Download - DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS
![Page 1: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/1.jpg)
DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS
DEFENCE studie
Sophia de Rooij, internist-geriater
namens de DEFENCE studiegroep
![Page 2: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/2.jpg)
THE DEFENCE GROUP
dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, projectleiderprof.dr. M.J. Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschappen UMC Utrecht, mede-
projectleider
drs. B.M. Buurman, verplegingswetenschapper AMC Amsterdamdrs. E.A.M. van Gemert, verpleegkundig specialist Geriatrie/Ouderengeneeskunde, AMC Amsterdamdrs. J.G. Hoogerduijn, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrechtdr. J.C. Korevaar, senior epidemioloog AMC Amsterdamdr. A.M. Lagaay, internist-ouderengeneeskunde Spaarneziekenhuis Hoofddorpdrs. J.L. Parlevliet, klinisch geriater AMC AmsterdamJ.L. Popma, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdamdrs. R.E. Pel-Littel, verpleegkundig specialist zorgeenheid Geriatrie UMC Utrechtdrs. C. Verstraten, verpleegkundig specialist Geriatrie Diakonessenhuis ZeistD. van Vugt, verpleegkundig specialist Geriatrie Spaarneziekenhuis Hoofddorpdr. H.J.J. Verhaar, internist-ouderengeneeskunde UMC UtrechtM. van der Zwaan, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam
![Page 3: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/3.jpg)
stelling I
over oudere patienten die uit het ziekenhuis worden ontslagen komt binnen 1 week een ontslagbrief
![Page 4: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/4.jpg)
stelling II
in de ontslagbrief staan naast de medische diagnose ook kenmerken van kwetsbaarheid vermeld
![Page 5: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/5.jpg)
stelling III
indien ik tijdig kan beschikken over meer gedetailleerde gegevens mbt de kwetsbaarheid van mijn patienten, kan ik heropnames voorkomen
![Page 6: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/6.jpg)
wat is onze boodschap ?
1. het gaat niet om leeftijd maar om
2. functiebehoud als uitkomstmaat van goede (ziekenhuis)zorg
3. dwz efficiente en doelmatige zorg
4. via een systeem, het DEFENCE zorg model
![Page 7: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/7.jpg)
oudere ziekenhuis patiënten
• 12 % van 65-plussers wordt jaarlijks in ziekenhuis opgenomen (6% <65 jaar)
• gem. LOS >65 jaar: 12.6 dgn vs 6.4 dgn <65 jaar
• 45% van zks-bedden in gebruik door 65-plussers (CBS 2005)
![Page 8: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/8.jpg)
ziekenhuis opname
niet zonder risico’s voor ouderen
Creditor MC. Ann Intern Med 1993; Satish1996; Rudberg 1996; de Rooij 2007
![Page 9: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/9.jpg)
voor opn.
na ontslag
Desired functional status
functional status at admission
Functional status afterhospital admission andwith complication(s)
ziekenhuisopn.
beloop fysiek functioneren
![Page 10: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/10.jpg)
functioneren als uitgangspunt
• zeer relevant voor ouderen- achteruitgang in functioneren= beperkingen en hulp
• maar ook voor management en beleidsmakers
• achteruitgang in functioneren = > beroep op zorg, langere opnameduur, heropname
McCusker, J. et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M569-77
![Page 11: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/11.jpg)
frailty
‘‘ syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder nadelig effect hebben ’’
Strawbridge J Gerontol 1998
![Page 12: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/12.jpg)
frailty
![Page 13: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/13.jpg)
frailty
![Page 14: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/14.jpg)
frailty
![Page 15: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/15.jpg)
frailty, functieverlies & comorbiditeit
frailty
comorbiditeit
functionele beperkingen
![Page 16: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/16.jpg)
functieverlies
• start vaak op moment van acute ziekte
• kan permanent zijn, ook als is patiënt genezen van de ziekte
• verloren functies zijn moeilijk te revalideren
Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF et al. The incidence and severity of adverse events affecting
patients after discharge from hospital. Ann Int Med 2003;138:161-167
![Page 17: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/17.jpg)
incidentie functieverlies
• varieert van 15-60 % in de verschillende studies
• waarom zijn er zulke grote verschillen?
![Page 18: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/18.jpg)
Mantelzorg
Dementie
OpleidingsniveauHulpmiddelen
Diabetes
Diabetische voet en visusklachten
![Page 19: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/19.jpg)
weten, raden, gokken?
niet iedereen heeft hetzelfde risico …
![Page 20: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/20.jpg)
DEFENCE STUDIE GROEP
doel
ontwikkelen en implementeren van strategieën om bij oudere ziekenhuis patiënten complicaties te voorkomen om zo (verder) functieverlies te voorkomen
![Page 21: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/21.jpg)
achtergrond
• vroegtijdige herkenning en behandeling van risicofactoren kan veel leed voorkomen
• meer ouderen met meer gezondheids problemen te verwachten
• ISAR als beste screeningsinstrument uit eerder onderzoek maar moet verbeterd worden voor Ned. setting (Hoogerduijn 2010)
![Page 22: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/22.jpg)
systematische benadering
3 staps DEFENCE zorgmodel
![Page 23: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/23.jpg)
DEFENCE model
eerste stap: voorselectie
met screening door eigen vpk
DEFENCE model
![Page 24: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/24.jpg)
eerste STAP: CASEFINDING PATIENTEN AT RISK
• door eigen verpleegkundige
• simpele screening
![Page 25: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/25.jpg)
geriatrische zeef
• een instrument gericht op vroegtijdige herkenning van patiënten met complexe problematiek en/of zij die dit gaan ontwikkelen
• vooraf aan keuze voor een dergelijk instrument, zal gekozen dienen te worden op welk verhoogd risico gescreend dient te gaan worden
• gekozen kan worden voor identificatie van patiënten met een verhoogde kans op:– functieverlies– sterfte– ziekenhuis opname– opname in zorginstelling– complicaties van opname– heropnames
![Page 26: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/26.jpg)
geriatrische zeef
instrument uitkomstmaten
functie-verlies
ligduur zorg-zwaarte
her-opname
ZKS
opnameVPH
depressie sterfte
Identification of Seniors at Risk (ISAR)
ja nee ja ja ja ja
Triage Risk Screening Tool (TRST)
ja ja ja
Runciman ja ja
Rowland ja ja
Variable Indicative of Placement risk (VIP)
ja ja ?
Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)
nee ja ja
the Hospital Admission Risk Profile (HARP)
ja
Groningen Frailty Indicator(GFI)
?
![Page 27: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/27.jpg)
ISAR: Identification of Seniors At Risk
• uit Canada
• 6 vragen
• tbv Emergency Department ontwikkeld en gevalideerd
• niet voor zks populatie gevalideerd
![Page 28: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/28.jpg)
ISAR
6 vragen - hulp bij ADL- hulp bij IADL- geheugenproblemen- recente opname- visus- gebruik van 3 of meer verschillende medicijnen
2 of meer factoren aanwezig? risicopatiënt
![Page 29: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/29.jpg)
DEFENCE model
tweede stap: screening geriatrische problemen
DEFENCE model
![Page 30: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/30.jpg)
tweede STAP: identificatie geriatrische problemen
• bij positieve screening:
• screening op ruim 20 geriatrische problemen middels gevalideerde meetinstrumenten
• door geriatrie team
![Page 31: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/31.jpg)
DEFENCE model
derde stap: interventie geriatrische problemen
![Page 32: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/32.jpg)
derde STAP: comprehensive geriatric assesment
• identificatie van > 20 geriatrische problemen (mbv geriatrie team)
• interventies mbv toolkit
• transmurale overdracht
![Page 33: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/33.jpg)
herkenning en prevalentie van geriatrische problemen
DEFENCE II studie
![Page 34: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/34.jpg)
onderzoek
• doel: 1. verbeteren ISAR als screeningsinstrument in
ziekenhuis (inwendige geneeskunde) zorg model voor identificatie van kwetsbare patienten 2. prevalentie geriatrische problemen 3. verbeteren van de informatievoorziening van 2e naar 1e lijn door een goede overdracht van zorg• multicenter studie: AMC, UMC Utrecht, Spaarne
ziekenhuis• cohortstudie van 2005-2008 • goedgekeurd door METC
![Page 35: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/35.jpg)
inclusiecriteria
• acuut opgenomen op interne afdeling
• ouder dan 65 jaar
• spreekt en verstaat Nederlands
• komt niet van andere afdeling of ziekenhuis
• blijft langer dan 48 uur opgenomen in ziekenhuis
![Page 36: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/36.jpg)
DEFENCE-II-studie
• keus gemaakt voor de Katz ADL index
• wel IADL gemeten, wordt secundair naar gekeken
• uitgangswaarde is 2 weken voor dat patiënt werd opgenomen
• 3 maanden na opname is primaire eindpunt voor functieverlies
• functieverlies is een verlies van 1 punt op de Katz ADL index
![Page 37: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/37.jpg)
uitkomstmaat
Katz ADL index score
6 ADL functies, bij opname (situatie voor de ziekte) vs 3 maanden na opname thuis– hulp nodig baden, douchen?– hulp nodig aankleden?– zelfstandig naar toilet gaan?– gebruik incontinentiemateriaal?– hulp nodig opstaan uit stoel?– hulp nodig bij eten?
![Page 38: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/38.jpg)
cognitie
• MMSE < 15: alle vragen bij familie
• MMSE 15—20 vragen bij pat en checken bij familie
• bij follow up: zelfde persoon als bij opname
![Page 39: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/39.jpg)
vraagstelling 2 + 3
• wat is de prevalentie van geriatrische problemen ?
• worden deze problemen herkend en benoemd in de medische ontslagbrief ?
• is het noodzakelijk dat alle geriatrische problemen benoemd worden?
![Page 40: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/40.jpg)
AS DIAGNOSE
SOMATISCH Polyfarmacie
Decubitus
Ondervoeding
Pijn
Vallen
Ψ Delirium
Depressie
Dementie
FUNCTIONEEL Beperkte ADL
Slechtziendheid
Slechthorendheid
Incontinentie v urine
Obstipatie
Afh van loophulpmiddel
SOCIAAL Overbelaste mantelzorg
Problematische uitplaatsing
![Page 41: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/41.jpg)
methode (I)geriatrisch profiel
• cognitie: MMSE ≤ 23, IQCODE >3.9• stemming: GDS-score ≥ 2, GDS score ≥8 • delirium: CAM score 3 of 4• ADL: KATZ score >1• vallen: < 3 mnd gevallen?• ondervoeding: SNAQ• decubitus: PREPURSE• polyfarmacie: ≥ 5 med. bij opname• mobiliteit/gehoor/visus• incontinentie/obstipatie• overbelaste mantelzorg: EDIZ positief
![Page 42: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/42.jpg)
methode (II)
• bij opname uitgebreide screening van geriatrische problemen (door geriatrie team)
• ontslagbrieven gescreend op set codes ICD-9, co-morbiditeiten en medicatie
• ICD-9 code vs geriatrische problemen: directe of indirecte aanwijzing?
![Page 43: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/43.jpg)
voorbeeld…
ondervoeding wordt bij screening gedefinieerd
vgs SNAQ:
1. staat in de brief ondervoeding ook benoemd ?
2. zo niet, zijn er dan indirecte aanwijzingen zoals gebruik sondevoeding, gewichtsverlies ?
![Page 44: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/44.jpg)
Variabele Patiënten n=639
Leeftijd 78.2 (7.8)
Man (%) 46.2
Aantal jaar opleiding 9.9 (3.9)
Nederlands (%) 92.8
Sociale situatie (%)
Alleenstaand 47.9
Samenwonend 47.9
Woonsituatie (%)
Zelfstandig 72.4
Aanleunwoning 10.3
Verzorgingshuis 10.3
Verpleeghuis 7.0
kenmerken van de patiënten
![Page 45: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/45.jpg)
opnamereden en ligduur
Variabele
Diagnose bij opname (%)
Infectie 40.9
Maligniteit 6.2
Water- en elektrolytverstoring 10.5
Gastro-intestinale problemen 22.8
Cardiovasculaire aandoening 4.3
Anders 15.4
Charlson comorbidity index 3.5 (2.3)
Opnameduur in dagen 10.4 (11.3)
![Page 46: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/46.jpg)
prevalentie geriatrische problemen
Probleem bij opname (%)
polyfarmacie
(≥ 3 geneesmiddelen)
72.6
ondervoeding 44.7
pijn (score ≥ 4) 43.3
incontinentie 26.1
valrisico (≥ 2 keer gevallen) 22.3
obstipatie 19.0
![Page 47: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/47.jpg)
psychische problemen
Probleem bij opname (%)
geheugenstoornis
(MMSE ≤ 23)
40.6
delier bij opname
(CAM)
18.5
depressieve symptomen (GDS-2)
21.3
![Page 48: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/48.jpg)
aantal geriatrische problemen
Leeftijd aantal problemen (gem, SD)
65-74 jaar 3.9 (2.3)
75-84 jaar 4.5 (1.9)
85 jaar > 5.6 (2.3)
![Page 49: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/49.jpg)
prevalentie problemen
• geriatrische problemen komen vaak voor
• totaal aantal problemen neemt toe met het stijgen van de leeftijd
• vooral psychische problemen
![Page 50: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/50.jpg)
multimorbiditeit
• bestaan van 2 of meer verschillende ziekten naast elkaar
• op psychisch, sociaal, functioneel en somatisch gebied
• bij 96 % van de acuut opgenomen 65-plussers is sprake van multimorbiditeit
![Page 51: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/51.jpg)
welke informatie wordt herkend en overgedragen ?
• wordt de informatie over geriatrische problemen benoemd in de ontslagbrief ?
• is er ‘geriatric awareness’ bij zaalartsen ?
• diagnoses in brief vs geriatrische problemen door team
![Page 52: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/52.jpg)
meest voorkomende opname diagnoses
diagnose %
urineweginfectie 11
pneumonie 9
koorts nno 4
bloedverlies tr. dig. 4
nierinsufficientie 4
maligne tumor tr. digestivus 4
decompensatio cordis 3
![Page 53: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/53.jpg)
prevalentie comorbiditeit
probleem bij opname (%)
diabetes met of zonder schade 25.6
matige nierfunctiestoornis 20.6
cerebrovasculaire aandoening 19.4
perifeer vaatlijden 17.3
decompensatio cordis 16.7
myocardinfarct 16.1
COPD 15.5
![Page 54: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/54.jpg)
herkennen en benoemen van problemen
diagnose in brief vermeld
gediagnosticeerde dementie 57%
ondervoeding 22%
doorgemaakt delier 50%
pijn 39%
functionele problemen 5%
![Page 55: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/55.jpg)
conclusie
• multimorbiditeit is een serieus probleem bij ouderen
• aantal problemen neemt toe met leeftijd
• in de medische ontslagbrief is nauwelijks aandacht voor geriatrische problematiek;
• vooral somatische aandoeningen worden benoemd trage doorstart van zorg in 1e lijn
![Page 56: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/56.jpg)
DEFENCE model
derde stap: interventie geriatrische problemen
![Page 57: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/57.jpg)
transmurale zorgbrug (x3)
• n =640 ouderen in 3 zks• clustergerandomiseerde klinische trial
• doel: minder functieverlies na ziekenhuisontslag• interventie: betere coördinatie en overdracht na
ontslag door proactief de zorg in keten te verbeteren : “de patient wordt opgehaald”
• samenwerking: oa AMC, OLVG, Flevoziekenhuis, Buurtzorg,
Cordaan, huisartsen
![Page 58: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/58.jpg)
resultaten: proactieve en vraaggerichte zorg
• snelle identificatie van kwetsbare patiënten in zks• systematisch in kaart brengen van problematiek mbv
DEFENCE zorgmodel (www.defencestudy.nl)• op maat gemaakte multidisciplinair transmuraal zorg plan voor
patiënt & mantelzorger door geriatrieteam
• zorgcoördinator haalt patiënt op in ziekenhuis en draagt zorg over of blijft betrokken gecoördineerd nazorgtraject
• uitdagend: innovatieve functie, veel partijen betrokken en vraag om cultuuromslag in meeste organisaties
• bekostigingsvraagstuk is onderdeel van project: AGIS en gemeente
![Page 59: DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062408/5681368e550346895d9e183f/html5/thumbnails/59.jpg)