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COMPLICATIONS DIGESTIVES DES ANTI AGREGANTS
PLAQUETTAIRES
Dr. P. GRANDVAL24 novembre 2012
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Introduction 12,5% des personnes > 50 ans sont sous aspirine 2007:
175000 stents / 42% de stents actifs
Questions pour le gastroentérologue:Fréquence et gravité des hémorragies digestives sous
AAPRisques de l’ arrêt des AAG en cas d’ endoscopie ou d’
hémorragie Risques de saignement lors des procédures
endoscopiques sous antiagrégants
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MOLÉCULES Mode d’action
Aspirine (AAS) Inhibition irréversible COX-1 Arrêt synthèse TxA2(anti plaquettaire)
Clopidogrel (Plavix)(thienopyridine)
Prodrogue inactiveMétabolite actif CYP2C10 dépendant (IPP)Inhibition irréversible
Prasugrel (Effient)(thienopyridine)
ProdrogueInhibiteur irréversible
Ticagrelor (Brelique) Inhibition réversible
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Incidence des HD sous AAP:Etudes d’ efficacité des AAP
Etude « CAPRIE » (Lancet 1996;348:1329-39)
19185 patients randomisés aspirine/clopidogrelHD: 0.52% (aspirine) 0.72% (clopidogrel)
Etude « CURE » (NEJM 2011;345:494-502)
12000 patients, suivi 9 moisnombre d’hémorragies majeures: 2,7 % (aspirine
seule) 3,6 % (aspirine + clopidogrel)nombre d’hémorragies mineures: 8,6 %
(aspirine) 15,3 % (aspirine + clopidogrel)
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Incidence des HD sous AAP:Registres d’ hémorragies digestives2049 HD hautes (UK). Population contrôle appariée
Garcıa Rodrıguez LA. Circulation. 2011;123:1108-1115
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Incidence des HD sous AAP:Registres d’ hémorragies digestives
Méta analyse d’ études randomisées comparant le risque d’HD chez les patients traités par AAS seule ou en association
AAS faible dose=effet protecteur sur la mortalité (RR 0,93)
Risque d’HD:○ AAS seule: OR 1,55 (1,27-1,90)○ AAS + clopidogrel: OR 1,86 (1,49-2,31)
Risque d’HD corrélé à la dose d’aspirine75mg = OR 2,3 150 mg = OR 3,2300 mg = OR 3,9
Lana S. Clin Gast Hepatol 2011;9:762-68
Hirsh J. Chest 1992;102:337s-351s)
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Gravité des HD sous AAP Etude rétrospective 166 HD
Caractéristiques des patients admis pour HD sous AAP:○ plus âgés○ plus de co-morbidités○ Durées d’hospitalisation plus longues○ Besoins transfusionnels plus importants
Cause la plus fréquente d’HD basses: diverticulose
Efficacité théorique de la transfusion plaquettaire pour les inhibiteurs irréversibles (donc pas le ticagrelor)
Hashash JG. J Clin Gastroenterol 2009;43:36-42
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Facteurs de risques d’HD sous AAP Etude rétrospective 666 patients HD
sous AAP pour SCA Deux facteurs de risque d’HD
ATCD d’ ulcère GD: OR 5,07 (1,31-16,58)ATCD de choc cardiogénique: OR 21,41
(2,51-146) Un facteur protecteur:
Prise concomitante d’IPP: OR 0,068 (0,01-0,272)
Nq FH. Am J Gastroenterol 2008;103:865-71)
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Arrêt des AAP lors des HD: conséquences?
Méta-analyse Biondi-Zoccai GG. Eur Heart J. 2006;27:2667-74 Arrêt de l’aspirine après hémorragie digestive: risque
d’accident cardiaque majeur multiplié par 3 dans les 7 à 10 jours suivant l’ arrêt
Risque d’accident cardiaque majeur○ Risque global: OR 3,14 (p=0,0001)○ SCA: OR 1,82 (1,52-2,18)○ Pontage: OR 2,4 (1,58-3,08)○ Stent: 89,78 (29,9-269)
Conférence de consensus 2012: Barkun A. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Reprise de l’ aspirine dés que le risque cardiaque devient supérieur au risque hémorragique
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2012: nouvelles recommandations
Boustière et al. Endoscopy 2011; 43: 445–458
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Evaluer le risque thrombotique: MAJEUR:
Stent < 6 semainesStent actif < 12 semainesSCA < 6 semainesSCA STEMI < 12 mois
MODERE:Stent > 6 moisStent actif > 12 moisSCA: 6 semaines à 12 mois
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Quelles gestes peut on faire sous aspirine? TOUS, y compris:
GPELVO sphinctérotomiePolypectomie > 1cm (avec endoloop)Prothèses digestivesPonction de masse solides sous écho
endoscopiePlasma d’argon
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Ce qui reste interdit: Mucosectomie:
OR 6.3 hémorragie si aspirine (, P = 0.005)
ESD: : 21.1% vs 3.4% de saignements (P=0.006)
Ponctions de lésions kystiques sous écho endoscopieRisque de saignement plus important si lésion kystique (6% vs
0,9%) Pas d’ hémostase possible
Macro dilatation biliaire8 à 17 % de saignementEmbolisation ou chirurgie dans 20%Mais pas de sur risque évident chez les patients sous aspirine
dans les étudesMaydeo A et al. World J Gastroenterol 2007;13:2179-82
Cho SJ et al. Endoscopy. 2012;44:114-21
Varadarajulu S et al. Gastrointest Endosc. 2004;60:631-5Bournet B et al. Endoscopy. 2006;38:349-54
Metz AJ. Endoscopy. 2011 Jun;43(6):506-11
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Quid des autres AAP?: Clopidogrel/ Prasugrel/ Ticagrelor
Endoscopies diagnostiques et biopsies: OUI sauf ticagrelor (manque de données)
Recommandation d’ arrêt des AAP pour tous les gestes endoscopiques à risque modérés et élevés (grades C et avis d’experts)Différer le geste si possibleRelais par aspirine seule si accord
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Gestion des AAP autour de l’endoscopie
Après un geste endoscopique invasif: Reprise rapide des AAP, le jour même si possible, SI:
Hémostase satisfaisanteAbsence de saignement majeurInformation écrite des modalités et des risques