Download - Clase 15 Dolor en el Paciente Quemado
Dolor en el paciente Quemado
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Captulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
Dolor en el paciente QuemadoDr. Federico FerrariServicio de Anestesia Hosp. J.P. [email protected]
Incluir este tipo de pacientes en el curso es de muchsimo valor ya que se trata de un traumatismo especial, que puede abarcar mucha superficie corporal y tiene consideraciones diferentes al resto de los dolores
La piel es un rgano vital para la homeostasis circulatoria, trmica y SENSORIAL
Una quemadura puede abarcar miles terminaciones nerviosas
Contenido de la claseTipos de quemadurassegn profundidadsegn superficiesegn agenteTipos de dolorde baseexacerbadoTratamientoagudosubagudo
Asistensia psicolgica
ClasificacinASupercicial1er. GradoABsuperficial2do. Grado sup.AB profunda2do. Grado prof.BProfunda3er. Grado4to. Grado
ProfundidadClasificacinAnatomopatologaCaractersticas del rea quemadaAEritema Simple(en capa crnea y epidermis)Homognea rojaABFlictenas extensas(hasta membrana basal)Homognea rosada y exudativaABFlictenas pocasFaneras adherentes(membrana basal destruida-dermis)Heterognea c/zonas plidas y congestivasrelleno capilar (+)BAspecto seco y acartonadoFaneras removibles(dermis destruida-hipodermis)Colores variables (blanca, marrn, negra) y opaca
1er. Grado-A
2do. Grado Sup-AB
2do. Grado Prof-AB
3er. Grado-B
4to. Grado
Superficie Adultos
Superficie Nios Se deber considerar especial atencin a la supercicie ceflicay los muslos
SuperficieEscala de Lund y Broxder para calcular el % de quemadura en nios segn edadRegin afectada R.N.1 ao5 aos10 aos15 aosCabeza191715119Muslo5,56,588,59,5Pierna555,566,5
Tipos de Dolor Dolor de base (inicial)Superficial A
Intermedio AB
Profundo B
Dolor exacerbado (fase de curacin de heridas)
Tipos de Dolor Dolor de base (inicial)Superficial A
Intermedio AB
Profundo B
Dolor exacerbado (fase de curacin de heridas)
Dolor
Tipos de Dolor Dolor de base (inicial)Superficial A
Intermedio AB
Profundo B
Dolor exacerbado (fase de curacin de heridas)
Hipoalgesia
Tipos de Dolor Dolor de base (inicial)Superficial A
Intermedio AB
Profundo B
Dolor exacerbado (fase de curacin de heridas)
Analgesia
Tipos de Dolor Dolor de base (inicial)Superficial A
Intermedio AB
Profundo B
Dolor exacerbado (fase de curacin de heridas)
DolorHipoalgesiaAnalgesia
Severidad y DolorProfundidad de la lesin
TipoIntensidadIniciode baseAltaAgudoSuperficialModeradaIntermediaBajaProfundaexacerbadoAltaSubagudo
D O L O R
ABAB
ABAB
Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productorTipos de quemadurasAgente productorTrmicasCalor: lquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamablesFro: congelacinElctricasElectricidad: atmosfrica industrialQumicas cidos Bases GasesRadiactivasRadiacin: Energa radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energa atmica Istopos radiactivos
Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productorTipos de quemadurasAgente productorTrmicasCalor: lquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamablesFro: congelacinElctricasElectricidad: atmosfrica industrialQumicas cidos Bases GasesRadiactivasRadiacin: Energa radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energa atmica Istopos radiactivos
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Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productorTipos de quemadurasAgente productorTrmicasCalor: lquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamablesFro: congelacinElctricasElectricidad: atmosfrica industrialQumicas cidos Bases GasesRadiactivasRadiacin: Energa radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energa atmica Istopos radiactivos
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Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productorTipos de quemadurasAgente productorTrmicasCalor: lquidos calientes: escaldaduras fuego directo gases inflamablesFro: congelacinElctricasElectricidad: atmosfrica industrialQumicas cidos Bases GasesRadiactivasRadiacin: Energa radiante: sol radiaciones ultravioletas Ionizantes: rayos X energa atmica Istopos radiactivos
cido Fluorhdrico
Localizaciones gravesCervicofacial (sndrome inhalatorio?)Perin (genitales)Palmas manos y plantas piesreas de pliegues
Criterios de gravedadQuemaduras A y AB, mayores del 25% Adultosmayores del 20% NiosQuemaduras B, mayores del 10% Adultos y NiosQuemaduras qumicas elctricas por congelacin de vas areas de localizaciones graves
Quemadura de cualquier porcentaje con enfermedad mdica asociada, DBT, Cardaca (HTA-Coronario), Enf. Pulmonar
Quemaduras con fracturas asociadas
Decisin teraputicaConsiderarPaciente (adulto-nio)Tipo de quemadura (agente causal)ProfundidadSuperficieLocalizacin
TratamientoAgudoVendajes compresivosHidratacin (Parkland-Brook)OpiodesAINEsAnsiolticos
MorfinaDosis titulacin EV (0,05-0,4 mg/kg) contnua EV (0,02-0,05mg/kg/hr)
Pacientes quemados no respondedores
MorfinaPrevencin de eventos adversosSedacinDepresin respiratoriaConstipacin
MorfinaCintica AplicadaMorfinaFase Aguda V1/2 Distrib.V1/2 Elim.Adulto Sano1,7 min.176,8 min.Adulto Quemado4,3 min.98,8 min.Nio Sano2,2 min.126 min. Nio Quemado1,2 min.36,9 min.
Agonistas Alfa 2Dexmedetomidina 1mcg/kg en 30min. (dosis de carga) 0,2 0,7mcg/kg/min. (infusin contnua)
Clonidina 1 5mcg/kg/hora
Antagonista NMDA
Ketamina 0,25-0,75 mg/kg/dosis 2,5mcg/kg/min (infusin cont.)
Ibuprofeno Ventajas Disminuye el ndice de metabolismola temp. corporalPrecaucioneshipotensinnefrpatas
Dosis 10-20mg/kg max. (2 gr)
AnsiolticosMidazolam 0,05-0,15 mg/kgLoracepam 0,03-0,05 mg/kg (sin metabolito act.)Diazepam 0,1-0,4 mg/kg
Precaucin Loracepan y Diazepan aumenta la V1/2 de eliminacin en pacientes quemados (72hs)
TratamientoSubagudoCuracionesBalneoterapiaIntervenciones quirrgicas
Clonidina V.O. 1mcg/kg. 30 min. antes
Tolerancia a opiodessiempre se desarrolla porque estn sometidos a procedimientos casi todos los das por largos perodos.
se produce ms rpidamente con infusiones contnuas que con dosis intermitentes.
Hiperalgesiatambin es frecuente y aparece en la etapa subaguda
puede prevenirse con Antagonistas NMDA Ketamina
PsicoterapiaLos pacientes quemados muestran sntomas emocionales de variada intensidad durante todo el proceso de su tratamiento:MiedoAnsiedadRabiaDepresin
PsicoterapiaLos pacientes quemados muestran sntomas emocionales de variada intensidad durante todo el proceso de su tratamiento:MiedoAnsiedadRabiaDepresin
PsicoterapiaAnsiedad anticipadora de la curacin aumenta la percepcin al dolor. Si el dolor es mal controlado hay ms ansiedad.
Aproximadamente a ms de 3 semanas de internacin ya hay depresin. Lo que tambin lleva a ms dolor, y ms depresin.
PsicoterapiaSiempre los pasos iniciales deben ser preventivos
Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el tratamiento y tiempo.
Permitirle participacin en cuanto se pueda
Relacionarlo con pacientes quemados ya curados para apoyo motivacional
Muchas gracias