Download - Diuretic-Intractable Ascites Slide
CompanyLogo
DiureticDiureticDiureticDiuretic----intractable intractable intractable intractable AscitesAscitesAscitesAscitesDiureticDiureticDiureticDiuretic----intractable intractable intractable intractable AscitesAscitesAscitesAscites
R e f e r a t
Aidinasrul
Sub-bagian Gastroentero-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UA
2010
Pendahuluan
� Asites, komplikasi paling sering SH
���� � kualitas hidup, � risiko infeksi, gagal ginjal & †
� ± 60 % dalam 10 th pada sirosis kompensata
� hanya 50 %, survival 2-5 tahun
Asites
Hiponatremia Dilusi
Asites Refrakter
PBS & SHR
†
Asites
1
� Asites refrakter, jarang, 5-10% pasien SH
biasanya pada penyakit hati lanjut & retensi Na+ berat
overload cairan, respon dgn diet � garam & diuretik
dosis � (diuretic-resistant) atau tidak bisa dosis diuretik
optimal karena ES (diuretic-intractable ascites)
� Diuretic-intractable ascites� Diuretic-intractable ascites
ensefalopati, hipo-Na+, hiper-K+ atau azotemia
dosis diuretik tidak bisa diberikan optimal
� Prevalensi 20-40 %
tergantung jenis-dosis diuretik & klinis pasien sebelum t/ diuretik
� Prognosis jelek
Survival 85 % (1 tahun) & 56 % (5 tahun)
2
� Sherlock et al, 1966
melaporkan, komplikasi diuretik
gagal ginjal 34 %, hiponatremia 41 % & ensefalopati 2 %
� Straus et al, 1985
100 pasien sirosis-asites diterapi spironolakton atau
kombinasi -furosemid, insiden komplikasi gagal ginjal 24 %,
ensefalopati 27 % & hiponatremia 22 %.ensefalopati 27 % & hiponatremia 22 %.
� Gatta A. et al, 1993
komplikasi yang diinduksi diuretik < 20 %
gagal ginjal ataupun ensefalopati hepatikum
� Ramon Planas dkk. Barcelona 2006
263 pts sirosis-asites yang diterapi diuretik
30 pts mengalami refrakter : 28 pts diuretic-intractable &
2 pts resisten diuretik
3
� Kenyataan, diuretic-intractable ascites kurang diperhatikan
dibandingkan dengan resistensi diuretik
Pelaporan kurang
Tinjauan Kepustakaan
diuretic-intractable ascites & manajemen
4
Patofisiologi Asites Pada Sirosis
� Klasifikasi terbaru definisi asites oleh International Ascites Club
dibagi dalam 3
Tabel 1. Classification Of Ascites
Severity
Grade 1 (mild)
Grade 2 (moderate)
Not clinically evident, diagnosed on USG
Proportionate sensible abdominal distension
Kutipan : Kashani A. et al. Fluid Retention In Cirrho sis: Pathophysiology And Management : Review, Q J Me d 2008; 101:71–85
Grade 2 (moderate)
Grade 3 (severe)
Uncomplicated
Refractory Ascites
• Diuretic-resistant
• Diuretic-intractable
Proportionate sensible abdominal distension
Noticeable tense distension of abdomen
Not infected or associated with HRS
Cannot be mobilized, early, recurrence after LVP, not
prevented satisfactorily with medical treatment (after 1
week)
No response to intensive diuretic treatmen
Drug-induced adverse effects preclude diuretic treatment
5
Splanchnik
vasodilatation
Increased resistance of
portal flow
Increased in Splanchnik
capillary pressureArterial underfilling Arterial and cardio-
pulmonary receptors
Cirrhosis
Portal hipertension
Ascites
Sodium and water
retentions
Expansion of plasma
volumeDilutional hyponatremia Hepatorenal syndrome
Lymph formation that
exceeds lymph return
Activation of vasoconstrictor
and antinatriuretic factors
Impaired free-water
excretionsRenal vasoconstriction
Gambar 1 : Patogenesis Asites
Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54 6
Peran Hipertensi portal
� Hipertensi portal
terjadi ok ∆ ∆ ∆ ∆ struktur hati, deposisi kolagen progresif &
pembentukan nodul-nodul pada vaskuler hati
�
� tahanan aliran portal ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒� aliran darah splangnik� tahanan aliran portal ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒� aliran darah splangnik
� Hipertensi Portal ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒� tek hidrostatik dalam sinusoid hati &
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ transudasi cairan ke rongga peritoneum
� Asites terbentuk pada gradient tekanan vena porta > 12 mmHg
7
Retensi Air dan Garam
☺ Teori underfilling :
sekuestrasi cairan >> dalam splanknik vaskulker bed OK hipertensi portal
� tekanan hidrostatik dalam kapiler �� volume darah sirkulasi
Underfilling � kompensasi ginjal dengan menahan air & garam
(melalui aktifitas renin-aldosteron-simpatis & melepaskan hormon
antidiuretik aldosteronantidiuretik aldosteron
☺ Teori overflow :
Retensi air & garam tanpa disertai � volume darah efektif
terjadi hipervolemia
☺ Teori vasodilatasi perifer :
Hipertensi portal � vasodilatasi splangnik & perifer akibat � NO
8
� Hipoalbuminemia
� tekanan onkotik plasma � ekstravasasi cairan dari plasma ke dalam
rongga peritoneum
� Cairan limfe
Distensi & sumbatan sinusoid dan pembuluh limfe
� hambatan aliran limfe dan menjadi lebih banyak dengan�
� merembes melalui permukaan hati yang sirotik ke rongga peritoneum
� Ginjal,
�� absorbsi Na+ pada tubulus proksimal & distal
� akibat � aktifitas renin & hiperaldosteronemia sekunder
� vasokonstriksi renal OK � prostaglandin atau katekolamin yang juga
berperan dalam retensi Na+
9
Gambaran Klinis dan Diagnosis Asites
BB � & perut > - tegang
Tanda tanda penyakit hati kronik/sirosis hati dan hipertensi portal
splenomegali, vena-vena kolateral, hernia umbilikal, ikterus, spidernevi,
eritema palmaris & atrofi testis / ginekomastia pada pria
Pemeriksaan abdomen untuk mendeteksi asites
Perut membengkak kesamping (bulging flanks)
Shifting dullness / Puddle sign / Fluid waveShifting dullness / Puddle sign / Fluid wave
Pemeriksaan imaging
USG : sensitif deteksi cairan < 100 cc, hipertensi portal
CT abdomen
Pungsi asites
Cepat dan ekonomis
Deteksi & melihat profil / warna cairan
Analsis cairan asites untuk menentukan kausa
10
Tabel 2 : Evaluasi Pasien Sirosis Dengan Asites
1. General evaluation
a. Complete history and physical examination
b. Arterial blood pressure, heart rate and pulse oxymetry
c. Standard hematology, coagulation, liver test and α-fetoprotein
d. Abdominal ultrasonography and Doppler flow (including the kidneys
e. Upper gastrointestinal endoscopy
f. Liver biopsy (selected cases)
2. Evaluation of renal function
a. 24-h urine sodium
b. Serum electrolytes, serum urea blood nitrogen, and serum creatinineb. Serum electrolytes, serum urea blood nitrogen, and serum creatinine
c. Urine sediment and protein excretion
d. Renal water excretion
3. Diagnostic paracentesis
a. Total protein and albumin measurement
b. Cell count
c. Culture in blood culture bottles
d. Optional test
Renal and circulatory function should be assessed under low-sodium diet and without diuretic
therapy
Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54 11
Asites Refrakter� Asites refrakter : 5-10 % pada pasien sirosis
Asites Diuretic-intractable
• Ensefalopati, pencetus lain (-)Asites Resisten Diuretik
Asites refrakterInternational Ascites Club
• Induksi gagal ginjal, (kreatinin �
sampai 100 %, nilai > 2 mg)
• Induksi hiponatremia (Natrium �
sampai > 10 mEq/L atau Na < 125
mEq/L).
• Induksi hipokalemia (Kalium �
< 3,5 mEq/L)
• Induksi hiperkalemia (Kalium � >
6 mEq/L)
Respon kurang
(natriuresis < 50 mEq/8 jam)
Diuretik dosis tinggi
(400 mg spironolakton + 160
mg furosemide perhari)
12
Table 3 : Definisi Dan Kriteria Diagnostik Untuk Asites Refrakter Pada Sirosis
Diuretic-resistant Ascites
Ascites that cannot be mobilized or early recurrence of which cannot be prevented because of a
lack of response to sodium restriction and diuretic treatment.
Diuretic-intractable Ascites
Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of which cannot be prevented because
of the development of diuretic-induced complications that preclude the use of an effective
diuretic dosage
Requisites
1) Treatment duration : patients must be on intensive diuretic therapy (spironolactone 400
mg/day and furosemide 160 mg/day) for at least 1 week and on salt-restricted diet of less than
90 mmol/day
2) Lack of response : mean weight loss of < 0,8 kg over 4 days and urinary sodium output less than2) Lack of response : mean weight loss of < 0,8 kg over 4 days and urinary sodium output less than
the sodium intake
3) Early ascites recurrence : reappearance of grade 2 or 3 ascites within 4 weeks of initial
mobilization
4) Diuretic-induced complications : diuretic-induced hepatic encephalopathy is the development
of encephalopathy in the absence of any other precipitating factor. Diuretic-induced renal
impairment is sn increase of serum creatinine by > 100 % to a value > 2 mg/dl in patients with
ascites responding to treatment. Diuretic-induced hyponatremia is define as a decrease of
serum sodium by > 10 mEq/L to a serum sodium of < 125 mEq/L. Diuretic-induced hypo- or
hyperkalemia is define as a change in serum potassium to < 3 mEq/L or > 6 mEq/L despite
appropriate measures
Modified with permission from Moore KP, Wong F, Gines P, et al. the management of ascites in cirrhosis : report on
the consensus conference of the international Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-266.13
Diuretik menginduksi Gagal Ginjal
� terjadi karena � volume intra-vaskuler ok diuretik sangat agresif
� Diuretik � volume plasma, penarikan cairan dari ruang
peritoneum (asites) atau dalam interstisium (edema)
� Reabsorbsi asites, terbatas antara 300-500 ml/hari� Reabsorbsi asites, terbatas antara 300-500 ml/hari
Bila diuretik menyebabkan > 300-500 ml/hari
� volume intravaskuler ⇒⇒⇒⇒ azotemia pre renal
Reabsorbsi edema perifer tidak ada batasnya
maka adanya edem perifer ⇒⇒⇒⇒ kehilangan cairan lebih cepat.
� Induksi gagal ginjal : ringan & reversibel setelah diuretik stop
14
Diuretik mencetuskan Ensefalopati Hepatikum
☻ adalah � amoniak ok � produksi amoniak ginjal
karena diuretik menginduksi alkalosis hipokalemia
☻Hipokalemia dimediasi oleh ∆ kation transeluler
K+ meninggalkan sel & elektroneutralitas dipertahankan denganK+ meninggalkan sel & elektroneutralitas dipertahankan dengan
perpindahan ion H ekstraseluler ke dalam sel
☻ Asidosis intraseluler stimulus poten produksi amoniak oleh sel-
sel tubulus ginjal
☻ Studi baru-baru ini, pemberian diuretik
���� gangguan siklus urea (tranformasi amoniak hati menjadi urea)
15
Hiponatremia
� Sering, 20-40 %, ringan & asimtomatis.
� P.Angeli (unpublish data) 137 pts asites difollow-up selama 6 bulan
: Na+ <120 mEq/l (6,5 %) & < 115 mEq/l (3%)
� Symptom = hiponatremia oleh penyakit lainnya
� Hiponatremia dihubungkan dengan asidosis metabolik� Hiponatremia dihubungkan dengan asidosis metabolik
� ekskresi ion H+ menimbulkan voltase negative lumen yang timbul
dari inhibisi reabsorbsi Na+
Loop diuretic menginduksi alkalosis hipokloremia
����� sekresi H+ di distal, Ok � aldosteron plasma, � hantaran Na+ ke
tubulus distal & hipokalemia
Diuretik dikontraindikasikan pada gagal ginjal, hiponatremia & infeksi
bakteri aktif
16
Hipokalemia
� lebih sering loop diuretik
� 2 faktor yang berkontribusi :
Pertama : � pengiriman Na+ ke tubulus distal (aldosteron) Pertama : � pengiriman Na+ ke tubulus distal (aldosteron)
Kedua : aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron
� Sehingga kombinasi antagonis aldosteron + diuretik loop
Mencegah hipokalemia
Jika K+ plasma < 3 mEq/L diuretic loop harus stop
17
Hiperkalemia
� Diduga OK � ekskresi kalium urin
Antagonis aldosteron / diuretik hemat kalium dipakai
tunggal
� Perpindahan K+ (intraseluler ke ekstraseluler) ⇒⇒⇒⇒ inhibisi
aktifitas aldosteron pada keseimbangan K+ internal
� Sangat disarankan terapi kombinasi loop diuretik &
antagonis aldosteron
� dosis / stop antagonis aldosteron bila K+ > 6 mEq/L.
18
Penatalaksanaan
� = asites refrakter karena sebab lainnya
semua dosis diuretik harus �, bahkan
� Diet rendah sodium 2000 mg perhari (70-90 mmol/hari)
� Pada hiponatremia dilusi (Na+ < 130 mEq/L) � Pada hiponatremia dilusi (Na+ < 130 mEq/L)
direkomendasikan pengurangan cairan 1000 - 1500 mL/hari
Na+ 130-135 mEq/L , hati-hati intake cairan untuk mencegah
retensi cairan & perkembangan hiponatremia dilusi
� Terapi nutrisi :
� tingkat infeksi & � morbiditas perioperatif.
19
Sakib Karim K. et al MD., Ascites, chapter 19, edited by A.J. Sanyal and V.H. Shah, Humana Press Inc.,NJ, 2008: 285-297
Gambar 3 : Strategi Penatalaksanaan Asites Refrakter
20
Terapi Parasentesis
♣ Lini pertama : parasentesis total berulang
♣ Asites dikeluarkan komplit dalam 1 tapping
(cepat, efektif, mudah & murah serta komplikasi < )
Tapping tiap 2-4 mgg, bisa untuk rawat jalan
♣ Gines et al., 1987
Parasentesis volume besar-berulang + infus albumin lebih efektif
dibandingkan t/ diuretik pada asites yang tegang / refrakter
♣ Barcelona 1987, studi random prospektif 117 pts intractable ascites
Large-volume Parasentesis, respon (97%) � asites sehingga waktu
rawatan lebih singkat
21
22
� Direkomendasikan
pemberian albumin 8 g/L cairan asites yang dikeluarkan
( = 100 ml albumin 20 % per 3 L asites)
� Gines P Arroyo dkk, 1991
Pemberian albumin terbukti survival lebih superior dibandingPemberian albumin terbukti survival lebih superior dibanding
dextran-70, poligelin & salin untuk parasentesis > 5 liter
� Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk dilakukan parasentesis
� Kekurangan : timbulnya asites dalam waktu cepat ok
Parasentesis tidaklah mengkoreksi mekanisme terbentuknya
asites
23
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
� efektif pada asites refrakter, terutama bila parasentesis >3 kali /bulan,
tidak toleransi dengan parasentesis dan inefektif seperti pada adesi
multiple atau asites terlokalisasi.
� : metode non bedah, sebagai shunt portokava side-to-side
Dekompresi portal, � tekanan portal, � asites
� aktifasi sistem renin-angiotensin-aldosterone &� ekskresi Na+� aktifasi sistem renin-angiotensin-aldosterone &� ekskresi Na+
� Dilaporkan resolusi asites & kualitas hidup lebih baik
Kelemahan : protese sering tersumbat (70% dalam 1 tahun)
� ES : ensefalohepatikum 20-30 %, gagal jantung kongestif & gangguan
fungsi hati.
� Kontraindikasi : Usia >75 th, gagal jantung kongestif, obstruksi bilier
sepsis, koagulopati berat (INR >5), ensefalopati grade 3-4 atau
child-pugh skor > 12
24
Lebrec et al
TIPS v.s Parasentesis
TIPS lebih efektif dari parasentesis
namun 15% ensefalopati (TIPS)
Rossle et al. 2000
Perbaikan asites 84 % v.s 43 %
Perbaikan survival 58 % v.s 32 %
Ensefalopati 23 % v.s 13 % Salermo et al, 2004 TIPS v.s Parasentesis
Gines et al.
TIPS efektif mengendalikan
asites & mencegah SHR
Sanyal et al, 2003
Perbaikan asites 58 % v.s 16
%
Ensefalopati 38 % v.s 21
Perbaikan asites 79% v.s 42 %
Perbaikan survival 59 % v.s 29
% Ensefalohepati 61 % v.s 39 %
25
26
Peritoneovenous Shunting
� LeVeen, 1974.
� Shunt adalah plastic tube yang ditanamkan subkutan
� menghubungkan kavum peritoneal & VCS melalui v. jugularis intrn kanan
� Asites, kembali ke sirkulasi melalui katup uni direksional yang sensitif
dengan tekanan diafragma
� � volume sirkulasi & GFR, menguntungkan kliren Na+ & kreatinin� � volume sirkulasi & GFR, menguntungkan kliren Na+ & kreatinin
� Awalnya peritoneovenous shunt dikembangkan utk intractable ascites &
seterusnya untuk menangani asites maligna
� Ada dua jenis utama system shunting
� Le Veen shunt : one-way valve terbuka pada tekanan 3 cm H2O
� Denver shunt : modifikasi Le Veen shunt, > satu katup yang terbuka pada
gradient tekanan ± 1 cmH2O & mencegah refluk
27
28
� Jong Yun Won dkk, 2008
menyimpulkan sebagai metode yang efektif mengendalikan asites
� Zervos EE, 1996, studi random
TIPS & peritovenous shunt sama efektifnya & survival hampir sama
� Satu studi random, 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt)� Satu studi random, 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt)
Data memperlihatkan patensi Le Veen shunt lebih superior
� Souter et al., 16 pts (Denver Shunt) & 27 pts (Le Veen shunt)
Oklusi shunt lebih sering terjadi pada Denver Shunt
� Tyden G. & Thulin L., 1982
LeVeen, † 4 pts karena oklusi (pada 2 minggu-8 bulan)
Denver, oklusi (pada hari ke-5 s/d bulan) tapi dapat dgn fluschchamber
Kesimpulan : Denver shunt lebih baik dibandingkan LeVeen shunt
29
Peritoneovenous Shunting dibandingkan Parasentesis
�2 studi random multisenter membandingkan parasentesis dan LeVeen
shunting
Total 171 pasien asites refrakter atau asites berulang
Meskipun Le Veen shunt dapat membersihkan cairan asites
namun tidak ada perbedaan lamanya waktu & survival
�LeVeen shunt dipertimbangkan pada pasien asites refrakter yang tidak
akan dilakukan tranplantasi hati
�Masalah yang sering dengan shunt LeVeen
Malfungsi shunt ok obstruksi atau oklusi (25-45 %)
DIC 35%, perdarahan, infeksi dan “Cocoons” atau fibrous
adhesions disekitar pemasangan kateter
30
Transplantasi Hati
☯ Prognosis sirosis hati dengan asites refrakter jelek
☯ Survival : hanya 50 % dalam 6 bulan
☯ Indikasi untuk tranplantasi hati
☯ Keuntungan : Sudah jelas yaitu☯ Keuntungan : Sudah jelas yaitu
hilangnya penyakit hati (kembalinya fungsi hati normal)
hilangnya hipertensi portal
hilangnya asites secara bertahap
☯ Hanya saja waktu antri menunggu tranplantasi hati ini sangat panjang
bahkan dikatakan suatu penantian yang tak ada batas.
☯ Tingkat survival 3 & 5 tahun � > 80 %
31
Kesimpulan
Sirosis-Asites refrakter : prognosis jelek, survival 1 tahun ± 50 %
Diuretic-intractable Asites
: asites tidak dapat dimobilisasi / dicegah berulangnya, ok timbulnya
komplikasi diuretik, sehingga dosis diuretik tidak dapat optimal
The International Ascites Club Diuretic-Intractable Ascites
����
����
����The International Ascites Club Diuretic-Intractable Ascites
: Berkembangnya ensefalopati hepatikum, gagal ginjal, hiponatremia,
hipokalemia / hiperkalemia
Parasentesis : pilihan pertama untuk asites refrakter
Karena mudah, murah & ES kecil
Penatalaksanaan = asites refrakter karena sebab lainnya
: parasentesis volume besar berulang, TIPS, peritoneovenous shunting
& transplantasi hati.
����
����
����
32
Saran
Perlu evaluasi ketat pemberian diuretik pada pasien sirosis
dengan asites OK dapat menginduksi terjadinya komplikasi
(Diuretic-intractable Ascites)
Pertimbangan untuk penelitian tentang kejadian Diuretic-
����
���� Pertimbangan untuk penelitian tentang kejadian Diuretic-
Intractable Ascites����
33
CompanyLogo