Download - Crisis hta
CIRCUNSTANCIAS CLINICAS QUE REQUIERENUNA REDUCCION RAPIDA DE LA PRESION ARTERIAL.
VALOR ABSOLUTO DE DIASTOLICA Y VELOCIDADDE INSTALACION DE LA HIPERTENSION SEVERA
PREVALENCIA:
1% DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS
60% DE LOS CASOS EN PACIENTES CONHTA ESENCIAL Y POBRE CONTROL
MAYOR INCIDENCIA EN: VARONES, FUMADORES, ALCOHOLICOS O TOXICOMANOS,RAZA NEGRA O AMARILLA
AHJ 1999; 12:653-664
26 74
URGENCIA EMERGENCIA
HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144
URGENCIAS EMERGENCIAS P
EDAD 60 +/- 14 a. 67 +/- 16 a. <.001
DIASTOLICA 126 +/-10 mm 130 +/- 15 mm <.002
HTA NO CONOCIDA 28 % 8 %
HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144
EVOLUCION ESPONTANEA:50-70% DE MORTALIDAD AL AÑO100 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS
CON TRATAMIENTO ADECUADO:25 % DE MORTALIDAD AL AÑO50 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS
AHJ 1999; 12:653-664
CITOQUINASHORMONAS VASOCONSTRICTORASAUTACOIDES
VASOS DEVASOS DERESISTENCIARESISTENCIA
INTENSA VASOCONSTRICCION SISTEMICA
RAPIDA ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL
ISQUEMIA TISULAR PERIFERICA Y CEREBRAL
PROLIFERACION MIOINTIMAL VASCULARCOAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
+
+
AHJ 1999; 12:653-664
...SEVERA AMENAZA A LAINTEGRIDAD DEL APARATOCARDIOVASCULAR...
GROSSMAN, ACC JAN-FEB 1999
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS•CEREROVASCULARES ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA HEMORRAGIA INTRACRANEANA•CARDIACAS DISECCION AORTICA AGUDA FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA POSTOP. DE BY PASS CORONARIO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO•EXCESO DE CATECOLAMINAS CRISIS DE FEOCROMOCITOMA INTERACCION IMAO-TIRAMINA ABUSO DE SIMPATICOMIMETICOS•ECLAMPSIA•TRAUMATISMO DE CRANEO•SANGRADO DE SUTURA VASCULAR•EPISTAXIS SEVERA
TRAT.AMBULATORIO
FARMACOS POR VIA ORAL
REDUCCION DURANTE LASPRIMERAS 24 HORAS
URGENCIAS HIPERTENSIVAS•HIPERTENSION MALIGNA ACELERADA•INFARTO ATEROTROMBOTICO CEREBRAL
CON HIPERTENSION SEVERA•SUSPENSION BRUSCA DE HIPOTENSORES•QUIRURGICAS HIPERTENSION SEVERA EN PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGIA INMEDIATA HIPERTENSION POST OPERATORIA HIPERTENSION SEVERA LUEGO DE TRANS- PLANTE RENAL•HIPERTENSION ASOCIADA A QUEMADURAS GRAVES
PSEUDOEMERGENCIA O HIPERTENSIONSEVERA AISLADA:
TENSION > 110 DE DIASTOLICA, SIN SINTOMAS, SIN DATOS DE AFECTACIONDE ORGANO BLANCO Y SIN SITUACIONESCLINICAS COMO LAS MENCIONADAS EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
JAMA 1996;276:1328
•PROGRESION DE HTA PREVIA•HTA RENOVASCULAR•GLOMERULONEFRITIS AGUDA•ENF.PARENQUIMATOSA RENAL•INTERRUPCION DE MEDICACION•FARMACOS•COCAINA-ANFETAMINA
SHOEMAKER, 1997
.¿SE HA CONTROLADO PREVIAMENTE LA PRESION?.¿SE CONOCE HIPERTENSO?
.¿TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES?.¿HA TOMADO MEDICACION PARA LA HIPERTENSION?.¿HA CONSUMIDO ANTIDEPRESIVOS, COCAINA O
ANFETAMINA?.¿TIENE ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RENAL?
.¿PRESENTA: CEFALEA, MAREOS, VISION BORROSA, NAUSEAS, DEBILIDAD, DOLOR PRECORDIAL O DORSAL,
DISNEA, PALPITACIONES O TEMBLORES?
27 22 21
0
5
10
15
20
25
30
DOLOR TORACICO
DISNEA
DEFICIT NEUROLOGICO
HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144
24 23 16
4,5
0
5
10
15
20
25
INFARTO CEREBRALEDEMA DE PULMONENCEFALOPATIA HTAHEMORRAGIA CEREBRAL
HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144
22
1710
0
5
10
15
20
25
CEFALEA EPISTAXIS AGIT.PSICOMOTRIZ
HYPERTENSION 1996, JAN 27,1 144
PULSOS PERIF. ¿ASIMETRÍA?, ¿ARTERIOPATÍA? AUSCULTACION ¿SOPLOS,3º/4ºRUIDO?¿RALES CREPITANTES?
EX.NEUROLOGICO ¿ALTERACIONES PSÍQUICAS, VISUALES, REFLEJOS, FUERZA O SENSIBILIDAD?
F.DE OJO ¿HEMORRAGIAS, EXUDADOS O ED.PAPILA? RX TORAX ¿CARDIOMEGALIA,CONGESTIÓN PULMONAR,
DISECCIÓN DE AORTA?
ECG ¿ISQUEMIA, HIPERTROFIA,ARRITMIAS? LAB ¿ALTS RENALES,HEMATOLÓGICAS,
METABÓLICAS?¿PROTEINURIA?
EN EMERGENCIASTAM: REDUCCION DEL 25 % EN ALGUNOS
MINUTOS A HORASDIASTOLICA: < 100-110 mm Hg
EN URGENCIASTAM: REDUCCION DEL 20 % EN HORASDIASTOLICA: <120 mm Hg
REDUCCION LENTA Y SOSTENIDA DE LA PRESIONPARA REDUCIR/PREVENIR EL DAÑO DE ORGANOBLANCO
AJH 1999;12:653-664
•PRESERVA LA TASA DE FILT.GLOMERULAR•CONSERVA EL FLUJO PLASMATICO RENAL•NO EXACERBA CONDICIONES COMORBIDAS•INICIO Y FIN DE ACCION RAPIDOS•MINIMA HIPOTENSION •MINIMO REQUIRIMIENTO DE TITULACION•AUSENCIA DE TAQUIFILAXIA O TOLERANCIA•FACIL DE USAR•SEGURO, SIN METABOLITOS TOXICOS•BAJO COSTO•FORMULACIONES MULTIPLES•MINIMA ACTIVACION SIMPATICA
AJH 1999;12:653-664
URAPIDIL:ANTAGONISTA ALFA1 ADRENERGICO
•COMIENZA SU ACCION EN 3’-5’•SU EFECTO DURA 4-6 HS•BOLO DE 12,5 O 25 MG E INFUSION DE 5
A 40 MG/H•NO INDUCE TAQUICARDIA REFLEJA NI
ELEVA P.I.C.
AJH 1999;12:653-664
81 PACIENTES CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URAPIDIL NITROPRUSIATO n: 46p n: 35 p
RESPUESTA A 90’ 93 % 97 %
RE-ELEVACION 2 % 24 %
EFECTOS IND.> 5 % 20 %
INTENSIVE CARE MED 1997, AUG 23:8:885
FENOLDOPAM:AGONISTA DEL RECEPTOR DOPAMINERGICO DA1 SELECTIVO, QUE PRODUCE HIPOTENSION Y AUMENTO DEL FLUJO RENAL CON DIURESIS Y NATRIURESIS
•SU VIDA MEDIA ES CORTA: 4’-5’•ALCANZA SU MESETA EN 20’-30’•NO TIENE EFECTOS INDESEABLES NI
METABOLITOS TOXICOS•NO INDUCE TAQUICARDIA NI ELEVA P.I.C.•NO REQUIERE VIA ARTERIAL
AHJ 1999; 12:653-664
ENALAPRILAT:INHIBICION DE ENZIMA CONVERSORA+ INHIBICION DE QUINASA QUE METABOLIZALA BRADIQUININA
•COMIENZA SU ACCION EN 15’ Y DURA DE 4 A 12 HORAS.•PUEDE PRODUCIR HIPOTENSION•NO ES CONVENIENTE SU USO EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR POR EL EXCESO DE BRADI- KININAS PORDUCIDO POR LA CIRCULACION EXTRACORPOREA
AJH 1999;12:653-664
ASOCIADAS A: •CUADROS NEUROLOGICOS• EMBARAZO• CIRUGIA• EXCESO DE CATECOLAMINAS• FALLA VENT.IZQUIERDA• DOLOR TORACICO
CUADRO INICIO CONCIENCIA CEFALEA
ENCEF.HTA DIAS OBNUB.GRADUAL INTENSA
HGIA CEREBRAL RAPIDO COMA SUBITO INTENSA
EMB. CEREBRAL RAPIDO SOMNOLENCIA LEVE
INF.CEREBRAL MIN.HS SOMNOLENCIA NO
HGIA SUBARACN. RAPIDO ALERTA-COMA MUY INTENSA
SIN EMBARGO... LA T.A.C. ES CASI INELUDIBLESIN EMBARGO... LA T.A.C. ES CASI INELUDIBLE
EN LOS EPISODIOS DE LESION ISQUEMICACEREBRAL, LA HIPERTENSION NO ES TANLA HIPERTENSION NO ES TANPELIGROSAPELIGROSA COMO EL TRATAMIENTO CON
FARMACOS HIPOTENSORES
OBJETIVOS: 160-170/95 NO HIPERTENSOS 180-185/105-110 HIPERTENSOS
SOLO SE DEBE DESCENDER SI LA T.A. ES>210-120 > 20’ O SI APARECE DAÑO EN
OTRO ORGANO BLANCO
DROGAS DE 1ª ELECCION: LABETALOL, ESMOLOL,LABETALOL, ESMOLOL,URAPIDIL O URAPIDIL O FENOLDOPAMFENOLDOPAM
A PESAR DE LO EXTENDIDO DEL USO DE LANIFEDIPINA SUBLINGUAL PARA ESTE PROPOSITO,EFECTOS ADVERSOS SERIOS FUERON REPORTADOS,Y LA IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR EL GRADO O LA TASA DE DESCENSO TENSIONAL HACEN A ESTE AGENTE INACEPTABLE.
TAMPOCO ES APROPIADO EL USO RUTINARIO DENIFEDIPINA SUBLINGUAL CUANDO LA PRESIONSUBE MAS ALLA DE UN CIERTO NIVEL EN EL POST-OPERATORIO O EN EL CUIDADO DOMICILIARIODE PACIENTES.
JNC VI 1997
LOS AGENTES QUE DILATAN DIRECTAMENTE LAVASCULATURA PERIFERICA Y QUE DISMINUYENLA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA, COMONITROPRUSIATO SODICO, NITROGLICERINA,HIDRALAZINA, NIFEDIPINA, ADENOSINA Y DIAZOXIDO,TIENEN LOS SIGUIENTES EFECTOS A NIVEL VASCULAR CEREBRAL:
DILATAN EL LECHO VASCULAR
AUMENTAN EL FLUJO SANGUINEO
INCREMENTAN LA PRESION INTRACRANEANA
DISMINUYEN LA PRESION DE PERFUSION
EN LA HEMORRAGIA INTRACRANEANA, SEPLANTEABA LA REDUCCION HABITUAL A
100 mm Hg DE P.A.DIASTOLICA CON N.P.S..
PERO... LA POSIBILIDAD DE CAUSAR MAYORISQUEMIA EN LAS AREAS MARGINALES DE
LA LESION INICIAL, DEBE SER CONSIDERADA,PORQUE LA PRESION ARTERIAL ES MUY
LABIL LUEGO DE UNA HEMORRAGIA
SI T.A.D. >/= 140 mm Hg > 20’--- DROGAS E.V.:NPS, LABETALOL, FENOLDOPAM Y URAPIDIL
CARACTERÍSTICAS CLINICAS•1. > 130 DIASTOLICA mmHg•2. , , HEMORRAGIAS EXUDADOS PAPILEDEMA•3. , , , CEFALEA CONFUSION SOMNOLENCIA , ESTUPOR ALTERACIONES
, , VISUALES DEFICITFOCAL , CONVULSIONES COMA•4. , CARDIOMEGALIAFALLACARDIACA•5. , OLIGURIA UREMIA•6. , NAUSEA VOMITOS
CONDICION CLINICA
TERAP.PARENTERALLABETALOLENALAPRILATNICARDIPINANITROPRUSIATO
TERAP.ORALCAPTOPRILLABETALOLCLONIDINANIFEDIPINA
CARACTERÍSTICAS CLINICAS1. > 130 DIASTOLICA mmHg2 PAPILEDEMA3. , , ,CEFALEACONFUSIONSOMNOLENCIA
, ESTUPORALTERACIONES, , VISUALES DEFICITFOCAL
,CONVULSIONES COMA4. NAUSEAS YVOMITOS
DIAGN.DIFERENCIAL CON CATASTROFES INTRACRANEANAS: RESPUESTA A LA MEDICACION
EN 1 A 12 HORAS
LABETALOLNITROPRUSIATOURAPIDILFENOLDOPAM
SITUACIONES “ADRENERGICAS”:INTUBACIONDESPERTARDOLOR INTENSOCLAMPEO AORTICOCIRUGIA CARDIACA O CAROTIDEA
ESMOLOL - NITROPRUSIATO SODICO
EN CIRUGIA CARDIACA SE PREFIEREN:NITROGLICERINA, ESMOLOL,
LABETALOL,FENOLDOPAM
HTA, PALPITACIONES, TAQUICARDIA, CEFALEA,SUDORACION PROFUSA, PALIDEZ, ANSIEDAD O NERVIOSISMO, TEMBLORES, NAUSEAS Y VOMITOS
FEOCROMOCITOMAINT.IMAO-TIRAMINAREBOTE DE CLONIDINA
CONSUMO DE COCAINA
1ºFENTOLAMINA2ºESMOLOL OLABETALOL
1ºFENTOLAMINAO NITROPRUSIATONO: BETA BLOQ.
HIPERTENSION: ¿CAUSA O CONSECUENCIA?
FURSEMIDANITROGLICERINANITROPRUSIATO
ENALAPRILATFENOLDOPAM
NO: BETA Y CALCIO BLOQUEANTES
DISECCION AORTICA: NITROPRUSIATO + BETA BLOQUEANTE
INFARTO AGUDO: NITROGLICERINA + ATENOLOL-ESMOLOL E.V.
ANGINA INESTABLE: NITROGLICERINA +ATENOLOL - ESMOLOL E.V. NO: NITROPRUSIATO
EQUILIBRIO: DESCENSO TENSIONAL VS. FLUJO PLACENTARIO
SI T.A.D. >115 mm Hg O SI HAY ECLAMPSIA:HIDRALAZINA E.V.+ MAGNESIO E.V.O LABETALOL, URAPIDIL O Ca ANTAG.
NO: DIURETICOS, NPS O ENALAPRILAT