Cliché thoracique à J0
ECG à l’arrivée au SAU
Biologie 1
GDS (air ambiant) :pH : 7,46PaCO2 : 41,1 mm HgCO2T : 30,0 mmol/lPaO2 : 43,5 mm HgSat : 77 p. cent
GDS (Masque Hteconcentration) :pH : 7,43PaCO2 : 40,6 mm HgCO2T : 27,6 mmol/lPaO2 : 98,5 mm HgSat : 98,2 p. cent
Lactates veineux :5,57 mmol/l
BNP :571 pg/ml
Na+ : 139 mmol/lK+ : 4,2 mmol/lCl- : 94 mmol/lCO3H- : 27 mmol/lProtéines : 75 g/lCa++ : 2,06 mmol/lGlucose : 16,85 mmol/lUrée : 17,8 mmol/l
Créatinine : 168 µmol/l
CRP :258 mg/l
Procalcitonine :6,67 ng/ml
CPK totales :266 UI/lTroponine I : 0,08 ng/mlMyoglobine :
712 ng/ml
Biologie 2
Leuco : 16,1 109/lErythro : 3,13 1012/lHb : 4,7 mmol/lHte : 0,24 l/lPlaquettes : 298 109/l
TP : < 10 p. centTCA : 94 sec(témoin : 30)Fibrinogène : 5,19 g/l
INR > 10
Cliché thoracique à J1
Dyspnée et sujets âgés
Diagnostic Proportion Performance diagnostique
Insuffisance cardiaque congestive 43 0,76 (0,72 - 0,80)
Pneumonie communautaire 35 0,79 (0,75 - 0,82)
IRA / BPCO 32 0,81 (0,78 - 0,84)
Embolie pulmonaire 18 0,78 (0,74 - 0,81)
Bronchite aiguë 4 NA
Asthme 3 0,96 (0,94 - 0,98)
Autres 15 NA
Pas de diagnostic 2 NA
D’après Ray P. Crit Care Med 2006
Dyspnée et sujets âgés
Paramètre Odds ratio ajustés
Traitement inapproprié aux urgences 2,83 [1,48 - 5,41]
PaCO2 > 45 mm Hg 2,79 [1,39 - 5,58]
Cl créatinine < 50 ml/min 2,37 [1,20 - 4,71]
BNP élevé 2,06 [1,01 - 4,18]
Défaillance ventilatoire clinique 1,98 [1,01 - 3,90]
Facteurs prédictifs indépendantsde mortalité chez le sujet âgé dyspnéique aux urgences :
D’après Ray P. Crit Care Med 2006
Quand / où débuter l’antibiothérapie ?
Étude rétrospective : mortalité à 1 mois de 13771 patients de ≥ 65 ans :
D’après Houck PM. Curr Opin Infect Dis 2005
La mortalité despneumopathies
communautaires estsignificativement
améliorée par uneprescription précoce (< 8h)
d’antibiothérapieadaptée
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12
Délai (heures) du début de l'antibiothérapie / admission
Odds ratio ajusté de la mortalité
Quelle antibiothérapie ?
Pneumocoque ? Pas d’argument pour le Pneumocoque
1er choixÉchec des ß lactamines à 48
heures
Sujet jeune sans comorbidité
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Ou pristinamycine : 1g x 3 PO
Ou télithromycine : 800 mg PO
Associer un macrolide
Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO
Sujet âgé sans comorbidité
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV
Ou céfotaxime 1g X 3
Ou ceftriaxone : 1g
Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO
Associer un macrolide
Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO
Sujet âgé avec comorbidité(s)
Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV
Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV
Ou céfotaxime 1g X 3
Ou ceftriaxone : 1g
Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO
Associer un macrolide
Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO
Hospitalisation en Médecine :
15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti Infectieuse, 2006
Prise en charge d’un surdosage en AVK
HAS 2008
Prise en charge d’un surdosage en AVK
HAS 2008
Tout ce qui brille n’est pas d’or…
Présence de : antécédents d’insuffisance cardiaque : 5,8 (4,1 - 8,0)
dyspnée paroxystique nocturne : 2,6 (1,5 - 5,5)
galop : 11,0 (4,9 - 25,0)
surcharge vasculaire sur le cliché : 12,0 (6,8 - 21,0)
ACFA : 3,8 (1,7 - 8,8)
D’après Wang CS. JAMA 2006
Facteurs prédictifs de la présence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :
Tout ce qui brille n’est pas d’or…
Absence de : antécédents d’insuffisance cardiaque : 0,45 (0,38 - 0,53)
dyspnée : 0,48 (0,35 - 0,67)
râles : 0,51 (0,37 - 0,70)
cardiomégalie : 0,33 (0,23 - 0,48)
anomalie ECG : 0,64 (0,47 - 0,88)
BNP < 100 pg/ml : 0,11 (0,07 - 0,16)D’après Wang CS. JAMA 2006
Facteurs prédictifs d’absence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :
Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)
D’après Schwam E. Acad Med 2004
Korenstein D. BMC Emergency Medicine 2007
Utile en cas de doute diagnostique ;
< 50 à 105 ng/ml : rapport de vraisemblance (LR) 0,05 à 0,14
> 400 ng/ml : LR > 5,5
Entre les 2 bornes : « Gray Zone »
Diagnosticinfirmé
?
Diagnosticvraisemblable
Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)
D’après Schwam E. Acad Emerg Med 2004
Multiples facteurs de variabilité du BNP, habituellement en « Gray zone » :
Décompensation cardiaque
Défaillance ventriculaire gauche asymptomatique
HTAP chronique
Ischémie myocardique
ACFA
Embolie pulmonaire
Hypertrophie ventriculaire gauche
Cancer broncho pulmonaire
Insuffisance rénale
Sepsis
Maigreur, cachexie
Sujets âgés en bonne santé (rare)
