COLITE A CLOSTRIDIUM
DIFFICILE
Présentée par Saïda Salmi DESC réanimation médicale 8 Février 2011, Marseille
Historique
1ère description de colite pseudomembraneuse en 1893 (Finney)
1935: description de C. difficile par Hall et O’Toole (commensale)
1970: description de C. difficile dans les CPM suite à l’utilisation de clindamycine. Activité cytotoxique dans les selles (Larson et Bartlett)
1984: caractérisation des toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine)
Introduction Microbiologie: Bactérie BGP anaérobie
sporulée Souches toxinogènes A et B
(pathogène) Souches non toxinogènes (non
pathogène)
• Clinique: Asymptomatique: 3%
population générale 10 à 25% diarrhée post
antibiothérapie > 95% CPM
Barbut, CID 2001
Epidémiologie
↑ incidence ↑ sévérité: complications 6% (1993) à 18% (2005) ↑ mortalité Émergence et dissémination d’un clone O27
(hypervirulent)
Facteurs de risque: Age > 65 ans Antibiotiques (type, nombre, durée) Hospitalisation
Barbut, Clin Microb Jnfect 2001 Bignardi, JHI 1998 Shim, Lancet 1998
Risque de colite des antibiotiques en fonctions des classes antibiotiques
Owens, Crit Care Med 2008
Risque de colite des antibiotiques en fonctions des classes antibiotiques
Risque élevé
Risque intermédiaire
Risque faible
Ampicilline, amoxicilline Céphalosporine Clindamycine Fluoroquinolone carbapénème
Tétracyclines Sulfamides Macrolides Chloramphénicol
Vancomycine Metronidazole bacitracine
Causes de diarrhée en réanimation: 1/3 des patients
nutrition entérale
infection
ATB
autres
Problème en réanimation: INFECTION NOSOCOMIALE
Risque élevé d’ICD: pression de sélection antibiotique à large
spectre patients âgés, comorbidité immunodépression transmission manuportée
A rechercher devant toute diarrhée en réanimation
Prévention
Diagnostic précoce
Physiopathologie
Altération écologie flore intestinale
Rupture de l’effet barrière
Sélection et multiplication de CD
Toxines A et B
CYTOTOXICITE
INFLAMMATION
DIARRHEE
CPM
rechutes
antibiotiques
Origine endogène
Origine exogène
asymptomatique
Réponse immunitaire
(IgG anti toxine)
TcdA: entérotoxine
TcdB: cytotoxine
Nouveau clone O27
Épidémie
USA
CANADA
2006 FRANCE
Incidence annuelle (pour 100 000) de l’infection à C. difficile à Sherbrooke.
Pépin et al.
2002
Reineke et al., 2010
ENDOTOXINE
CYTOTOXINE
Reineke et al., 2010
ENDOTOXINE
CYTOTOXINE
O27
Clinique
Diarrhée simple: 1ère cause de diarrhée nosocomiale bactérienne modérée ou abondante pendant ATB -2 semaines après
ATB pas de signes généraux Guérison à l’arrêt des ATB dans 25% des cas
Endoscopie: muqueuse normale ou érosive sans pseudomembranes
Pb de rechute (20%) Mc Farland, JAMA 1994
Clinique Colite pseudomembraneuse: Pathologie grave de début brutal Diarrhée abondante, douleurs abdominales Signes généraux: fièvre, hyperleucocytose, DEH Complications: mégacôlon toxique, perforation,
péritonite, choc septique
Endoscopie: aspect de pseudomembranes
Barbut, 2006
Aspects TDM
Modalités et indications du diagnostic microbiologique de Clostridium difficile
A partir des selles
Examen Recherche rapide toxines (A ET B) par technique
immunoenzymatique
ET culture sur milieu spécifique (souche O27) Bientôt test antigénique rapide (Ag glutamate
déshydrogénase, Se: 92%)
Indications Diarrhée des antibiotiques avec fièvre ou ne cédant pas
dans les 24h suivant l’arrêt des ATB Toute diarrhée nosocomiale
Se: 70-80%, Sp:99%
VPP:86 -97%, VPN:97-100%
DiPersio, J Clin Microb 1991Doern, J Clin Microb 1992
Reller, J Clin Microb 2007
Traitement préventifMesures d’hygiènes spécifiques
Ports de gants et d’un tablier ou d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient
Lavage des mains (lavage des mains à l’eau et au savon doux puis désinfection par friction hydroalcoolique) après tout contact avec le patient
Désinfections des surfaces et des sols par de l’eau de javel diluée au 1/5ème
Traitement Arrêt des ATB si possible ou
modification par ATB faible risque Éviter ralentisseur du transit Pas de trt sujets asymptomatiques Efficacité jugée sur argument
clinique Trt par metronidazole IV ou per os
et/ou vancomycine per os pendant 10 jours
Traitement Supériorité de la vancomycine dans les formes
sévères
Zar, CID 2007:
97% vs 76%
Lovie, ICAAC 2007:
95% vs 65%
Recommandations traitement
1er épisodeNon sévères sévères
MTZ 500 mg X 3 pdt 10j
amélioration aggravation
Vancomycine 250 à 500 mg X 4 pdt 10j
Complications:
Vanco per os 500 mg X 4 pdt 10j ET MTZ IV 500 mg X 3 pdt 10j
+/- Ig polyvalentes
+/- colectomieTeasley, Lancet 1983Zar, CID 2007
Autres traitements Tolevamer (chelateur de toxines):Essai de phase III interrompu (+ échecs, + sévères)
Fidaxomicine (ATB , inhibe ARN polymérase): guérison: 88% vs 85% rechute: 15% vs 25%
Nitazoxanide ( bloque voies métabolismes anaérobies): guérison comparable
Rifaximine, ramoplanine
Miller, MD FRCPC 2010
Muscher, CID 2009
Louie, CID 2006
Traitements des rechutes multiples
Probiotique: Saccharomyces boulardii
Surawicz et al. CID 2000
Traitements des rechutes multiples
Doses dégressives de vancomycine
Immunoglobulines (en complément d’un trt standard)
Anticorps monoclonaux
Kelly et al.
Tedesco, J.GE 1985
Abougergi, SHF 2010
25% vs 7% Lowy, NEJM 2010
vaccin
NEJM, 2010
.vaccin
Conclusion
Problème croissant de santé publique
Mortalité non négligeable Mesures d’hygiène spécifiques Diagnostic microbiologique évolutif Antibiothérapie adaptée à la sévérité
des colites Traitement de la rechute