Download - Drug-Eluting Coronary Artery Stents
DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTINEZ
ADIESTRAMIENTO EN HEMODINÁMICA
UMAE HE CMNO, GUADALAJARA, MÉXICO
STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS
N Engl J Med 2013; 368:254-265
GIULIO G. STEFANINI• Interventional Cardiologist
• Bern University Hospital, Bern, Switzerland
DAVID R. HOLMES• Cardiologist
• Mayo Clinic, Rochester
• President ACC 2011-2012
ANTECEDENTES• Gruntzig en 1977: ACTP
• Cierre abrupto del vaso por disección y reestenosis
• Stents coronarios mejoraron la seguridad y eficacia de la ACTP
• Sin embargo… Stents lesionan el vaso y provocan hiperplasia neointimal en el 30% de los pacientes revascularización repetida
• DES liberan agentes antiproliferativos disminuyen revascularización repetida….
• PEROOOO.. En el Congreso ESC 2006 se cuestionó la seguridad a LARGO plazo de los DES
N Engl J Med 2013; 368:254-265
ANTECEDENTES• A partir del congreso ESC 2006:
• Se recomienda terapia dual por lo menos 1 año en DES
• 2007: NEJM publica que DES tienen riesgo similar de muerte o infarto comparado con BMS pero MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT POSTERIOR AL AÑO Industria ha desarrollado nuevas plataformas
• Actualmente se implantan 500,000 DES anuales en USA
N Engl J Med 2013; 368:254-265
COMPONENTES DEL DES• 3 COMPONENTES:
• Plataforma metálica
• Cubierta de polímero
• Agente antiproliferativo
N Engl J Med 2013; 368:254-265
PLATAFORMA METÁLICA• Acero inoxidable
• Struts mas delgados menor lesión endotelial menor reestenosis y trombogenicidad
• Cobalto-cromo
• Mayor fuerza radial
• Mayor radioopacidad
• Platino-cromo
• Excelente fuerza radial
• Mejor amoldamiento
N Engl J Med 2013; 368:254-265
CUBIERTA DE POLÍMERO• Porta la droga y permite su liberación prolongada
• Actualmente los nuevos DES biodegradan el polímero posterior a la liberación de la droga, quedando como un BMS.
N Engl J Med 2013; 368:254-265
N Engl J Med 2013; 368:254-265
N Engl J Med 2013; 368:254-265
AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS• Moléculas altamente LIPOFILICAS
• Tienen efectos inmunosupresores o antiproliferativos de las células musculares lisas
N Engl J Med 2013; 368:254-265
DES APROVADOS POR LA FDA• DES de 1ra generación:
• Acero inoxidable
• Sirolimus o paclitaxel
• DES de ultima generación:
• Cobalto/cromo, platino/cromo
• Struts mas delgados
• Polímeros mas biocompatibles y durables
• Sirolimus ya obsoleto
• Paclitaxel casi reemplazado por completo
N Engl J Med 2013; 368:254-265
BIOLOGÍA VASCULAR• CICATRIZACION ARTERIAL POST-ICP
• DES inhiben hiperplasia neointimal pero permiten endotelización de los struts efecto antiproliferativo excesivo persistencia del polímero inflamación crónica trombosis
• DES con SIROLIMUS/PACLITAXEL: impiden cicatrización endotelial endotelización incompleta neoateroesclerosis
• STENT TROMBOSIS: debido a factores periprocedimiento, inflamación crónica, endotelización tardía
N Engl J Med 2013; 368:254-265
PATRONES DE CICATRIZACION
N Engl J Med 2013; 368:254-265
TROMBOSIS DE STENT• TEMPRANA (1m)
• Factores periprocedimiento
• Mala antiagregación
• TARDÍA (<1 a) y MUY TARDIA (>1 a)
• Inflamación crónica
• Mala endotelización
N Engl J Med 2013; 368:254-265
EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES• DES CON SIROLIMUS Y PACLITAXEL:
• Disminuyen revascularización repetida comparado con BMS
• Por cada 8 pacientes tratados con DES se evitaría una revascularización repetida comparada con BMS
• Debilidades:
• Mayor trombosis muy tardía del stent comparada con BMS, aunque es rara (0.2-0.6% para DES)
• Misma mortalidad y riesgo de IAM comparado con BMS (10-20%)
N Engl J Med 2013; 368:254-265
EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES• DES CON EVEROLIMUS:
• Comparado con Paclitaxel:
• Menor revascularización repetida, IAM y trombosis
• Comparado con Sirolimus:
• Menor trombosis tardía (0.2% vs 0.9%)
• RR trombosis: 0.37
• RR IAM: 0.77
N Engl J Med 2013; 368:254-265
EFICACIA Y SEGURIDAD DE DESDES CON ZOTAROLIMUS (ENDEAVOR):
• Comparado con Paclitaxel:
• Menor IAM (RR 0.66)
• Comparado con Sirolimus:
• PROTECT Trial:
• Endeavor vs Cypher
• Sin diferencias en IAM y muerte
• Endeavor: mas revascularización repetida (5.6% vs 3.5%) p<0.001
• Cypher: mas trombosis muy tardía (1.1% vs 0.3%) p<0.001
• STENT RESOLUTE (ZOTAROLIMUS)
• Comparado con Everolimus: sin diferencias en IAM, revascularización repetida, muerte y trombosis
N Engl J Med 2013; 368:254-265
EVIDENCIA EN DES
N Engl J Med 2013; 368:254-265
INDICACIONES PARA EL USO DE DES
Mas trombosis muy tardía
N Engl J Med 2013; 368:254-265
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA• ASA + Clopidogrel al menos 1 año:
• Reduce muerte, IAM y EVC al año
• Prasugrel y Ticagrelor:
• Mas potentes y superiores a clopidogrel
• Guías actuales: terapia dual AL MENOS 12 meses (I-B)
• REAL-LATE y ZEST-LATE trials:
• Terapia dual >1 año NO BRINDA BENEFICIO
• PRODIGY trial:
• Terapia dual por 6 meses similar a 24 meses pero con menos sangrado
CONCLUSIÓN: NO HAY CONCLUSIÓN
N Engl J Med 2013; 368:254-265
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA + ANTICOAGULACIÓN• WOEST trial:
• What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting
• Al parecer Clopidogrel + Anticoagulación es la mejor opción:
• Adecuada protección a la trombosis
• Menor riesgo de sangrado
N Engl J Med 2013; 368:254-265
COSTO-EFECTIVIDAD• ES MAS ECONOMICO UTILIZAR BMS?
• NO
• El incremento de la revascularización repetida por BMS sobrepasa el ahorro de no usar DES
N Engl J Med 2013; 368:254-265
DIRECTRICES FUTURAS• DES CON POLIMERO BIODEGRADABLE
• Seguros y eficaces a largo plazo
• Resultados similares a 1 año comparado con Everolimus
• Se necesitan mas ensayos clínicos
• Aun ninguno aprobado por la FDA
• STENTS BIOREABSORBIBLES:
• Concepto atractivo
• Necesario evaluar eficacia y seguridad
N Engl J Med 2013; 368:254-265
CONCLUSIONES• DES disminuyen el riesgo de reestenosis
• DES de ultima generación con struts delgados y fármacos de la familia “limus” son mejores comparados con los DES de 1ra generación
• La trombosis de stent es poco común y no es una limitante del uso de DES
• DES pueden usarse en todos los escenarios clínicos, excepto que exista contraindicación para la terapia antiagregante dual
N Engl J Med 2013; 368:254-265