Download - Curs 7-Intest Subtire
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
1/58
Sindromul de
malabsorbtie
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
2/58
tulburari de utilizare digestiva aprodusilor alimentari prin absorbtie sau
prin digestie deficitara cu consecinteasupra intregului organismcuprinde 2 procese fiziopatologice:
1. maldigestia (tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale sau parietale)
2. malabsorbtia propriu-zisa (tulburareamecanismelor de transport a produsilor de
digestie prin mucoasa intestinala si cailesanguine si limfatice)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
3/58
Etiopatogeneza mai multe mecanisme fiziopatologice
I. Maldigestia:Digestia (totalitatea proceselor din cavitatea bucalapana in colon, prin care bolul alimentar estetransformat in principii nutritive direct absorbabile)are loc in 2 etape:
1. digestia luminala (in interiorul tubului digestiv subactiunea salivei, sucului gastric, a secretiilor biliare,pancreatice si intestinale)
2. digestia parietala (la nivelul platoului striatenterocitar)
se produce prin - insuficienta de secretie (aclorhidrie,boli pancreatice, carenta dizaharidazica, sindroamecolestatice)
- asincronism dintre secretiaenzimatica si prezenta bolului alimentar (stomacoperat, accelerarea tranzitului intestinal)(maldigestie prin lipsa de timp)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
4/58
II. MalabsorbtiaAbsorbtia patrunderea produsilor finiti ai digestieiin interiorul enterocitului
+ transformarile metabolice ale acestora(reesterificarea acizilor grasi, sinteza chilomicronilor,resinteza polipeptidelor si lipoproteinelor)
+ eliberarea produsilor de absorbtie sisinteza intracelulara in circulatia limfatica si
sanguinapoate apare prin suprafetei de absorbtie (rezectieintestinala, by-pass), leziuni ale mucoaseiintestinale, contact prea scurt al chimului alimentarcu mucoasa intestinala, tulburarea metabolismuluiintraenterocitar (abetalipoproteinemie) sau blocareatransportului intraenterocitar si a procesului deeliberare
poate fi globala (afectand mai multe principiialimentare) sau selectiva (specifica)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
5/58
III. Exsudatia endointestinala intereseaza proteinele, lipidele si
electrolitii
Apare patologic in:leziuni ale epiteliului intestinal (colitaulceroasa, boala Crohn, atrofiivilozitare)cresterea presiunii din circulatialimfatica (insuficienta cardiaca,pericardita constrictiva)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
6/58
IV. Popularea bacteriana intestinalaintestinul subire proximal: stare de eubioza
(populare bacteriana sub 100.000germeni/ml, cu o flora de tip oro-faringian).in conditii patologice: stare de disbioza(populare cu germeni nefiziologici, inclusiv
anaerobi) (intestin subire contaminat)flora bacteriana modificari ale mucoasei jejuno-ileale atrofie vilozitara, degradareamucusului, tulb. utilizarii lipidelor (cu
formarea steatoreei prin deficit de formaremicelara), malabsorbia glucidelor, conc.dizaharidozelor, malabs. aminoacizilor siproteinelor, malabs. vitaminei B12 cu anemiemacrocitara, tulburarea metabolismului apeisi electrolitilor din cauza sdr. diareic
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
7/58
V. Tulburari ale metabolismuluigeneral (ale metabolismuluiproteic, ale sintezei hormonale)
VI. Carenta de aport alimentar(carenta, inapetenta, intoleranta,restrictii voluntare sau impuse)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
8/58
ClasificareI. SM prin tulburari de digestie intraluminala si parietala
1. Insuficienta pancreatica exocrina primara: fibroza chistica secundara: pancreatita cronica, cancer pancreatic, rezectie
pancreatica2. Deficit de formare micelara afectiuni hepatice si biliare cu colestaza intra- si extrahepatica fistule biliare sindrom de intestin subire contaminat intreruperea circuitului entero-hepatic a acizilor biliari (rezectii
ileale, boli ale ileonului distal) cauze iatrogene (neomicina, colestiramina, saruri de Mg i Al)3. Cauze intestinale: carenta dizaharidazica4. Interventii chirurgicale gastrice rezectii gastrice vagotomie
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
9/58
II. SM prin tulburari de absorbtie malabsorbtii ereditare selective malabsorbtii ereditare globale (boala incluziilor
microvilozitare)
excluderea de suprafata intestinala (rezectii, by-pass,fistule) boli prin mecanisme de hipersensibilizare sau
imunologice (enteropatie glutenica, boala Crohn,gastroenterita eozinofilica, enteropatie alergica,
mastocitoza sistemica) boli intestinale in care factorul bacterian estepreponderent (sindrom de intestin subire contaminat,boala Whipple, tuberculoza intestinala, sprue tropical)
parazitoze
deficite imune congenitale sau dobandite boli inflamatorii sau infiltrative (enteropatie de iradiere,amiloidoza)
obstacol in drenajul limfatic al intestinului si exsudatieintestinala (limfoame, limfangiectazie intestinala,mezenterita retractila, fibroza retroperitoneala)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
10/58
III. SM in afectiuni extradigestive
boli cardiovasculare cu staza (pericarditaconstrictiva, insuficienta cardiaca dreapta)sau ischemice (vasculite, ateromatozamezenterica)
boli endocrine (hipertiroidism,hipoparatiroidism, boala Addison)
colagenoze (sclerodermie, sindrom Sjgren,
LES) boli metabolice ( DZ ) stari carentiale (distrofie de aport, carente
vitaminice complexe, kwashiorkor)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
11/58
Tabloul clinicvariat, de la lipsa completa a simpt. la
aspecte clinice majoreManifestarile intestinale sunt expresia bolii de
baza, in cadrul careia apare SMManifestarea dominanta : diareea cronica(de tip secretor), uneori cu aspect desteatoreeinapetenta sau hiperfagie, greata, eventualvarsaturi, meteorism, borborisme, flatulenta,stare de disconfort abdominal
durerea sugereaza boala de baza:- crize subocluzive apar in boala Crohn, tumori
intestinale, bride- durere de tip vascular in insuficienta
vasculara mezenterica
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
12/58
Manifestarile extradigestive expresia deficientelor nutritionale,realizand sindromul carenial G pana la casexie, astenie, adinamie, depresie psihica, hTAsemne de carenta vitaminica sunt specifice:
nevrita de tip beri-beri in deficit de vitamina B1,cheilosis, glosita, stomatita in deficit de vitamina B2,pelagra gastro- sau enterogena in deficit de vitamina PP
in cazurile cu steatoree apar si carente de vitamine liposolubile:osteomalacie in deficit de vitamina D,sindrom hemoragipar prin deficit de vitamina K,hiperkeratoza foliculara, hemeralopie, xeroftalmie in deficit de
vitamin A se asociaza anemia (micro-, macrocitara sau mixta)tulburari hidro-electrolitice: manifestarile hipoCa, hipoK si hipoNa,cu deshidratare si acidoza metabolica
hipoproteinemie edeme sau colectii lichidienepleurale/peritonealeSM severe deficite hormonale prin carenta de substrat proteic(insuficienta hipofizara, nanism, infantilism, insuficienta cortico-suprarenala, hipogonadism)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
13/58
Diagnostic se parcurg 3 etape :
recunoaterea SM,precizarea verigilor patogeneticerecunoaterea bolii de baza
Recunoasterea SM se face prin prezentasindromului carential si a sindromuluicoprologic. Acesta este conditionat decompozitia alimentatiei, insuficienteledigestive superioare si viteza de transport achimului alimentar. Sindromul coprologicpoate lipsi (in malabsorbtii selective).
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
14/58
Precizarea verigilor patogenetice si recunoasterea bolii de bazanecesita o serie de explorari:
A) Explorari funcionale digestiveI. Explorarea utilizarii lipidice
1. Teste care utilizeaza lipide alimentare ca substante-test: examenul coprologic: evidentierea lipidelor neutre, a acizilor grasi steatoreea chimica cantitativa (metoda van den Kamer): valori
patologice peste 7 g/zi la un aport alimentar de 100 g lipide/zi concentratia grasimilor fecale: patologic peste 9% concentratia trigliceridelor fecale
2. Teste care utilizeaza lipide marcate ca substante-test:a) teste care utilizeaza excretia fecala lipidica testul I131-trioleina, care identifica malabsorbtia testul cu C14-trioleina, 3H-acid gras, care diferentiaza malabsorbtia
de maldigestieb) teste respiratorii
cu trigliceride marcate cu trigliceride mixtePractic, diferentierea intre maldigestie si malabsorbie se face prin
folosirea conjugata a determinarii steatoreei chimice si a testuluiabsorbtiei D-xilozei: evidentierea steatoreei izolate in prezenta unuitest cu D-xiloza normal pledeaza pentru maldigestie (afectiunipancreatice).
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
15/58
II. Explorarea utilizarii glucidelor1. Capacitatea de digestie
examenul coprologic: coloratia Lugol,pH-ul scaunului (sub 5 denota un excesde acizi grasi organici prin fermentatiebacteriana)
capacitatea de digestie a amidonului diagnosticul carentelor dizaharidazice2. Capacitatea de absorbtie testul absorbtiei D-xilozei (se admin. 5
g de D-xiloza po. dimineata, dupa carese colecteaza urina timp de 5 ore.Excretia < 1,3 g denota malabsorbtieintestinala)
testul expirator cu C14-D-xiloza
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
16/58
III. Explorarea utilizarii proteinelor examenul coprologic: fibre musculare
nedigerate sau partial digerate
determinarea azotului fecal (sub 2,5 g/zidupa un aport alimentar de 100-120 g/zi) teste care utilizeaza hidrolizat de I131-
albumina si S35-metionina
IV. Explorarea absorbtiei vitaminice acidul folic (teste statice, teste de incarcare,
teste indirecte de determinare a deficitului de
acid folic) vitamina B12 (testul Schilling standard,testul Schilling in 2 trepte succesive,respectiv dublu simultan si pentrudeterminarea factorului intrinsec)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
17/58
V. Explorarea metabolismului acizilor biliari masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea
po. sau iv. a unui acid biliar marcat concentratia serica a colil-glicinei bazal si
postprandial testul expirator cu C14-colil-glicina si determinarea
simultana a excretiei fecale a C14 (diferentiaza intresindromul de intestin subtire contaminat simalabsorbtia acizilor biliari. In primul caz estealterat doar testul expirator, in al doilea cazambele)
se poate face si proba terapeutica prin administrarede colestiramina (agent chelator al acizilor biliari).Daca dupa 3 zile de tratament diareea nu cedeaza,inseamna ca aceasta probabil nu se datoreazamalabsorbtiei acizilor biliari.
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
18/58
VI. Explorarea exsudatiei proteice intestinale1. Determinarea concentratiei proteice a
secretiei gastro-intestinale dozarea proteinelor totale determinarea cantitativa a excretiei fecale de
1 -antitripsina (normal: sub 1 mg/g materii
fecale)2. Teste radioizotopice - determinarearadioactivitatii fecale dupa injectarea iv. aunei proteine marcate (ex. I131-albumina,
Nb95- albumina, Cu67-ceruloplasmina)VII. Explorari functionale gastrice, hepatice,pancreatice
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
19/58
B) Examenul radiologic al tubului digestiv cu pasta baritata administrata po. prin clisma
C) Explorari bacteriologice coprocultura examen bacteriologic al intestinului subire
direct: jejuno -cultura (prin sonda de aspiratie)
indirect:a) metode invazive
- cromatografia in strat subtire a coninutului intestinal cuevidentierea deconjugarii si dehidroxilarii acizilor biliari
- determinarea acizilor grasi cu lant scurt, rezultati prin
activitate bacterianab) metode neinvazive- indicanuria cantitativa- teste respiratorii (dozarea H2 si CO2 rezultati din
metabolizarea unor substante exogene ca acidul C14-glicocolic si C14-D-xiloza de catre flora bacterianaintestinala)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
20/58
D) Biopsia mucoasei intestinale cea care stabileste diagnosticul.
Se face analiza histologica, histochimica si imunologica a biopsiei.
E) Explorarea motilitatii intestinale examen radiologic cu pasta baritata teste cu coloranti teste cu substante radioactive capsula telemetrica
teste expiratorii manometrie
F) Explorari biologice pentru sindromul carential: modificari hidro-electrolitice si
acido-bazice, anemie, deficite vitaminice, hipoproteinemie sihipoalbuminemie, hipolipemie si hipocolesterolemie, deficithormonal
explorarea statusului imun evidentierea unor mecanisme autoimune (in enteropatie
glutenica, boala Crohn, colita ulceroasa)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
21/58
Tratamentetiologic obiectivul terapeutic fundamental in toate
cazurile, in care etiologia este cunoscuta (infectiispecifice, boala Whipple, parazitoze, alergiealimentara, carenta dizaharidazica, enteropatieglutenica)
patogenetic Corectarea deficitului clorhidrosecretor si enzimatic
in aclorhidria histamino-refractara decompensata, cudiaree (gastropatii, stomac operat) se adm. solutiide HCl, in tratament intermitent.deficitul enzimatic din insuficienta pancreatica
exocrina admin. de fermenti pancreatici, cuscopul steatoreei si refacerii ponderale; acestepreparate enzimatice sunt inactivate de sucul gastric se admin. sub forma unor preparateenterosolubile sau concomitent cu antiacide.
T t t tib t i i d t bili bi i
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
22/58
Tratament antibacterian si de restabilire a eubiozeiintestinalese efectueaza in sindr. de intestin subtirecontaminat, enteropatii cu malabsorbtie bacteriana
(sprue tropical, boala Whipple), disbioza, aclorhidriehistamino-refractara antibiotice cu spectru larg,chinolone sau sulfamide, po., timp de 7 zile.in situatii particulare (aclorhidrie histamino-refractara, deficit imun sever, staza intestinala) trat. antibacterian cr. intermitent, 7-10 zile/luna,alternand diferite preparate pentru prevenireainstalarii rezistentei bacteriene.restabilirea eubiozei (tratament probiotic) po.
tulpini bacteriene ca B. lactis, B. bifidus, B. subtilis.tratament prebiotic (administrare de componentenedigerabile ale alimentelor, cu capacitatea de astimula selectiv cresterea si activarea unor bacteriiintestinale): lactuloza, inulina, oligofructoza.
tratament sinbiotic (pro- si prebiotic)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
23/58
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
24/58
- Corectarea deficitului imun general din SMcu agamaglobulinemie admin. periodica
de gamaglobulina.- Sedarea psihonervoasa sedative,tranchilizante, antidepresive, stabilizatoareemotionale.
- Reechilibrarea biologica vizeazareechilibrarea hidro-electrolitica, corectareadeficitelor vitaminice si proteice, anemiei sia tulburarilor endocrine
simptomatic tratarea durerii (antispastice,antialgice), meteorismului, diareei, acuzelordispeptice.
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
25/58
Enteropatia glutenicaboala celiaca
sprue celiacsprue netropical
steatoree idiopaticaenteropatie indusa de gluten
boala Gee-Thaysen
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
26/58
= intoleranta permanenta la gliadinele si proteineleinrudite din glutenul unor cereale (grau, orz, ovaz,secara) fenomene autoimune la nivelul mucoaseiintestinale se produce atrofia mucoasei jejunalecu malabsorbtie consecutivaCaracteristic: - ameliorarea si chiar disparitiaacestor modificari la un regim de crutare (faragluten)
- reaparitia acestora lareintroducerea glutenului in alimentatie2/3 din cazuri: modificarile morfopatologice suntminore si manifestarile doar subclinice
in nordul Europeiboala este subdiagnosticata, mai ales datoritaformelor latente
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
27/58
Etiopatogeneza factori ecologici, genetici si imunologici
Factorul ecologic agresiv: gliadina si proteinelesimilare din fractiunea proteica majora (glutenul)din faina unor cerealeFactorul genetic: haplotipurile DR3-DQw2 si DR7-DRw2 s.a. predispozitie pentru EGSusceptibilitatea fata de EG este multigenica,
dependenta in principal de subregiunile DQ/DRRol in susceptibilitate au si genele care codifica
markerii alotipici ai lanturilor grele de IgG,
respectiv genele care codifica receptorii celulelor TInteractiunea dintre aceste molecule ale MHC si opolipeptida gliadinica mecanisme imune umorale(Aci anti-gliadinici) si celulare (limf. CD4+ si CD8) alteratii ale laminei propria
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
28/58
Morfopatologie
mucoasa intestinala este plata sau cu aspectmozaicat sau cerebriforma- Atrofia vilozitara este totala, subtotala sau
partialaCelulele epiteliale devin cuboidale, cu inaltime
redusa si neregulate- Criptele Lieberkhn sunt hipertrofiate - in lamina propria infiltrat inflamator bogat
Aceasta triada definitorie pentru diagnosticul EGmodificarile sunt mai exprimate la nivelulduodenului si jejunului.
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
29/58
Clasificarea modificarilor morfologice:
gradul 0: mucoasa normala gradul 1: atrofie vilozitara usoara gradul 2: atrofie vilozitara subtotala
gradul 3: atrofie vilozitara totala
Aspectul morfologic clasic al EG
netratate corespunde gradului 2 si 3
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
30/58
Tablou clinic 2 forme de manifestare ale bolii in functie devarsta:
- boala celiaca a copilului- steatoreea idiopatica a adultului
Debut la varsta copilariei ( se introduc fainoaselein alimentatie)
Simptomele persista pot sa se atenueze / sadispara in adolescenta, pentru a reapare indecadele 3-4forme latente: se manifesta clinic doar dupa uneleinterventii chirurgicale pe tubul digestiv (rezectiegastrica, piloroplastie)pot fi prezente modificari morfologice avansate inlipsa unei simptomatologii clinicein general manifestarile clinice apar la modificari
morfologice avansate
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
31/58
Diareea simptomul major: scaune pastoase, voluminoase silucioase, decolorate, cu miros fetid; rar se evidentiaza aspectulclasic de steatoree
Exacerbarea diareei: dupa alimentatie bogata in lipide sauglucide, eforturi fizice, stres psihic, infectii intercurenteconsecutiv sindromului diareic Gflatulenta, greata, varsaturi, balonari, colici abdominale, asteniemanifestari neuropsihice: iritabilitate, depresie, crizeepileptiforme: dismenoree, amenoree, tulburari de fertilitate
La examenul obiectiv: distensia abdominala, glosita, edemeperiferice de tip oncotic, semnul Chvostek pozitiv, fenomene detip pelagroid, alte semne de carente vitaminice (B1, B2, A, D, K)La copil se intalneste triada celiaca:
1. cresterea in volum a abdomenului2. diaree3. scadere ponderala+ crizele celiace, cu accentuarea diareei si deshidratare si acidoza
consecutive
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
32/58
Diagnostic clinic (sindromul diareic si cel carenial, testul terapeutic deexcludere a glutenului)biochimic (evidenierea SM prin steatoreea chimica si testul cuD-xiloza)evidentierea impermeabilitatii selective a mucoasei intestinale
pentru molecule polare mici (manitol), respectiv permeabilitate pentru molecule polare intermediare (lactuloza, celobioza)radiologic (dilatarea anselor intestinale, hipersecretie, hipotoniesi incetinirea tranzitului)hematologic (anemie macrocitara, deficit de acid folic, eritrocitein tinta, trombocitoza cu trombocite gigante)imunologic (anticorpi de tip IgA anti-reticulinici, anticorpi anti-gliadinici, inhibitia migrarii leucocitare in prezenta fractiunilorglutenuluivaloare diagnostica deosebita: anticorpii de tip IgA anti-
endomisiali , care la regimul de crutare, fara glutengenetic (prezena unor markeri din clasa I {HLA -A1, B8} saudin clasa II {HLA-DQw2, HLA-DR3,7})morfopatologic (atrofia mucoasei)cel mai util criteriu: proba terapeutica (regim fara gluten ameliorare clinica, biologica si morfopatologica)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
33/58
Diagnostic diferential alte afectiuni ale SM (boala Crohn, sindrom de
ansa oarba, enteropatie cronica nespecifica, afectiunipancreatice, boala Whipple, limfoame, gastroenteritaeozinofilica, parazitoze intestinale, alergiialimentare, SIDA)
boli asociate cu EG: dermatita herpetiforma, DZ tipI,afectiuni tiroidiene, boala Addison, sarcoidoza,sindrom Sjgren, ulceratii bucale recurente, colitacolagena, boli inflamatorii intestinale, insuficientapancreatica exocrina, hepatita cronica, ciroza biliaraprimitiva, colangita sclerozanta, glomerulonefrita detip IgA, cherato-conjunctivita, PR, limfoame, anemiehemolitica autoimuna
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
34/58
Forme clinice clasica (30-40%)
oculta (minima, asimptomatica): prezentamodificarilor morfologice si cu simptomatologieminora (anemie, SM evidentiabil doar prin testespecifice)
latenta (modificari morfopatologice doar la dozecrescute de gluten)tranzitorie (la reintroducerea glutenului inalimentatie nu reapar modificari morfologice)
refractara (testul terapeutic este negativ)enterocolita limfocitarasprue colagen
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
35/58
Complicatiilimfoame, cancer esofagian, cancer gastro-intestinalse coreleaza cu vechimea bolii si cu nerespectarearegimului fara glutenulceratii jejuno-ileale si ale colonului, megacolontulburari neurologice (neuropatie mixta senzitiva simotorie, sindrom cerebelos)
tulburari endocrine (panhipopituitarism,hiperparatiroidism, tetanie, osteomalacie, osteopenie,osteoporoza)sindrom hemoragipar
ciroza biliara primitivaamiloidoza
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
36/58
Tratament- igieno-dietetic
masura terapeutica fundamentala excluderea completa a glutenuluidin alimentatie pe toata viata (paine, paste fainoase, produse depatiserie)se exclud si alimente cu coninut disimulat in gluten (branzeturi,conserve, mezeluri, creme, iaurt, inghetata
- patogeneticcorticoizi in faza acuta a bolii, la bolnavii cu EG refractara, sau carenu tolereaza regimul fara gluten
40- 60 mg Prednison/zi, pana la obinerea remisiunii doza sereduce treptat pana la o doza minima de intretinerein EG refractara sau care necesita doze mari de cortizon
imunodepresoare (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina)acid folic efect regenerativ asupra epiteliului intestinal atroficreechilibrare hidroelectrolitica si corectarea deficitelor vitaminicedisbioza intestinala antibioterapieinsuficiente secretorii de enzime digestive tratament enzimatic sauclorhidric substitutivin osteomalacie Ca si vitamina Dosteoporoza tratament hormonal, bifosfonati si calcitonina
- chirurgical jejuno-ileita ulceroasa sau limfom rezectie intestinala
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
37/58
Profilaxieeliminarea glutenului din alimentatie pe toatadurata vietiiscreening la membrii de familie de grad I
Evolutie exacerbari si remisiuni
netratata evolutie nefavorabila, cu sfarsit letalevoluia este influentata si de aparitia posibilelorcomplicatii
Prognosticrezervat din cauza complicatiilor maligne siposibilitatii aparitiei unei EG refractare
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
38/58
Alergia alimentara
= totalitatea simptomelor produse de consumul unuialiment si mediate prin mecanism imunologic
reactii adverse toxice Prevalenta: in tarile dezvoltate, la copiisi la atopici scade cu varsta
alergia gastrointestinala este un diagnosticfrecvent utilizat, rar evaluat si foarte rar certificat severitatea manifestarilor alergice alimentarein SUA mor anual aproximativ 125 de persoaneprin soc anafilactic la alimente
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
39/58
Etiopatogeneza alimente: arahide, nuci, fructe de mare,lapte de vaca, oua, peste, soia, grau, semintefactori de aparare: factori care distrug antigenii patrunsi in lumenul
tractului digestiv: acidul gastric si pepsina,enzimele pancreatice, enzimele intestinale,
activitatea lizozimului de la nivelul celulelorintestinale factori care blocheaza penetrarea antigenilor:
bariera formata de mucus (glicocalix), compozitiamicrovililor intestinali, peristaltismul intestinal, IgA
secretorii factori care elimina antigenii patrunsi: IgA si IgG
serice, macrofage, SREfactor de risc: terenul atopic, transmis ereditar
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
40/58
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
41/58
Tablou clinic manifestari: orale (sindrom alergic oral): parestezii si prurit la acest nivel,
tumefierea buzelor si a limbii; apar mai frecvent la persoanealergice la polen (prin reactie incrucisata) gastrointestinale : balonari, crampe abdominale, greata,
varsaturi, diaree; apar precoce (30 minute 2 ore dupaingerare), dar pot apare si mai tardiv, chiar dupa cateva zile diagnostic dificil
cutanate : urticarie, prurit, rash, accentuarea dermatiteiatopice (daca exista aceasta). S-au descris si dermatite decontact la alimente (in timpul manipularii sau decojirii)
respiratorii : rinoree, stranut, wheezing, chiar crize de astm siedem glotic
cardio-vasculare : hTA (cefalee, senzatie de slabiciune,ameteli, acufene, tulburari de vedere), palpitatii, tahicardie,aritmii cardiace
sistemice : socul anafilactic
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
42/58
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
43/58
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
44/58
Diagnostic mai multe etape:1. decelarea terenului atopic prin: - anamneza (APP de boli
alergice: rinita alergica, astm bronsic, dermatita atopica)- evidentierea IgE totale si
specifice (testare cutanata sau dozare in plasma) fata dealergenii clasici (praf de casa, polen, mucegaiuri, par deanimale)
2. elucidarea rolului alergiei in simptomatologia existenta3. identificarea alergenului responsabil
demonstrarea AA: evidentierea IgE specifice fata de alimentulsuspectat
test de provocare cu acelasi alimentin caz de testare + excluderea acestuia timp de cel putin 3saptamani din alimentatie (test de excludere), dupa care seefectueaza (daca simptomatologia s-a atenuat) testul deprovocare cu aliment simplu-orbdaca si acesta este pozitiv, se trece la testul de provocare cualiment dublu- orb, controlat cu placebo, care este standardulde aur identifica cu certitudine alergenul incriminat
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
45/58
T t t
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
46/58
Tratamentexcluderea alimentului sensibilizant din alimentatiedupa 2-4 ani de excludere este posibila dobandirea toleranteifata de alimentul respectiv
medicamentos poate fi de urgenta sau de fond1. Socul anafilactic este o urgenta majora. Se administreaza cat
mai repede posibil adrenalina sau epinefrina sc. sau im.Bolnavii trebuie sa poarte la ei in permanenta truse de prim-ajutor cu aceste preparate (Ana-pen, Epi-pen)
2. Tratamentul de fond: antihistaminice H1de generatia a doua(nesedative): loratadina (Claritin 10 mg/zi), desloratadina( Aerius 5mg/zi), levocetirizina ( Xyzal 10mg/zi), fexofenadina(Telfast 180 mg/zi).
Nu se recomanda antihistaminice H2 aciditatea gastrica absorbtia intestinala a alergenilor alimentari
tratament specific: imunoterapie de desensibilizare la alimentecu risc anafilactic mare ( aluna),fie cu alergen, fie cu anticorpimonoclonali anti-IgE (Omalizumab) . Nu este un tratamentuzual.
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
47/58
Tratamentul profilactic Profilaxia primara :
in perioada sarcinii si alaptarii este recomandabilaevitarea alimentelor alergizante. Alaptarea esterecomandabila cat mai mult posibil (de regul 6luni)
in perioada copilariei este recomandabila introducerea
alimentelor cu risc alergizant cat mai tarziu, dupavarsta de 2 ani (ex. arahidele)Profilaxia secundara se aplica la bolnavii cunoscuticu AA si consta in evitarea alimentului respectiv,chiar si in forma mascata ( lapte din inghetata, ou
in paste fainoase)S-au elaborat alimente hipoalergenice pe cale
enzimatica (degradarea alergenilor) sau pe calegenetica (alimente modificate prin ingineriegenetica)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
48/58
Evolutia
variabilacu varsta apare toleranta laalimentul respectiv
totusi, in 15% sensibilizarea sementine si chiar se poatepolisensibiliza
exista si cazuri cu soc anafilactic,cu sfarsit letal
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
49/58
Intestinul iritabil
= colon iritabil,diaree nervoasa,neuroza colica,
dissinergia colonului,colita mucoasa,colita spastica
afectiune functionala a intestinului,preponderent a colonului, caracterizata printulburari de tranzit si dureri abdominale difuzesau disconfort
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
50/58
cea mai frecventa afectiune a tubului
digestiv; in AGE peste 50 %sigur subdiagnosticata (fenomen
iceberg)
mai frecvent la (2:1), la tineri si adulti
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
51/58
Etiopatogeneza- Factori psihologici (mai ales stresul); duce si la alte
tulburari vegetative; printr-o verigapsihoneuroimunologica mastocitoza crescuta inmucoasa intest.
- Constipatia habituala, mai ales tratata abuziv culaxative ( colon iritat )
- Enterocolite ac., parazitoze, afectiuni invecinate(urinare, genitale)
- Factori alimentari (reducerea fibrelor vegetale vol. bolului fecal, intensificarea contractiilorsegmentare care devin dureroase fragmentareabolului fecal)
II se asociaza cu intoleranta la lactoza si cu AA
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
52/58
} perturbarea motilitatii intest., colon
spastic dureros, alterarea reflexuluigastro-colic postprandial (de evacuare)mecanism intim: sensibilitate excesiva a
mucoasei intest. (scaderea pragului deexcitabilitate, inclusiv prin deficit de Mg+ factori locali iritativi: lactoza, acizibiliari, acizi grasi, alergeni alim.) distensia colonului devine dureroasa
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
53/58
Morfopatologie
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
54/58
Tablou clinic- Durere in fosa iliaca st. si hipogastru, evt. de tip colicativ,
postprandial, dispare dupa emisia de scaun sau gaze, nunoapteaevt. doar jena sau disconfort
- Tulburari de tranzit: constipatiealternanta constipatie/diareediaree
- Scaune fragmentate (schibale) sau sub forma de creion, cumucus
- Defecatii laborioase, cu senzatie de evacuare incompleta, evt.tenesme
- Balonari, borborisme, flatulenta, eructatii- Simptome extradigestive: dismenoree, tulb. de dinamica sex.,
polakiurie, migrena, insomnie, irascibilitate, fibromialgii
- Ex. obiectiv: abdom. sensibil, evt. palparea colonuluicontractat
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
55/58
DiagnosticSimptomatologia de mai sus intermitenta, fara
scadere ponderala, fara febra
Criteriile Roma II: prezenta continua sauintermitenta, timp de minim 12 saptamanineconsecutive/an a durerii/disconfortului abdom. minim 2 din urmatoarele 3 caracteristici:
1. ameliorare la defecatie2. tulb. tranzit3. modif. consistentei scaunului
Test de distensie intrarectala
Excludere obligatorie: afect. organice (colonoscopie),SM, parazitoze, populare bacteriana patol. a intest.
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
56/58
Diagnostic diferential
Cancer colon, CU, BC, diverticulita,colita ischemica, carenta lactazica,parazitoze, DZ, boli neurologice, angorabdominal, alte tulb. functionale intest.(constip. sau diaree funct., dispepsiefunct. s.a.)
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
57/58
Tratament
-
7/31/2019 Curs 7-Intest Subtire
58/58
Tratament- psihologic: inlaturarea factorului stresant, psihoterapie, tehnici
de relaxare (yoga, meditatie, gimnastica)- igieno-dietetic: regim alimentar echilibrat, fara restrictii
deosebite, mese regulate, regim bogat in fibre vegetale inconstipatie, mai sarac in balonari, abandonarea fumatului- medicamentos: miorelaxante (Colospasmin, Duspatal,
Duspatalin, Debridat)antagonisti de Ca (Spasmomen, Colpemin)
preparate de Mg (efect miorelaxant + antag.Ca + ridicarea pragului de excitabilitate): Magnerot, Magne B6contraindicate laxativelein diaree: loperamid, colestiraminain balonari: absorbante de gaze (carbune
medicinal, Dimeticon, Simeticon)in tulb. psihice: anxiolitice, antidepresive- tratam. alternativ: acupunctura, homeopatice