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Escarreinfectée
RenaudVERDONPU-PH
MaladiesInfectieusesCHUdeCaen
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Vousêtesappelépourunepatientede85ans,récemmenthospitaliséepouraltérationdel’étatgénéral
• Antécédents:– HTA– angioplastieartériellefémoraleilya8ans– insuffisancecardiaque– diabètedetype2noninsulino-requérant,sansneuropathie– démencedébutante,avecMMSà23/30ilya3mois
• VitenEHPADdepuis6mois;GIR3;déplacéeenfauteuilroulant• Uneescarretalonnièreestapparueilya1moisetafaitl’objetde
soinsquevousneconnaissezpasprécisément• Elleesthospitaliséepour«AEG»• Lemédecintraitantaprescritdel’amoxicilline-acideclavulanique
10javantl’admission• AuxUrgences,untraitementparamoxicilline+clindamycineaété
initiéeenraisondesignesinflammatoireslocaux
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VoicilaphotodecetteescarreàJ2del’hospitalisation,datedevotreconsultation:
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Q1-Quelestlestadeprécisdecetteescarre?
• A-stadeI• B-stadeII• C-stadeIV• D-stadeIV• E-aucunedecesréponses
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Q1-Quelestlestadeprécisdecetteescarre?
• A-stadeI• B-stadeII• C-stadeIV• D-stadeIV• E-aucunedecesréponses
Effectivement,vousnepouvezestimerlaprofondeurdelalésionsouslaplaquede
nécrose;stadeIIIpardéfaut…
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Quelquesrappels(voirégalementcoursPrDompmartin-Blanchère)
• StadeI:peauintacte,érythèmenes’effaçantpasàlavitropression(généralementenregardd’uneproéminenceosseuse)
• StadeII:perteissulaireduderme,aveculcérationouvertepeuprofonde,ouphlyctène.Pasdefibrine.
• StadeIII:pertecomplètedutissucutané;tissuadipeuxhypodermiquevisible,maispaslesstructurestendineuses,musculairesouosseuses.«Sous-minage»(«undermining»outunnelisation)possibles.Fibrinepossible.
• StadeIV:pertetissulairecomplèteavecexpositionosseuse,tendineuseoumusculaire.Fibrineetnécrosesouventprésentes
• Inclassable:pertetissulairemasqueparlafibrineoulanécrose.
d’aprèsNationalPressureUlcerAdisoryPanel(NPUAP)etal:QuickReferenceGuide,2014,versionFrançaiseabrégéeonline)
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Q2-quelexamendevez-vousdemanderenpremierlieuchezcettepatiente?
• A-IRM• B-échographiedespartiesmolles• C-échodopplerveineuxdesMI• D-échodopplerartérieldesMI• E-radiodepiedcentréesurlecalcaneumetlacheville
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Q2-quelexamendevez-vousdemanderenpremierlieuchezcettepatiente?
• A-IRM• B-échographiedespartiesmolles• C-échodopplerveineuxdesMI• D-échodopplerartérieldesMI• E-radiodepiedcentréesurlecalcaneumetlacheville
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Eneffet,chezcettepatiente:• L’aspectnécrotiqueetl’antécédentd’uneangioplastieartériellefémoraleimposeuneévaluationdesapportsartériels
• Ungested’angioplastieauraunimpactmajeursurlacapacitéàcicatriser,surladiffusiond’uneantibiothérapieéventuelle
• Attention,touteplaquedenécrosesurescarretalonnière,notammentsisècheetnonaccompagnéedesignesinflammatoires,nenécessitepasdepriseenchargeagressive,carils’agitparfoisd’unévritable«pansementnaturel»àrespecter(avisexpertd’équipePlaies-Cicatrisation)
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Acestade…• Cliniquement,signesd’insuffisancecardiaque(oedèmes
lombaires,crépitantsdesbases),facièsdouloureux,douleurviveàlapalpationdesbergesdel’escarreetdelarégionachilléenne.Pasdecrépitation.Erythèmes’étendantsurplusde4cmenpériphériedesberges(notedel’auteur:laphotonemontrepascorrectementlessignesinflammatoireslocaux…nepassefieruniquementauxphotosdutéléphonedel’internequivoussollicite!).
• PA11/7,FC100/mn,FR20/mn,T=38°4• CRP250/PNN6700/mm3/ionogrammeplasmatique
normal/créatininémie79(DFG58)/BNP600• ECBU(sondagealler-retour):L13000/mm3,EDetcultures
négatives.• EDopplerArtMI:pasdesténosehémodynamiquement
significative
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Q3-Vousfaîtesréaliserdeshémocultures;quereprésententquantitativementlesbactériémiessurescarre
chezlessujetshospitalisésenMCO(toutescausesd’hospitalisationsconfondues,avecousansescarre)?
• A-1/1000hospitalisations• B-5/1000• C-10/1000• D-1/10000• E-4/10000
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Q3-Vousfaîtesréaliserdeshémocultures;quereprésententquantitativementlesbactériémiessurescarre
chezlessujetshospitalisésenMCO(toutescausesd’hospitalisationsconfondues,avecousansescarre)?
• A-1/1000hospitalisations• B-5/1000• C-10/1000• D-1/10000• E-4/10000
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Trèspeudedonnéesdisponiblessuruntelsujet.Pourtant,certainessituationsaiguësnécessitentd’ensavoirplussurlerisquebactériémiqueetl’antibiothérapied’urgencequipourraitêtreenvisagée.Danscetravail:- Période1984-1999:2,78épisodes/10000sorties(netientpascomptedesdécèséventuels…)- Période2000-2015:1,05épisodes/10000sorties(p<0,001)Cetteaméliorationestattribuée(hypothétiquement)auxprogrèsdanslessoinspréventifs,curatifsetlamiseenplacedecollaborationsmultidisciplinaires.=mobilisationd’établissement
EspejoEEJCMID2018
Enpratique:- Bactériémiessurescarressontrares
- Incidenceendiminutiondèslorsqu’unepolitiquedepriseenchargepréventive
etdettprécoceestinstaurée
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Q4-Quelle(s)est(sont)le(les)caractéristique(s)desbactériémie(s)liéesauxescarresretenez-vous?
• A-bactériémiescommunautairesdans90%descas• B-bactériémiepolymicrobiennedans25%descas• C-bactériémieàS.aureusdans5%descas• D-bactériémieàP.aeruginosadans25%descas• E-escarresdestadeIVdans75%descas
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Q4-Quelle(s)est(sont)le(les)caractéristique(s)desbactériémie(s)liéesauxescarresretenez-vous?
• A-bactériémiescommunautairesdans90%descas• B-bactériémiepolymicrobiennedans25%descas• C-bactériémieàS.aureusdans5%descas• D-bactériémieàP.aeruginosadans25%descas• E-escarresdestadeIVdans75%descas
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Bactériesisoléesdesbactériémies:- Polymicrobienne25%- etdansplus10%desbactériémies
- S.aureus30%- Proteus28%- Bacteroidesspp23%
Lorsqu’onisoleS.aureus,Proteusspp,BacteroidessppdanslesHC:- fréquemmentprésentségalementdansl’ulcère- mais
- pasdedétailsurl’identitédessouches(ABG,RFLP,etc.)
- Pasdedétailsurtypedeprélèvementd’ulcère
Concernantcesulcèressourcesdebactériémies:sacrum,talon,trochanter+++
-StadeIV73%-Ostéomyélite23%-Abcèssous-jacent30%
EspejoEEJCMID2018
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Q5-Selonl’analysedelalittératurebaséesurlespreuvesquelestlesignecliniqueoubiologiqueleplus
prédictifd’uneinfectiond’escarre?
• A-fièvre• B-frissons• C-douleur• D-CRP>50• E-tauxélevéd’IL-6danssérositésd’escarre
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Q5-Selonl’analysedelalittératurebaséesurlespreuvesquelestlesignecliniqueoubiologiqueleplus
prédictifd’uneinfectiond’escarre?
• A-fièvre• B-frissons• C-douleur• D-CRP>50• E-tauxélevéd’IL-6danssérositésd’escarre
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ReddyM,JAMA2012
Revuedelalittératurebaséesurlesétudescomparantlessymptôme/signesavecinfectionétablies/goldstandard:-Plaiesoriginemultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes-Goldstandard=nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique-Aucunsigne/symptômen’aétéétudiédansplusde2travaux
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ReddyM,JAMA2012
Revuedelalittérature:-Plaiesoriginesmultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes- Goldstandard:nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique- Aucunsigne/symptômen’aétéétudiédansplusde2travaux
LR+ LR-
Augmentationdouleur 11à20 0,64à0,88
Odeurnauséabonde 1,5à3,1 0,73à0,92
Tissugranulationdécoloré 1,9 0,85
Tissugranulationfriable 0,08 1,3
Unsigneinflammation(saufdouleur)oucombinaisonde2des4signesclassiques
0,8à1,7 0,51à0,98
Exsudatpurulent 0,50à0,74 1,1à1,3
InfectionplaieetCLINIQUEenmédecinebaséesurlespreuves
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ReddyM,JAMA2012
Revuedelalittératurebaséesurlesétudescomparantlessymptôme/signesavecinfectionétablies/goldstandard:-Plaiesoriginesmultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes-Goldstandard=nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique-Aucunsigne/symptômen’aétéétudiédansplusde2travaux
LIMITESD’APPLICATIONAUPROBLÈMEDESESCARRESINFECTÉES
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ReddyM,JAMA2012
Revuedelalittérature:-Plaiesoriginesmultiples(pieddiabétique,ulcèresveineux,escarres,…)-Se,Sp,rapportsdevraisemblance(LikelihoodRatio,LR)dedifférentssignesousymptômes- Goldstandard:nbactéries≥105UFC/gtissuouprésencestreptobêta-hémolytique- Aucunetechniquen’aétéétudiéedansplusde2travaux- Faiblenbdetravaux
LR+ LR-
EcouvillontechniqueLevine 6,3 0,76
EcouvillontechniqueLevineavecquantification 2 0,36
Ecouvillonexsudat 1,7 0,69
Ecouvillontechniquezig-zag 1,3 0,69
DosageIL-6dansliquideescarre 1,4 0,69
Totalptsinclus=198
InfectionplaieetÉCOUVILLONenmédecinebaséesurlespreuves
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Quelquesinformationssurlaréalisationdesécouvillonssurplaie
• EcouvillontechniqueLevine:écouvillonpasséenrotationsur1cm2pdt5secenpressantpourexprimerleliquidetissulaire,sansfairesaigner
• Ecouvillonnage«zig-zag»:écouvillonpasséenrotationsurl’ensembledelasurfacedelaplaie
• Enroutine,leprélèvementlocalesteffectuésurplaielavée(eaustérile,+/-savon)danslesplans«profonds»del’escarre.
• Nombreuxfacteursnonétudiés:âge,localisation,stade,signescliniquesassociés,typed’écouvillon,préparationavantprélèvement,siteexactduprélèvement(«profond»?)
• Pourunediscussioncritiquedesdifférentestechniquesdeprélèvementd’uneplaieinfectée,voirlarevuedeKalstromJ,JClinMicrobiol2014
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Quefairepourlediagnosticbactériologiquedel’infectiondesescarres?
• Goldstandard=biopsieavecculturequantitativedesbactéries/gdetissu(généralement≥105/gsignifieinfectiontissus)?– travauxhétérogènes,parfoisanciens,deplaieschirurgicales,chezgrandsbrûlés,essentiellement
– nonréalistedanslamajoritédessituations(douleurs)voirecontre-indicationrelativesimécanismeischémique
– difficileàintégreràlaroutined’unlaboratoiredebactériologieconventionnel
• Enroutine,ladocumentationbactériologiquereposesurl’écouvillonnageavecunetechniquenonstandardisée:– lorsquelaprobabilitépré-testdel’infectionestélevée,lesrésultatsdel’écouvillonnagepourrontavoirunevaleurmalestiméeettoujoursdiscutable
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LesrecommandationsdelaNPUAPdistinguent
• Lessituationsdevantmeneràunesuspicionélevéed’infectiond’escarre
• Lessituationsévocatricesd’infectionaiguëavecsignessystémiquesliéeàl’escarre
d’aprèsNationalPressureUlcerAdisoryPanel(NPUAP)etal:QuickReferenceGuide,2014,versionFrançaiseabrégéeonline)
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Lespatientsàhautrisque
d’aprèsNationalPressureUlcerAdisoryPanel(NPUAP)etal:QuickReferenceGuide,2014,versionFrançaiseabrégéeonline)
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Qdl’infectionestfortementsupectée
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Q6-Uneantibiothérapiesystémiquedoitêtreenvisagée:
• A-pouraccélérerlaguérisond’uneescarresuspected’infection
• B-encasdedétectiond’unS.aureussurunprélèvementprofond
• C-encasdecelluliteautourdel’escarre• D-encasderéactionsystémique(ex:SRIS)attribuableà
l’escarre• E-encasdepériostited’unesurfaceosseusesousl’escarre
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Q6-Uneantibiothérapiesystémiquedoitêtreenvisagée:
• A-pouraccélérerlaguérisond’uneescarresuspected’infection• B-encasdedétectiond’unS.aureussurunprélèvementprofond• C-encasdecelluliteautourdel’escarre• D-encasderéactionsystémique(ex:SRIS)attribuableàl’escarre• E-encasdepériostited’unesurfaceosseusesousl’escarre
d’aprèsNationalPressureUlcerAdisoryPanel(NPUAP)etal:QuickReferenceGuide,2014,versionFrançaiseabrégéeonline)
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Q6-Uneantibiothérapiesystémiquedoitêtreenvisagée:
• A-pouraccélérerlaguérisond’uneescarresuspected’infection• B-encasdedétectiond’unS.aureussurunprélèvementprofond• C-encasdecelluliteautourdel’escarre• D-encasderéactionsystémique(ex:SRIS)attribuableàl’escarre• E-encasdepériostited’unesurfaceosseusesousl’escarre
d’aprèsNationalPressureUlcerAdisoryPanel(NPUAP)etal:QuickReferenceGuide,2014,versionFrançaiseabrégéeonline)
PasdeplacepourlesABlocaux,sauf,defaçonexceptionnelledanscertainessituationspalliatives:ex,métronidazoleencasdeplaienauséabonde
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Q7-Cheznotrepatiente,l’explorationdelaplaiemontre:-tissutrèsfibrineux--quelquesterritoiresdegranulationatonesetfriables-uneexpositiondutendond’Achille-calcanéumvisible,unpeufriable.Uncollèguevousconseillelaréalisationd’uneIRMenurgence:
• A-sasensibilitéestde80%pourlediagnosticd’ostéite• B-saspécificitéestde90%pourlediagnosticd’ostéite• C-sonintérêtpeutêtredemontrerdesfuséespurulentes• D-sonintérêtpeut-êtredeguiderunegestebiopsique• E-encasdesignesIRM,laduréedutraitementseraau
minimumde6semaines
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Q8-Danscettemêmesituation,sivousvousposezlaquestiondudiagnosticd’ostéitesous-jacenteàuneescarrevousdevezobtenir:A-IRMB-scintigraphieauxpolynucléairesmarquésC-biopsiepouridentificationbactériologiqueD-prélèvementaucontactquimontreunecorrélation>80%E-histologieosseuse
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Q7-Cheznotrepatiente,l’explorationdelaplaiemontre:-tissutrèsfibrineux--quelquesterritoiresdegranulationatonesetfriables-uneexpositiondutendond’Achille-calcanéumvisible,unpeufriable.Uncollèguevousconseillelaréalisationd’uneIRMenurgence:
• A-sasensibilitéestde80%pourlediagnosticd’ostéite• B-saspécificitéestde90%pourlediagnosticd’ostéite• C-sonintérêtpeutêtredemontrerdesfuséespurulentes• D-sonintérêtpeut-êtredeguiderunegestebiopsique• E-encasdesignesIRM,laduréedutraitementseraau
minimumde6semaines
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Q8-Danscettemêmesituation,sivousvousposezlaquestiondudiagnosticd’ostéitesous-jacenteàuneescarrevousdevezobtenir:A-IRMB-scintigraphieauxpolynucléairesmarquésC-biopsiepouridentificationbactériologiqueD-prélèvementaucontactquimontreunecorrélation>80%E-histologieosseuse
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Ostéomyéliteetescarre
• Questionfréquentemaislittératurepauvre,particulièrementchezlapersonneâgée
• Laquestiond’uneostéomyéliteactiveestindispensablecaruneescarreguéritdelaprofondeurverslasurface
• Lesdonnéesenpopulationgériatriquesontraresetbeaucoupdedonnéesproviennentdespatientsatteintsd’escarredusiègesurtraumamédullaireoudesinvestigationsurpieddiabétique
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TurkEEetal,ArchPathLabMed2003
Sérieautopsiqued’escarressacrées(patientsdecausesdiverses,sanssepsisliésàl’escarre)montrant:- lafréquenceélevéederemaniementsosseuxsansostéomyéliteaiguësévère- sontobservés:
- destructionossuessuperficielle- signesderéparationosseuse- quelquesfoyersd’ostéomyéliteaminima- pasd’ostéomyélitesévère
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TurkEEetal,ArchPathLabMed2003
L’imageriepeutmontrerdeslésionsréactionnellesàl’hyperpression,sansostéomyéliteactive,ne
justifiantpasforcémentuntraitementprolongéetdisparaissantavecl’ensembledestraitementsdel’escarre(soinslocaux,antibiothérapielimitée,correctionsdesfacteursfavorisants,+/-lambeau
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CMI2015
Étudeprospectivechez37ptsmédullo-lésésavecescarrepelvienne(≤3escarres/pts;44total)avecévolutiondéfavorablemalgréttoptimisé-Pasd’ABdansles15javantchirurgie- IRM(1moisavantchirurgie)- Chaqueescarre:3à5prélèvementsosseuxpourbactério/1pouranapath,aprèsantisepsispuislavageserumphysio,gougestérilepourchaqueprélèvement/+prélèvementstissusmouspériphérieulcèrepargougesterile
Osétomyélitebactériennesi2critèresréunis:- Histologieenfaveurd’uneostéomyélite- ≥1bactérienoncommensaleOU≥3bactériescommensales(SCN,Corynebacteriumspp,…)
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CMI2015
Résultatsprincipauxsur37pts(44escarres):-Intervalleescarre/exploration:8,8mois(IQR2,8-21,3)- 38(8,4%)desescarressontlesièged’uneostéomyélitehistologique- 35escarressontlesièged’uneostéomyélitebactérienneprouvée
- Polymicrobienne(70%desescarres)- Principalesbactériesisolées:
- S.aureus77%- Peptostreptococcus49%- Bacteroides40%- Grandevariétédesbactériesisolées,ycomprischezunmêmepatientetd’unebiopsieàl’autre-Corrélationhistologie–microbiologie88,6%
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CMI2015
PerformanceIRMvscritèreshisto-microbio:- Se94,3%- Sp22,2%- VPN50%
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Suitedelapriseenchargedenotrepatiente
• Cettepatienteprésentaitdessignescellulitiquesetd’infectionsystémiquesansautreported’entréequel’escarre
• RXcomparatives:ostéiteducalcanéumparcontiguité(réactionnonspécifiqueàlapression?ostéomyélitevraie?)
• Détersionmécanique:2prélèvementsaprèsnettoyagesérumphysiologiquepositifsàP.aeruginosaticarcilline-R,pipéracilline-tazobactamS,ciprofloxacine-S.Echecbiopsiecalcanéumaulit(douleur).Récuséepourchirurgie.
• L’IRMnonfaiteMisesouspipéracilline-tazobactamIV10joursrelaisciprofloxacine11jours,améliorationsignesgénéraux,soinslocaux.
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Takehomemessages
• Laprévention,lecontrôledesfacteursliésàl’hôte(équilibreglycémique,nutrition),etl’antalgie,nonabordésici,sontdesmesuresessentielles
• Lediagnosticdel’escarreinfectéereposesurunensembledecritèresdontlepoidsestmaldéterminé,saufladouleur.Lavaleurdesécouvillonnagesesttrèsdiscutée,laquantificationbactériennerestantlegold-standard(sous-utilisépourdesraisonsdepraticité)
• Seulslessignesinflammatoireslocauxousystémiquesoulapreuved’uneostéomyélitejustifientuneantibiothérapie.Lerôledel’infectiologueestessentiel.
• Lediagnosticd’uneostéomyélitesous-jacentedevraitreposersuruneanalysebactériologiqueetanatomo-pathologique,enpratiquedifficileàréaliserchezlapersonneâgée(procédurenonvalidéedanscettepopulation)
• Lapriseenchargedoitêtreadaptéeauprojetdeviedelapersonne,aprèsdiscussionaveccelle-ciousapersonnedeconfiance,etdefaçonmultidisciplinaire