Download - Electrolitos en cirugia general
Fluids & Electrolytes
Liquidos
&
Electrolitos
Andrs Rodrguez Zamacona
Residente de primer ao en Cirugia General Hospital General de Chihuahua
El reconocimiento y manejo de lquidos, electrolitos, y alteraciones acido-base son retos comunes en cualquier servicio de ciruga.
Lawrence, Essentials of General Surgery
Objetivo
Revisar las diferentes alteraciones hidroelectrolticas as como sus estrategias de tratamiento.
Valores Sricos de los electrlitos mas significativos
Cationes mEq/L
Sodio135 - 145Potasio 3.5 - 4.5Calcio 4.0 - 5.5Magnesio 1.5 2.5_________________________________________
Aniones
Cloro 95 - 105CO2 24 - 30Fosfatos 2.5 - 4.5
Requerimientos electrolticos diarios
Sodio: 1-2 mEq/kg/d
Potasio: 0.5-1 mEq/kg/d
Calcio: 800 - 1200 mg/d
Magnesio: 300 - 400 mg/d
Fosforo: 800 - 1200 mg/d
Composicin de los lquidos en el tubo digestivo (mEq/L)
Fuente
Pierde x da(ml)
Na+
K+
Cl-
HCO3-
Saliva
1000
30-80
20
70
30
Gastrico
1000-2000
60-80
15
100
0
Pancreas
1000
140
5-10
60-90
40-100
Bilis
1000
140
5-10
100
40
Intestino
2000-5000
140
20
100
25-50
Colon
200-1500
75
30
30
0
|
Composicin de los lquidos en el tubo digestivo (mEq/L)
Fuente
Pierde x da(ml)
Na+
K+
Cl-
HCO3-
Saliva
1000
30-80
20
70
30
Gastrico
1000-2000
60-80
15
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Pancreas
1000
140
5-10
60-90
40-100
Bilis
1000
140
5-10
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Intestino
2000-5000
140
20
100
25-50
Colon
200-1500
75
30
30
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Composicin comparativa
Estrategias de reemplazo
Sudor: D5NS + 5 mEq KCl/L
Gastrico: D5NS + 20 mEq KCl/L
Biliar/pancreatico: LR
Ileostoma: LR
Colostoma: LR
Perdidas en 3er espacio: LR
Caractersticas generales de algunos electrlitos- K
El catin ms abundante del LIC
Punto clave del potencial de accin de todas las membranas celulares
Ayuda a mantener el pH en algunas circunstancias principalmente a nivel renal
Controlado por la aldosterna Se estimulan a las celulas de los tubulos colectores a secretar ms K+
Caractersticas generales de algunos electrlitos- Na
In ms abundante en el LEC
90% de los cationes extracelulares
Juega un papel esencial pues determina ms del 50% de la osmolaridad srica
Los niveles sanguneos son controlados por:Aldosternona incrementa reabsorcin tubular
ADH Si el Na es bajo se interrumpe su secrecin
Pptido natriuretico auricular incrementa su excrecin renal
Caractersticas generales de algunos electrlitos- Cl
Anin ms predominante del LEC
Se moviliza relativamente fcil entre el LEC y el LIC pes casi todas las celulas tienen compuertas de Cl-
Regulado por:Procesos que disminuyan o incrementen la reabsocin de Na perjudican directamente al Cl
Caractersticas generales de algunos electrlitos- Ca
Mineral ms abundante en el cuerpo
98% del calcio se encuentra en el hueso y dentadura
Juega importantes roles en la coagulacin sangunea, contraccion muscular y otros procesos
Regulado por la paratohormonaEstimula la resorcin sea para liberar calcio a la circulacin
Tambien aumenta su reabsorcin a nivel renal
IIncrementa la produccin de calcitriol para favorecer su reabsorcin en el tubo digestivo
Calcitonina disminuye sus niveles.
ALTERACIONES DEL SODIO
Na
Sodio
Es el ion intravascular que mas influye en la osmolaridad.
Sube concentracin Sube osmolaridad
Baja concentracin Baja osmolaridad
La concentracin de sodio (osmolaridad) entre los espacios intravascular e intersticial se equilibran a travs de la membrana vascular.
El agua sigue al sodio
La correccin rpida de la hiponatremia se ha asociado con la mielinolisis del puente y hemorragia cerebral.
SodioPor eso se debe monitorear estrechamentea los pacientes con hiper o hiponatremia, especialmente durante la correccin
Hipernatremia.
Concentracin srica >145 a 150 mEq / Lt.
Ganancia de Na:
- Hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, administracin excesiva de solucin salina o bicarbonato de sodio.Prdida de agua:
- Gastrointestinal.- Excrecin renal (D. inspida, diuresis osmtica)
Sodio
Signos y sntomas (dependen de la magnitud y rapidez de la concentracin):
- Alteracin al estado mental.- Debilidad.- Irritabilidad.- Dficits neurolgicos focalizados.- Convulsiones.- Estado de coma.
Sodio
Manejo.
Evitar mayor prdida de lquidos (tratar la causa).
Corregir el dficit de agua.
- V.O. o SNG (Paciente conciente y estable)- I.V.
Sodio
En pacientes hipovolmicos:
- Solucin salina al 0.9%.- Solucin mixta (Glucosa al 5% + media salina)Evitar una cada demasiado rpida del nivel de Na srico.
Monitorear niveles sricos durante la rehidratacin.
Sodio
Clculo de dficit de agua:
Concentracin de Na srico - 140X agua total 140
Agua total: 50% peso corporal en hombres.40% peso corporal en mujeres.
Sodio
Ejemplo: Masculino de 70 Kgs con Na de
160 mEq / Lt.
160 140x (0.5 x 70) = 5 Lts.140Administrar lquidos para bajar el nivel de Na a una velocidad de 0.5 a 1 mEq / hra.
No ms de 12 mEq en las primeras 24 hrs.
El resto en las siguientes 48 a 72 hrs.
Sodio
(20)(0.1428)(35)(4.9999)
Hiponatremia ( 7 mEq / Lt)
PotasioManejo inmediato
Causas endgenas.
- Insuficiencia renal crnica.- Acidosis metablica (Cetoacidosis diabtica).- Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Sndrome de Gordon, Hiperkalemia e Hipertensin Familiar)- Quimioterapia (Rabdomiolisis)- Acidosis renal tubular.- Hemlisis.- Hiperaldosteronismo (Sndrome de Addison)- Parlisis hiperkalemica peridica.
Potasio
Causas Exgenas.
- Medicamentos (Diurticos ahorradores de K, Inhibidores de la ECA, AINES, K suplementario, Derivados de la penicilina, Succinilcolina, Heparina, B-bloqueadores.Transfusiones (Sangre de Banco).
Dieta (sustitutos de NaCl).
Pseudohiperkalemia.
Potasio
Signos y sntomas:
- Debilidad.- Parlisis ascendente.- Insuficiencia respiratoria.-
Cambios en EKG:
- T acuminadas.- P aplanadas- Intervalo PR prolongado (Bloqueo AV
de 1er grado).- QRS anchos.- S profundas.- Ritmo idioventricular-
Asistolia (Paro en distole).
Potasio
Manejo.
Severidad y condiciones del paciente.
Detener la administracin de K.
Detener medicamentos que aumentan K.
Potasio
Leve (5 a 6 mEq / Lt).
Eliminar el K del cuerpo.
- Diurticos: Furosemida 40 a 80 mgs. I.V.- Resinas: Kayexalato 15 a 30 grs. en 50 a 100 mls. de sorbitol al 20% por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.
Potasio
Moderada 6 a 7 mEq / Lt.
Meter el potasio a las clulas.
- Glucosa + Insulina: Mezclar 50 mls. de glucosa al 50% (25 grs) y 10 U.I. de insulina regular, administrar I.V. en 15 a 30 minutos.- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.- Albuterol: 10 a 20 mgs. Nebulizado en 15 minutos.
PotasioEs mejor utilizar el bicarbonato de sodio encombinacin con Glucosa + Insulina (Solucin polarizante)o con el Albuterol, que utilizarlo solo
Severa (>7 mEq / Lt).
Meter el potasio a las clulas y eliminarlo del organismo.
El efecto polarizante es rpido pero de corta duracin.
Si sucede rebote, se puede repetir el manejo.
Potasio
Severa.
- Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mgs. (.5 a 1 gr.), 5 a 10 mls. I.V. en 2 a 5 minutos.- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.- Glucosa + Insulina: 50 mls. de solucin glucosada al 50% (25 grs.) con 10 U.I. de insulina regular, I.V. en 15 a 30 minutos.- Albuterol: 10 a 20 mgs. nebulizado en 15 minutos.
PotasioPara meter el potasio a las clulas
Diurticos: Furosemida 40 a 80 mgs I.V.
Kayexalato por enema: 15 a 50 grs en 50 a 100 mls de Sorbitol por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.
Dilisis.
PotasioPromover la excrecin de potasio
Hipokalemia.
K srico 4.8 mg/dl).
Causas (90%):
- Hiperparatiroidismo.- Cncer.Liberacin de calcio en huesos e intestinos.
Disminucin en la excrecin renal.
Calcio
Signos y sntomas (>12 a 15 mg/dl):
Neurolgicos:
- Depresin.- Debilidad.- Fatiga.- Confusin.- Alucinaciones.- Desorientacin.- Hipotonicidad.- Convulsiones.- Coma.
Calcio
Cardiovascular:
- Aumenta la contractilidad (hasta 15 mgs./dl).- Depresin miocardiaca (>15 mgs./dl.).- Disminucin de la automaticidad y de la sstole ventricular.- Acortamiento del periodo refractario que puede provocar arritmias.- Empeora la toxicidad por digitlicos y producir hipertensin.- Desarrollo de hipokalemia.- Acortamiento del QT (>13 mg/dl) y se prolongan los intervalos PR y QRS.- Bloqueo AV completo y paro cardiaco (>15 a 20 mg/dl).
Calcio
Gastrointestinal:
- Disfagia.- Constipacin.- Ulceras Ppticas.- Pancreatitis.
Calcio
Renal:
- Reduce capacidad de concentrar la orina.- Diursis.- Prdida de Na, K, Mg, y fosfatoCiclo vicioso de absorcin intestinal y liberacin sea de Ca que empeora la hipercalcemia.
Calcio
Manejo.
Paciente sintomtico (>12 mg/dl)
>15 mg/dl
Restaurar volumen intravascular.
Promover excrecin renal de Ca.
Solucis salina al 0.9% de 300 a 500 ml/hra (diuresis salina) hasta reponer dficit de lquidos.
Calcio
Reducir a 100 200 mls./hra.
Monitorear estrechamente concentraciones de K y Mg.
Hemodilisis: Insuficiencia cardiaca o renal.
Agentes quelantes (50 mmol Fosfato en 8 a 12 hrs o EDTA 10 a 50 mg/kg en 4 hrs.) en condiciones extremas.
Calcio
Furosemida 1 mg/kg IV, es controversial.
Puede provocar la liberacin de Ca de los huesos y empeorar la hipercalcemia.
Calcio
Hipocalcemia (