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Esame Clinico e Diagnostica
VINCENZO ORFEO
OCCHIO SECCO QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE?
Napoli 30 Settembre 2016
FOCAL POINT
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Vincenzo Orfeo
Direttore Unità Operativa di Oculistica
Clinica Mediterranea Napoli
Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia
Università di Trieste
NO FINANCIAL INTEREST
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Per formulare una diagnosi di Sindrome da DRY EYE
è necessario fare una valutazione complessiva dello
stato della superficie oculare e di eventuali fattori
esterni che possono interagire con essa.
DISORDINI DELLA SUPERFICIE OCULARE
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• Film lacrimale
• Epitelio corneale
• Epitelio limbare
• Epitelio congiuntivale
• Goblet cells congiuntivali
• Giunzioni muco-epidermiche
• Ghiandole lacrimali
• Vie di deflusso lacrimale
• Palpebre
in costante interazione con: lacrime, ormoni locali e sistemici, sangue, nervi …
IL SISTEMA DELLA SUPERFICIE OCULARE
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I meccanismi patogenetici responsabili della
Sindrome da Dry Eye sono fondamentalmente 4:
1. Instabilità del film lacrimale
2. Iperosmolarità
3. Danno epiteliale
4. Infiammazione
A questi meccanismi patogenetici vanno aggiunti altri due
aspetti: le alterazioni delle palpebre e le alterazioni del
funzionamento nervoso
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Ocular Surface Disease
Dry eye
disease
Non-dry
eye disease
Aqueous
deficient
dry eye
Evaporative
dry eye
Eyelid-
related
disease
Other ocular
surface
disease
Meibomian
gland
dysfunction
Blepharitis Conjunctivitis and keratitis
(e.g., allergic conjunctivitis,
infectious or non-infectious
keratitis and conjunctivitis)
1. Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204.
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…IL PERCORSO DIAGNOSTICO…
•Storia clinica / questionario sui sintomi, uso di farmaci, ambiente ecc.
•Valutazione di cute del viso, palpebre e congiuntive a luce ambiente
•Valutazione del menisco lacrimale e ricerca delle strie interferenziali
•BUT e staining con Fluoresceina, Rosa Bengala, Verde Lissamina
•Esame della congiuntiva tarsale superiore ed inferiore
•Morfologia delle palpebre e della ghiandole di Meibomio
•Shirmer test senza o con anestetico, Osmolarità lacrimale
•Ferning Test, Esame Citologico ( ad impressione, con scraping ) ecc.
il percorso diagnostico deve rispettare la sequenza
degli esami...per non inquinare le prove
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SINTOMI DEL DRY EYE
SECCHEZZA SENSAZIONE DI
GRANULOSITA’
SENSAZIONE
DI CORPO
ESTRANEO
SENSAZIONE
PUNTORIA BRUCIORE
Esacerbati da
Condizioni che aumentano
l’evaporazione delle
lacrime:
• Aria condizionata
• Vento
Prolungata lettura, uso del
computer, Televisione…
Anche comuni
Lacrimazione
abbondante
Offuscamento
visivo Epifora
Margini
palpebrali
irritabili
Rossore
Modif da Kanski e Bowling. Clinical Ophtalmology. 7th ed . Elsevier 2011
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PATTERN DI DISTURBO DIURNO
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QUESTIONARI COMUNEMENTE UTILIZZATI
Questionario N°
domande anno
Mc Monnies 12 1986
Schein 6 1997
Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANADEES) 13 1997
Ocular Surface Disease Index 12 2000
International Sjogren’s Classification 3 2002
Women’s Health Study (WHS) 3 2003
Dry Eye Questionnaire (DEQ) 21 2003
Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL)
(3 moduli 6 scale) 57 2005
Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED)1 12 2005
OSDI è quello più comunemente utilizzato e ne esiste anche una versione Italiana
1: Korb et al. Optom Vis Sci 2005: 82;594-601
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ESAME OBIETTIVO DEL
PAZIENTE
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12
Ispezione a luce ambiente di cute e occhi del paziente
• Valutare la cute del viso ( acne rosacea, eczemi ecc...)
• Valutare l’ammiccamento spontaneo ( frequenza, escursione)
• Iperemia congiuntiva esposta
• Iperemia congiuntiva bulbare inferiore
• Iperemia congiuntiva bulbare superiore sollevando la palpebra super.
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13
VALUTAZIONE DEL MENISCO
LACRIMALE SENZA COLORAZIONE CON FLUORESCEINA
MENISCO LACRIMALE NORMALE
MENISCO LACRIMALE
SOTTILE (SCARSO)
PALPEBRA
CORNE
A Cornea
Palpebra
Menisco lacrimale
Cornea
Palpebra
Menisco
lacrimale
scarso
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14
• Ricerca di strie interferenziali
• Valutazione del bordo palpebrale
• Esame del B.U.T.
Colorazione con Fluoresceina
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VALUTAZIONE DEL MENISCO LACRIMALE
CON FLUORESCEINA
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Tear Film Break-Up
BUT con la Fluoresceina
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COLORAZIONE CON FLUORESCEINA
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COLORAZIONE CON ROSA BENGALA IN K.C.S.
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22
Esame della superficie
tarsale inferiore, superiore
e della congiuntiva bulbare
Esame Congiuntiva Tarsale
Da non eseguire prima di
aver fatto il B.U.T.
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ANALISI DELLA SUPERFICIE PALPEBRALE
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ALTERAZIONE DELLA SECREZIONE DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO
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25
Margine Palpebrale
• Assottigliamento
• Vascolarizzazione
• Teleangectasie
• Profilo
Valutazione della MGD: palpebre, margini, orifizi
Orifizi
• Controllo di 10 ghiandole centrali
• Numero di ghiandole libere
• Numero di ghiandole ostruite
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• Determinante per identificare deficit dello
strato acquoso
• Da effettuare senza anestetico ad occhi
chiusi per 5 minuti1
• Un valore ≤ 7mm è indicativo di acqueus-
-deficient dry eye disease (DED)2
• L’inserimento del filtro di carta induce un
danno della superficie epiteliale che mostra
staining al verde di Lissamina1
• Risultati positivi sono fortemente correlati a
dry eye iposecretivo a differenza dei pazienti
con deficit lipidici che hanno secrezione
acquosa nella norma
Test di Schirmer
1. Bron et al-
Cornea 2003;
22:640-50
2. Lemp et al
Corneal
2012;31:472-478
1. International Dry-
Eye workshop.
Ocul Surfac
2007;5:108
2. Bron et al. Ocul
Surf 2009;7:78-92
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Norn MS Acta Ophthalmol (Copenh) 1965; 43(4):557-66.
TURN-OVER LACRIMALE
Importante valutare la capacità di ricambio delle lacrima in quanto il ricambio
delle lacrime costituisce una modalità per la riduzione dello stato infiammatorio
indotto dal dry-eye
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DIAGNOSI DI DISFUNZIONE LACRIMALE
VOLUME
LACRIMALE
DINAMICA
LACRIMALE
DANNO
SUPERF.
OCULARE
STABILITA’
DEL FILM
LACRIMALE
SCHIRMER
TEST
TEAR
CLEARANCE
ROSA
BENGALA
VERDE DI
LISSAMINA
BUT
Ni-BUT
Importante valutare anche la sensibilità della cornea e della superficie dell’occhio
con l’Estesiometro di Cochet - Bonnet oppure con l’Estesiometro ad aria
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• L’iperosmolarità del film lacrimale è considerata la
causa principale di danno nel dry-eye-disease1
• Il Tear Lab
• Preleva circa 50 nL di fluido lacrimale dal fornice
con minima invasività
• Produce un’ accurato profilo dell’osmolarità in meno
di 2 min2
• Variabilità delle misurazioni; importante considerare
il valore più alto
Test dell’Osmolarità Lacrimale
1. International Dry Eye Workshop Ocul Surfac 2007;5:75-92
2. Lemp et al. Am J Ophtalmol 2011;151:792-8
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290300310320330340350360370380390400410420430440450
Congiuntivite Normale CCS
Osm
ola
rità
de
l film
la
crim
ale
(m
Osm
/l)
Media : 298 mOsm/l 304 mOsm/l 343 mOsm/l
VALORI DELL’OSMOLARITÀ LACRIMALE NELLE
CONGIUNTIVITI ACUTE, NEI NORMALI E NELLA
CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA
Gilbard JP et al. Arch Ophthalmol 1978; 96(4):677-81.
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EFFETTI DELL’ IPEROSMOLARITÀ CONGIUNTIVALE NEI
SOGGETTI NORMALI E NEI SOGGETTI ALLERGICI
• Lo stimolo iperosmolare è in grado di produrre una
risposta infiammatoria immediata evidenziata
dagli infiltrati cellulari infiammatori e
dall’espressione di CD54 sull’epitelio congiuntivale
sia nei soggetti allergici, sia nei volontari sani
Ciprandi G, Buscaglia S, Lotti R & Rolando M
Int Arch Allergy Immunol 1994,104:92-96
L’iperosmolarità induce un danno infiammatorio sulla
superficie oculare
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CITOLOGIA AD IMPRESSIONE
• Questa tecnica consente di acquisire
numerose informazioni tra cui la presenza
del CD14 che dimostra la trasformazione
delle cellule epiteliali in APC (Cellule
Presentanti Antigene) con dimostrazione
che si è generata una risposta immunitaria
• Esiste una importante correlazione tra il
grado di staining del verde di Lissamina e
l’espressione dell’antigene CD14 sulle
cellule congiuntivali
Barabino S. Montaldo E, Solignani F. Valente C, Mingari MC Rolando M. Immune response in the conjunctival epithelium of
patients with dry eye. Experimental Eye Resarch 91 (2010) 524-529
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33 GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Missione A.I.R.O.
GHANA 2007