associated Pneumonia Caused by Potentially Drug-resistant BacteriaJEAN-LOUIS TROUILLET, JEAN CHASTRE, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:531–539.
Design de l’étude
Matériel et Méthodes
Context and Setting
Patients
Aspirations Endotrachéales
Diagnostic de PAVM
Ronde de suspicion clinique Rx pulmonaire T°: <36°c >38°c
GB : <5000 >10 000Secrétions purulentesAltération gazo
Score CPIS
LBA
Clinical Pulmonary Infection ScoreScore compris entre 0 et 12
Bonnes sensibilité et spécificité lorsqu'il est supérieur à 6
Pugin J. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” BLA. Am Rev Respir Dis 1991 ; 143 : 1121-9 . Papazian L, Thomas P, Garbe L, et al. Bronchoscopic or blind bronchial sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 1982-91Schurinck ; Clinical Pulmonary infection score for ventilattor associated pneumonia: accuracy and inter observer variability Intensive care medecine 2004 30: 217-224
Questions posées
EA pré: Prédit les bonnes bactéries ?
Comparaison au Gold standard LBA
Comparaison des antibiothérapies selon la stratégie:
ATS strategy Trouillet Strategy EA pré Strategy
Autres données explorées
Prescription de Spectres larges en fonction de la stratégie utilisée
Outcomes habituels
Résultats
299 patients en VM > 48 h
75 suspicions de PAVM
41 / 75 PAVM confirmées par LBA = 55 %
13.7 % 41 / 299
PAVM précoces< 5 jours12 / 41 29%
PAVM tardives5 jours29 / 41 71%
Concordance bactériologiqueLBA – cultures d’Aspirations
concordance 83% (34 / 41)
PAVM précoces82 % ( 9 / 11)
PAVM tardives86 % ( 25 / 29)
ASPI + / LBA –12 / 75
ASPI - / LBA –22 / 75
Remarque: 4 cas avec bactéries différentes mais antibiothérapie adaptée
Causes de hiatus
Antibiothérapie adaptée ?Selon la stratégie utilisée… Stratégie Trouillet
34 / 41 patients 83% [ 72 – 94 %] Antibiothérapie alors que LBA – 34 /34
Stratégie ATS 28 / 41 patients 68 % [ 54 - 82 %] Antibiothérapie alors que LBA – 34 /34
Stratégie EA – pré 38 / 40 patients 95% [ 88 – 100%] Antibiothérapie alors que LBA – 12 /34 35% [19-51
%]
Bactériologie
Pas de différenceEn quantité de BMREn fonction du caractèreprécoce/tardif de la PAVM
Antibiothérapies selon le protocole
Trouillet: dans 30 cas ATB à plus large spectreATS: dans 31 cas ATB à plus large spectre
Imipenem / Tazocilline /CeftazidimeEA - pre: 18 patients 45% [30-60 %]
Trouillet: 31 patients 76% [63-89 %]
ATS: 33 patients 80% [68-92%]
Survie ? (38.5% Vs 73.9%)Sous groupe de SAPS II
Les sous !
EA-pre: 11 780 euros
Autres: en comptant Imipene/Amiklin/Vanco
Pour tout le monde: 7773 euros
Discussion:
Etudes préalables négatives sur l’EA
Etudes préalables avec EA / PBP systématiques intéressants
Retour sur la notion de traiter tôt et bien et du premier coup
Ici VAP précoce ou tardive: mêmes bactéries… Limite la prescription de large spectre: sélection
BMR / limite la prescription tout court
Critique des travaux avec examens directs de mini LBA pour guider l’antibiothérapie:
pas d’antibiogramme / manque de Se
Les enjeux économiques…
Conclusion:
Conférences d'actualisation 2003, p. 693-704.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.Pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécaniqueS.Y. Donati, D. Demory, L. Papazian
Au cas où ! Les articles cités in extenso Le résumé en 20 lignes dedécompensation BPCO et Antibio
Et la photo dédicacéede Raphaël Landau !!!
en m’écrivant à[email protected]
« ’fant de Chichou »L’oppossum de Laurentest à vendre: 0632541267
CIDRE: Comité des Internes du DESC de Réanimation médicale Excédés ? Excités ? Euh exaltés ? Ouais enfin chsais plus
CPIS