Download - Clase 8: Dolor Neuropático
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Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
Dr. Roberto Rey
IADINInstituto Argentino de Investigación NeurológicaAsociación Argentina para el Estudio del Dolor
dolor neuropático
1. Introducción
2. Definiciones
3. Cuadro clínico
4. Fisiopatología
5. Diagnostico
6. Causas
7. Tratamiento
Dolor neuropáticoperspectiva
• Características distintivas– Clínica – Fisiopatología– Causas – Respuesta al tratamiento
Dolor Neuropáticodefinición actual
Dolor Neuropáticodefinición actual
dolor provocado por una dolor provocado por una lesión o enfermedad que afecta al lesión o enfermedad que afecta al
sistema somatosensorialsistema somatosensorial
Treede y col. Neurology 2008
dolor iniciado o causado por dolor iniciado o causado por lesión primaria o disfunción lesión primaria o disfunción
en el sistema nerviosoen el sistema nerviosocentral o periféricocentral o periférico
Dolor Neuropáticoantigua definición
Dolor Neuropáticoantigua definición
Merskey H y col. (IASP), 1994
Dolor de “tipo mixto”Dolor de “tipo mixto”
asociación de dolor somático asociación de dolor somático y neuropáticoy neuropático
provocados por una provocados por una misma causamisma causa
Dolor Neuropáticocuadro clínico
Dolor Neuropáticocuadro clínico
• Dónde duele?Dónde duele?
• Cuándo duele?Cuándo duele?
• Cómo duele?Cómo duele?
Dolor neuropático
• Dónde duele?Dónde duele?– Distribución anatómica somatotópicaDistribución anatómica somatotópica
Nervio Craneal Raices Nervios Periféricos Lesiones medulares Lesiones talámicas
Dolor neuropático
• Cuándo duele?Cuándo duele?
Dolor neuropático
• en reposoen reposo
• nocturnonocturno
• al ceder los estímulos continuosal ceder los estímulos continuos
• al aplicar suaves estímulosal aplicar suaves estímulos
Dolor neuropático
• Cómo duele?Cómo duele?
PositivosPositivos
Disestesias
Parestesias
Dolor espontáneo
Dolor provocado
NegativosNegativos
Hipoestesia
Anestesia
Dolor Neuropáticosíntomas y signosDolor Neuropáticosíntomas y signos
• Descriptores verbales– Variación
• Cultural• Idiomática
Dolor Neuropáticosíntomas
Dolor Neuropáticosíntomas
Descriptores verbalesDescriptores verbales
quemazóquemazó
nn
ardorardorpinchazospinchazos
COMEZÓN COMEZÓN
alfileres
hormigueos
acartonamientoacartonamiento
anestesia
paroxístico continuo
mentholatummentholatum
gata gata peluda peluda (h(hylesia ylesia
nigricans)nigricans)
Dolor Neuropáticorespuesta al estímulo
Dolor Neuropáticorespuesta al estímulo
Respuesta normal Respuesta normal
• Un estímulo doloroso genera un dolor Un estímulo doloroso genera un dolor determinadodeterminado
AY!!!
Respuesta normal Respuesta normal
HiperalgesiaHiperalgesia
• Un estímulo doloroso genera dolor excesivoUn estímulo doloroso genera dolor excesivo
HiperalgesiaHiperalgesia AAAAAYYYYYYYYYY!!!
AlodiniaAlodinia
• Un estímulo no doloroso genera dolorUn estímulo no doloroso genera dolor
AlodiniaAlodiniaAYYYYYYYY
AYYYYYYYYYYYYYYYYY
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY^%%##¥!!!
^%%##¥!!!
AYYYYYYYY
AYYYYYYYYYYYYYYYYY
YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY^%%##¥!!!
^%%##¥!!!
Dolor neuropáticoperspectiva
• Fisiopatología
sensibilización central
percepción inhibición descendente
fibras periféricas
receptores cutáneos
Vías del dolor Vías del dolor
termoreceptoresfrío-calor
Meissnertacto
nociceptoresdolor
Pacinipresión
receptores cutáneos
fibras finasfibras finasamielínicasamielínicas
A∂ - CA∂ - CVC 2 - 20 m/sVC 2 - 20 m/s
dolordolor
fibras gruesasfibras gruesasmielínicasmielínicas
AAββtactotacto
VC 70m/sVC 70m/s
Diámetro de fibras y funciones
V.de C. m/s
50 25
1
Aα17u
C3u
Aδ6u
Aβ12u
CC7u7u
dolordolortemperaturatemperaturaautonómicoautonómico
AαAα17u17u
movimientomovimientovibraciónvibración
tactotacto
Diámetro de fibras y funciones
fibras finasfibras finas
dolordolor
fibras gruesasfibras gruesas
tactotacto
Diámetro de fibras y funciones
interrelacióninterrelación
Melzack y WallMelzack y WallTeoría de la compuertaTeoría de la compuerta
(1965)(1965)
Lesión neuronalMecanismos Periféricos
1. aumento de los canales de Na y Ca
2. descargas ectópicas
3. conducción efática
4. reinervación a fibras simpáticas
Mecanismos Plásticos Periféricos
Noxa y muerteNoxa y muerte neuronalneuronal
Mecanismos Plásticos Periféricos
1. síntesis canales de Na y Ca1. síntesis canales de Na y Ca
Mecanismos Plásticos Periféricos
2. descargas ectópicas2. descargas ectópicas
Mecanismos Plásticos Periféricos
3. transmisión efática3. transmisión efática
Mecanismos Plásticos Periféricos
4. reinervación con fibras simpáticas4. reinervación con fibras simpáticas
Mecanismos Medulares
1. fibras finas: glutamato/NMDA/Ca++
2. microglia: inflamación neuronal
3. interneuronas: pérdida de la inhibición
4. fibras gruesas: estimulación 2ª
neurona de dolor
Plasticidad neuronal
2ª neurona 2ª neurona dolordolor
1ª neurona 1ª neurona tactotactoAAββ
2ª neurona 2ª neurona sensibilidadsensibilidad
1ª neurona 1ª neurona DolorDolor
AAδδ
Plasticidad neuronal
TNFαTNFα citokinascitokinas
ATPATP
TollToll likelike
fractalkinafractalkina
interleukinasinterleukinas
SOPA
microglia
Plasticidad neuronal
reinervación
DOLORTACTO
Plasticidad neuronal
serotonina
noradrenalinarafe receptores
opioides
locus ceruleus
sistema límbico
receptores cannabinoides
corteza prefrontal
Plasticidad neuronalInhibición descendente
Electroneurofisiología
• no puede objetivar el daño de las fibras finas
• no puede objetivar el dolor neuropático
• diagnóstico clínico
• estudios complementarios de escasa utilidad
• diagnostican alteración de otras funciones
Electroneurofisiología
Dolor neuropático causas
• Polineuropatías– Diabética– Tóxico-medicamentosas– Autoinmunes– Polineuropatías de fibras finas
• Neuralgia post herpética• Neuralgia del trigémino• Lesión medular traumática o desmielinizante• Lesión talámica vascular
sensibilización medularsensibilización medular
inhibición descendente inhibición descendente
fibras periféricasfibras periféricas
receptores cutáneosreceptores cutáneos
BakonjiaBakonjia
Tratamiento
receptores cutáneosreceptores cutáneos
LidocaínaCapsaicina
Tratamiento
termotermoreceptoresreceptoresfrío-calorfrío-calor
MeissnerMeissnertactotacto
nociceptoresnociceptoresdolordolor
PaciniPacinipresiónpresión
receptoresreceptores cutáneoscutáneos
• derivado de la Coca• estabilización de membranas • bloqueo de canales de Sodio voltaje dependiente• anestésico local• geles y parches de alta concentración • dolor neuropático localizado
Lidocaína
• derivado del chile o jitomate• receptores vaniloides• Sustancia P• Capsaicina crema 0.075% • Capsaicina parches 8 %
– NPH 1h efecto por 3 meses
Capsaicina
• estabilizador de los canales de Na+
• neuralgia del trigémino (1962)
• estudios antiguos
• validada por el uso
Carbamacepina
bloqueantes selectivos de receptor α2δ de los canales de Ca++
antiepilépticos
ansiolíticos
efectividad comprobada en dolor neuropático periférico y centralfibromialgia
trastornos del sueño relacionados al dolor
PregabalinaGabapentin
• Siddal L M. y col. Neurology, 2006• doble ciego, contra placebo,
137 pacientes,12 semanas, resultados
– mejoría significativa de:• dolor, rápida (primera semana) y sostenida • calidad de vida• interferencia del sueño relacionada al dolor • percepción de cambio
Dolor neuropático centralPregabalina
• Cardenas DD, y col. Neurology 2013 • mayor estudio controlado contra placebo en
dolor neuropático central.– 220 pacientes– 17 semanas
– mejoría significativa de:• dolor, rápida (primera semana) y sostenida • interferencia del sueño relacionada al dolor • percepción de cambio
Dolor neuropático centralPregabalina
PregabalinaGabapentin
GBP PGBTomas 3 2
Dosis 600 – 1200 mg 150 a 600 mg
Estudios controlados en DN
< >
Interacciones +++ -
Efectos adversos
Mareos, sedación, edema en miembros inferiores
Subunidad 2- canal de Calcio
Arikkath y Campbell. Curr Opin Neurobiol. 2003;(3):298-307.
2
• Pregabalina– Molécula pequeña– No requiere carrier protéico para absorberse– No presenta interacciones cinéticas– Vida media más larga– Fármaco más extensamente estudiado y
probado en dolor neuropático periférico y central
PregabalinaGabapentin
serotonina
noradrenalinarafe receptores
opioides
locus ceruleus
sistema límbico
receptores cannabinoides
corteza prefrontal
Inhibición descendente
receptores opioides
ansias de consumotolerancia
dolor agudo
OpinidesTramadol
Papiro de Ebers 1534 ACPapiro de Ebers 1534 ACMesopotamiaMesopotamia
Papaver somníferumPapaver somníferum
1806 Morfina
ANTIDEPRESIVOS ISRSNANTIDEPRESIVOS ISRSN
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
ANTIDEPRESIVOS ISRSANTIDEPRESIVOS ISRS
menor especificidad: mayor efectividad
dualesduales
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos– Amitriptilina
• Efectividad comprobada en Dolor neuropático• Limitación en mayores de 5 años o cardiopatía
• Antidepresivos “selectivos duales”– Duloxetina
• Efectividad comprobada en neuropatía diabética dolorosa
Antidepresivos
receptores canabinoides CB1 – 2 – 3
agonista endógeno Anadamida
estudios dificultosos
efectividad no comprobada
ensayos en Esclerosis Múltiple y Neuropatía por HIV
Cannabinoides
Fármacos utilizados sin efectividad demostrada
• Analgésicos comunes
• Benzodiacepinas
• Vitamina B
• Ac. Tioctico
• Lacosamida
Organismo EFNS IASP CPS NICEAño 2006 2007 2007 2010
País - Región Europa Multi Canadá UK
Autor Attal Dworkin Moulin Fox-Rushby
1ª elección PGB GBPTCA
PGBGBPTCA
ISRSN
PGB GBPTCA
PGB GBPTCA
2ª elección ISRSN OP-TRAM ISRSNLIDO
PGB GBPTCA
3ª elección TRAMLMT
TRAMOTRAS AEDSCAPS
TRAM TRAMLIDO
Organismo EFNS IASP DIN MO AAN LATAM
Año 2010 2010 2010 2010 2011 2011
País - Región Europa Multi Denmark Medio Oriente
EEUU AmericaLatina
Autor Attal Dworkin Finnerup Bohlega Bril Rey
1ª elecciónEn Dolor
Neuropático
Pregabalina
CARBAMACEPINACARBAMACEPINA
OPIOIDESOPIOIDES3ª3ª TRAMADOLTRAMADOL
1ª1ªANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
PREGABALINA - GABAPENTIN PREGABALINA - GABAPENTIN
2ª2ª DULOXETINA DULOXETINA
4ª4ªCAPSAICINACAPSAICINA
ANTIDEPRESIVOS ISRSANTIDEPRESIVOS ISRS
CANNABINOIDESCANNABINOIDES
Rey R, Arizaga E, Verdugo R et al. Drugs of today 2011
LIDOCAINALIDOCAINA
PNDBTPNDBTDULOXETINA DULOXETINA
Dolor agudoDolor agudoTRAMADOLTRAMADOL
Dolor localizadoDolor localizadoLIDOCAINLIDOCAINAA
Neuralgia del TrigéminoNeuralgia del TrigéminoCARBAMACEPINACARBAMACEPINA
CAPSAICINACAPSAICINA
Recomendaciones
muchas graciasmuchas [email protected]@iadin.com.ar