Explorations tubulaires et principales tubulopathies
Les différentes portions du tubule
Tube contourné proximal
Tube contourné
distal
Canal collecteurAnse de Henle
Fonctions tubulaires
Réabsorption Sécrétion/concentration
Plasma/filtrat glomérulaire
Urines finales
0
50
100
150
200
250
300
350
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Na HCO3 K Urée
Na HCO3 K Urée
Na
H+
HCO3
H2CO3
NHE
ACCO2
H2CO3
AC2CO2
HCO3
Na
NaNBC-1
NaPiNa
HPO4
SGLTNaGlu
Sodium: Tube proximal
K
HPO4
Glu
PIT
GLUT
Sodium: Anse de Henle et tube contourné distal
Na
K
K
Cl
ClNa
K
ROMK
ClC5
NKCC
Furosémide Thiazide
Na Cl
NCC
Na
K
WNK4
Sodium: canal collecteur
eNac
Na
K
amiloride
Na
aldostérone
spironolactone
Na
H+
HCO3
H2CO3
NHE
ACCO2
H2CO3
AC2CO2
HCO3
Na
NaNBC-1
NaPiNa
HPO4
SGLTNaGlu
Réabsorption du HCO3-
K
HPO4
Glu
PIT
GLUT
HCO3
Tube proximale
Elimination H+
Canal collecteur
H+
K
H+ATPase
H2CO3
AC2CO2
HCO3
ClAE1
HKATPK
KNa
KKNaNa+
(-)
eNac
KCl
NH3 NH3
NH4+
Aldostérone
Hyperkaliémie
Elimination K+
H+
K
H+ATPase
H2CO3
AC2CO2
HCO3
ClAE1
HKATPK
KNa
KKNaNa+
(-)
eNac
KCl
Canal collecteur
Aldostérone
Calcium et du magnésium
Anse de Henlé
Na
K
Tube contourné distal
K
Cl
ClNa
K
ROMK
ClC5
NKCC
pcl1
Ca2+
TRPV5
NCX
Calbindin D28k
Ca2+
Na Cl
NCC
Mg2+
TRPM6
Phosphate, Glucose, Acides aminés
HPO42- Na
Na
K
NaPi2a
AA NaGlu Na
Na
K
Na
K
SGLT
Tube proximal
Système saturable: capacité maximal de transport (Tm)
Boucles régulatrices
Na H2O Ca Pi K+
Valeur régulée
Pression artérielle
Volume cellule
Calcémie ? Kaliémie
Capteurs BaroRc
VoloRc
OsmoRc CaR ? ?
Systèmes hormonaux
SRAAldo
ANP Soif / ADH
PTH Calcitriol
FGF23
Aldo
Action rénale
Na U Osm U Ca U Abs°digestive
Pi U
K U
Explorations tubulaires
Questions 1: A l’état d’équilibre: le rein a-t-il un comportement adapté pour
un élément donné?Na
Valeur régulée Pression artérielleHypovolémie
Capteurs BaroRc VoloRcSystèmes hormonaux SRA
AldoANP
Action rénale Na UNaU <20 mmol/J
EF Na<1%
Pi
Valeur régulée PhosphatémieCapteurs ? ?Systèmes hormonaux
Calcitriol FGF23
Action rénale TmPi/DFG
analyse sang et urines
Système HH adapté oui/non
Explorations tubulairesExplorations élémentaires
Na Ca K+ H+ H2OPression artérielle
Calcémie Kaliémie pH (TAP) Osmo P
Rénine Aldostérone
PTHCalcitriol /
diol
Aldostérone
ADH
Na U Ca U K U NH4+(pH U)
Osm U
Pi HCO3 GluPhosphatémie pH / TAP glycémie
Calcitriol FGF23, PTHPi U/ TmPi TmHCO3 Glycosurie
TmGlu
Analyse du Transport max (Tm)
Range (mmol/l) Reference
Children
Birth to 3 months 1.43–3.43 Bistarakis et al . (1986)
6 months to 18 years 1.15–2.60 Bistarakis et al . (1986) , Kruse et al . (1982) , Shaw et al . (1990)
Adults
Male: 25–75 years 0.8–1.35 Minisola et al . (1993)
Female: 25–75 years 0.80–1.44 Minisola et al . (1993)
Tm mmol/min/1.73 m 2 Tm/GFR mmol/l/1.73 m 2 Reference
1.80 ± 0.2 13 ± 1.15 McPhaul and Simonaitis (1968)
1.84 ± 0.2 De Marchi et al . (1993)
1.37 ± 0.2 12.4 ± 0.98 Pontoglio et al . (2000)
Analyse du Tm: Glucose et HCO3Perfusion
Analyse du Tm: Phosphatele matin à jeun
Phosphatémie créatinine P
Phosphaturie créatininurie
EF Pi = PiU*créatPPi *créat U
Point spécifique du potassium
La kaliurèse (mmol/L) dépend du débit et de la concentration urinaire
calcul du gradient transtubulaire de K+Gttk: Ku*OsmP
Osm u *Kp>7==> hypermineralocorticisme
Explorations tubulaires
Blanchard, N&T, 2008
Explorations tubulaires
Question 2 (si Q1 sans réponse)Le rein répond-il de façon adapté à un « stress métabolique »
explorations fonctionnelles rénales
Explorations fonctionnelles rénalesadaptation à un « stress métabolique »
Ca H H2OTest de Pack
Charge calcique1g Ca élément
Charge acide2mmol/kg NH4Cl
6-8H
Restriction hydrique
Calcémie / Ca U PTH / calcitriol
pH U <5,5EUA: H+ + AT + NH4
OsmP/ Osm U ADH
Explorations tubulaires
Question 3Quelle est la nature et la localisation de l’anomalie
Isolée (moléculaire) « diffuse » (cellulaire)
certaines anomalies moléculaires peuvent modifier la réabsorption de plusieurs composés
Tube proximal
Anomalie moléculaire
fuite rénale isolée de Pi NaPifuite rénale isolée de Glu SGLTAcidose proximale NBC1, AC
Anomalie cellulaire Syndrome de Fanconi
Phosphaturie + glycosurie + AAu + acidose proximale
+ protéinurie tubulaire
Myélome, amyloseSjögren, maladies autoimmunes
Médicaments:Ifosfamide, antirétroviraux (ténofovir), aminosides, valproate, tétracyclines,
Métaux lourdsMaladies génétiques:
cystinose, galactosémie, maladie de Wilson, syndrome de Lowe’s,
Transplantation rénale
Anse de Henle
Cl
Na
K
KClNa
K
ROMK
ClC5
NKCC
Syndrome de BartterNKCC, ROMK, ClC5
Perte de Na hypovolémie
stimulation SRAA
Anse de Henle: « effets collatéraux »
Ca2+
Na
K
K
Cl
ClNa
K
ROMK
ClC5
Pcl1
Mg2+
Hypercalciurie, néphrocalcinose
HypoMg
gradient corticopapillaire et du segment de concentration polyuro-polydipsie
H+
K
H+ATPase
H2CO3
AC2CO2
HCO3
ClAE1
HKATPK
KNa
KKNaNa+
(-)
eNac
KCl
NH3 NH3
NH4+
Aldostérone
réabsorption distale Na sécrétion K+ et H+ alcalose et hypokaliémie
Tube distal
Syndrome de GitelmanNCC
Perte Na hypovolémie
réabsorption distale Na sécrétion K+ et H+
alcalose et hypokaliémie
réabsorption Ca réabsorption Mg
hypocalciuriehypomagnésémie +++
chondrocalcinose
Na Cl
NCC
Na
K
WNK4
Ca2+
TRPV5
NCX
Calbindin D28k
Ca2+
Na Cl
NCC
Mg2+
TRPM6
Tube distal
Syndrome de Gordon (pseudohypoaldostéronisme II)
WNK4 – WNK1
Hyperactivité NCC réabsortion Na HTA
SRAA réabsorption distale Na sécrétion K+ et H+ hyperkaliemie,
acidose métabolique
Na Cl
NCC
Na
K
WNK4
Ca2+
TRPV5
NCX
Calbindin D28k
Ca2+
Na Cl
NCC
Mg2+
TRPM6
Canal collecteur
eNac
Na
K
Na
aldostérone
spironolactone
Syndrome de LiddleMutation activatrice eNacHypertension artérielleAlcalose, hypokaliémie
PseudohypoaldoMutation mineraloRc
Mutation inactivatrice eNacPerte rénale Na hyperkaliémie
MR
Canal collecteur et H+
H+
K
H+ATPase
H2CO3
AC2
CO2
HCO3
ClAE1
HKATPK
KNa
KKNa
NH3 NH3
NH4+
Na+
(-)
Altération des cellules tubulaires
Sjögrenlupus érythémateux disséminé
hypergammaglobulinémienéphrocalcinose
Diminution de l’ammoniogénèse:
hyperkaliémieinsuffisance rénale
destruction de la médullairedrépanocyose
XX
AldostéroneInsuffisance minéralocorticoïde:Insuffisance surrénale
hyperplasie congénitale des surrénales
Hyporéninisme hypoalstéronisme :
diabète, lupus, néphropathie liée au VIH
IEC, ARA2, AINS, Coxibs, anticalcineurines
Résistance aux minéralocorticoides :
Pseudohypoaldostéronisme de type 1 ou 2
Syndrome de Gordonaldactone, amiloride, trimétoprime,
pentamidine
HyperkaliémieX
Amiloride gradient électrique
hypovolémie majeureamiloride
trimétoprimepentamidine
Retrodiffusion des H+
Amphotéricine B
X XX
Anomalies génétiquessRéseau des tubulopathies
HEGPDr Anne Blanchard
Explorations spécifiques acidose tubulaire distale
Charge en bicarbonate (pHur > 7.5, [HCO3-]u> 50 mEq/l)Mesure de la PCO2 urinaire
HCO3- + H+ = H20 + CO2pCO2u>70 mmHgpCO2>25mmHg
Recherche défaut “sécrétoire” (H+ATPase)
Test au furosémideStimulation de la réabsorption Na par cancal collecteur
stimulation élimination H+ “voltage” dépendant
Principales tubulopathies