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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA
DIABETESDRA. KATHERINE TOMEDES
R1 ENDOCRINOLOGIA
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Afectación de origen arteriosclerótico de los vasos de mediano y gran calibre
Principal causa de morbilidad y mortalidad
Aumenta cuando se asocian otros factores de riesgo
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor predictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.
COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA
DIABETES
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
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ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES: FISIOPATOLOGIA
Infiltración leucocitaria a la intima arterial.
Tormenta de Citokinas (IL-1, IL-6, FNT-α)
Llamarada oxidativa (↑radicales libres de Oxigeno)
Producción de factores proinflamatorios (NF-Kappa Betta)
↓factores vasculo-citoprotectores (prostaciclina y ON)
Liberación de agentes vasoconstrictores (Ang II y Endotelina 1)
Trombosis sobre las placas ateroescleróticas.
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ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)
La DM es un factor principal de riesgo para el desarrollo de EAC.
La enfermedad cardiovascular representa el 50% de las causas de muerte en el diabético.
En el grupo de pacientes que desarrollan un síndrome coronario agudo (SCA) más del 17% son portadores de DM.
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
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ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)
Pacientes con DM sin infarto del miocardio (IM) previo tienen un riesgo de nuevos eventos coronarios similar a los no diabéticos que han tenido un IM.
´´Los portadores de DM deberían ser tratados como si fuesen cardiópatas isquémicos conocidos´´
Journal of Diabetology, February 2012; 1:3
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ESTIMACIÓN DEL RIESGO Y DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
www.formulaframingham.com
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Incluye: enfermedad arterial obstructiva periférica en Ms y/ó Is, la estenosis carotidea y enfermedad aneurismática de la aorta y de las arterias periféricas.
Marcador de riesgo aterotrombótico en otros territorios, especialmente el coronario y el cerebral.
El número de portadores puede estar subestimado, ya que la mayoría son asintomáticos o no presentan la claudicación intermitente.
Av Diabetol. 2009;25:449-54
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Los factores de riesgo como el tabaquismo y la DM son los de mayor importancia.
´´La DM incrementa el riesgo de EAP entre 2 y 4 veces, y está presente entre el 12 y el 20% de los pacientes con EAP´´
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Journal of Diabetology, February 2012; 1:3
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Claudicación intermitente, sensación de peso, debilidad, ardor, dolor o calambre en un músculo o grupo de músculos de las extremidades inferiores asociado a una carga de trabajo.
El examen físico disminución regional de pulsos periféricos y disminución de la temperatura cutánea; la coloración de la piel puede ser rojiza o violácea o pálida en casos severo.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
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DETECCIÓN DE LA EAP
Índice tobillo/brazo (ITB): correlaciona la presión sistólica medida en el tobillo con la medida en el brazo.
DETECCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
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La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan la realización del ITB en todo paciente con sospecha de EAP, en >70 años, o >50 años si son fumadores o diabéticos.
ADA recomienda en todo diabético ≥ 35 años, o en aquellos que tengan más de 20 años de ser diabéticos
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
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Ultrasonido Doppler: sensibilidad >50% y especificidad 90-95%.
Angiotomografía Computarizada: requiere del uso de contraste endovenoso. Sensibilidad 94% y especificidad 100%.
Angiorresonancia: sensibilidad y especificidad de 90% y 100%, respectivamente. No requiere del uso de contraste y no conlleva el riesgo de sometimiento a radiaciones.
Angiografía por contraste (arteriografía): Requiere el uso de contraste intravascular, limitaciones inherentes a su uso.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ARCH INTERN MED/VOL 163, APR 28, 2010
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La combinación de DM e HTA aumenta el riesgo de ictus 6 veces más que en los pacientes no diabéticos y dos veces más que en los diabéticos normotensos.
Es la causa de morbilidad más común, a largo plazo, en pacientes con diabetes tanto tipo 1 como tipo 2.
Se manifiesta como ataques de isquemia transitoria (AIT) o como ictus isquémico.
Los eventos embólicos aparecen en diabéticos complicados con enfermedad aterosclerótica carotídea, del arco aórtico, con HVI o con FA.
ENFERMEDAD VASCULO-CEREBRAL
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
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Papa et al. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:20
px: 1199
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Papa et al. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:20
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA DM
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DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.
HbA1c
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Enf. cardiovascular
DCCT
9 7.2%
63%
54%
60%
41%
Kumamoto
9 7%
69%
70%
Mejoría
-
UKPDS
8 7%
17-21%
24-33%
-
16%
TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA DIABETES: REDUCE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
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RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE
DIABETES (ADA)Cambios de estilo de vida: cesación completa del tabaquismo, IMC < 25 Kg/m, dietas hipocalóricas e hipograsas y actividad física 30-45 min/día.
Control de la hiperglucemia: • HbA1C <7% es el objetivo razonable <6,5% en pacientes individualmente seleccionados. <8% (historia de hipoglucemia severa , esperanza de vida limitada y/ó avanzadas complicaciones crónicas).• Glicemias en ayunas <100 mg/dL.
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Intervenciones farmacológicas en pacientes con riesgo CV: Estatinas-terapia de primera línea:
metas: LDL-C <70 mg/dL , HDL-C > 40 mg/dl-h >50 mg/dl-muj, triglicéridos <150 mg/dl. Fibratos indicados con N-LDL-C, ↓ HDL-C e hipertrigliceridemia. Terapia antihipertensiva (meta: TA <140/80 mmHg; <130 mmHg px jóvenes)
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II). Antiagregantes plaquetarios.
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
![Page 23: COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022051411/547c7f865806b508408b4706/html5/thumbnails/23.jpg)
En los pacientes con Enfermedad Cardiovascular conocida considerar tto con I-ECA, aspirina y estatinas (si no están contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los ß-bloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del evento.
La Metformina puede ser utilizada en pacientes con ICC estable, siempre que la función renal sea normal y evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA)
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
![Page 24: COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022051411/547c7f865806b508408b4706/html5/thumbnails/24.jpg)
Antiagregantes plaquetarios:
DM tipo 1 o 2 con alto riesgo ECV aspirina (75-162 mg/día) como prevención primaria.
No se recomienda aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV .
En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria.
En caso de alergia, Clopidogrel (75 mg/día).
Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y Clopidogrel (75 mg/día).
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA)
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
![Page 25: COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022051411/547c7f865806b508408b4706/html5/thumbnails/25.jpg)
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DM
En general los principios fundamentales, las metas, y las drogas a emplear para el control y prevención de estas complicaciones son los mismos que para la Enfermedad Arterial Coronaria.
![Page 26: COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022051411/547c7f865806b508408b4706/html5/thumbnails/26.jpg)