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BASES HISTOPATOGÉNICAS DE LA ENDOMETRIOSIS
Dra Mª Teresa Gómez, Junio 2006Servicio de Obstetricia y Ginecología
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TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS
DISEMINACIÓN O TRASPLANTE DE CÉLULAS ENDOMETRIALES
* Teoría de la implantación (Sampson,1921)* Teoría de trasplante mecánico* Teoría de las metástasis linfáticas y vasculares* Teoría de la extensión directa* Teoría uterotubárica* Teoría compuesta
TEORÍAS DE METAPLASIA
* Teoría de la metaplasia celómica (Meyer,1919)* Teoría de la inducción* Teoría de los restos embrionarios
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ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS Y ENDOMETRIOSIS
-Defecto en la actividad NK en sangre periférica. Correlación entre el descenso de la actividad y la severidad de la enfermedad ( Vigano,Oosterlynck 1991)-Incremento de la celularidad del líquido peritoneal a expensas del número de macrófagos. Hiperreactividad (Hill,1988)-Descenso de la inmunidad celular mediada por céls T (Starseva, 1980)-Hiperreactividad de células B (Starseva, Weed y Arquembourg 1980)Presencia de autoanticuerpos antiendometriales (Mathur, 1982, 1995)
-Alteración en la expresión de integrinas, factores de crecimiento yotras moléculas protéicas (Gebel, 1995)
COMPLEJIDAD ETIOPATOGÉNICA
NO EXISTE CRITERIO UNIVERSAL QUE JUSTIFIQUELA HISTOGENÉSIS DE LA ENFERMEDAD
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TEORÍA DE LA IMPLANTACIÓN (SAMPSON,1921)
Diseminación de células endometriales de forma retrógada,a través de las trompas durante la menstruación
ESTUDIOS QUE SUSTENTAN ESTA HIPÓTESIS:
.- Novak E, 1926. Presencia de células endometriales en laluz tubárica
.- Cramer DW ,1985. Datos epidemiológicos y distribución anatómica.
.- Gueist SH, 1933. Células endometriales vivas en la cavidadperitoneal
.- Te Linde y Scott, 1950. Capacidad de implantación en modelo experimental
.- Ridley y Edwards,1958. Capacidad de implantación enmodelo humano
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ARGUMENTOS EN CONTRA:
.- Oliker AJ, 1971. Endometriosis en el varón
.- Clark AH, 1948. Endometriosis en la prepúber
.- Colcock BP, 1950. Endometriosis en la postmenopausia
.- El-Mahgoub S, 1980. Endometriosis en amenorrea 1ªUterine peristaltic activity and the develpment of endometriosisLeyendecker G et al. Ann N Y Acad Sci 2004; 1034: 338-55
-Actividad peristáltica uterina. Reproducción (espermatozoide y embrión) y menstruación retrógada
-Hiperperistaltismo se asocia estadísticamente con la endometriosis:Aumento de fragmentos de endometrio basal a cavidadEndometrio funcionante. Producción estrogénica, implantaciónAdenomiosis
TEORÍA DE LA IMPLANTACIÓN (SAMPSON,1921)
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TEORÍA DE TRASPLANTE MECÁNICO
- Sostiene que las células endometriales se diseminan de formamecánica por IATROGENIA
A FAVOR:- Episiotomías (Hambrick E, 1979)- Cicatrices postquirúrgicas (Ridley JH, 1968)- Postcesarea (Stroup PE, 1976)- Vaginales posthisterectomía (Schmid HH, 1961)
EN CONTRA:- Endometriosis en pacientes sin antecedentes quirúrgicos
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TEORÍA DE LAS METÁSTASIS LINFÁTICAS Y VASCULARES
-Halban, 1921.Diseminación de células endometriales vía hematógena y/o linfática hasta localizaciones ectópicas del huésped, donde se implantan yproliferan.
A FAVOR:- Sampson, 1921. Presencia de células endometriales en la red
vascular venosa de pacientes con endometriosis.- Sampson, 1918. Peristaltismo uterino durante la menstruación
podría causar el paso de células endometriales a las venas uterinas.- Halban, 1924. Endometriosis de localización extraginecológica- Hobbs, 1940. Endometriosis pulmonar tras inyección IV de tejido
endometrial en conejas.- Javert, 1949. Presencia de células endometriales en ganglios
linfáticos.- Jabanyik, 1997. Pleura, pulmón, hueso, biceps, nervio periférico
y cerebro
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TEORÍA DE LA EXTENSIÓN DIRECTA
- Trasplante celular directo a través de la muscular uterina (Cullen, 1908)
A FAVOR:??????
EN CONTRA:No existe relación directa entre adenomiosis y endometriosisSin datos objetivos, pese a su tendencia invasiva
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TEORÍA UTEROTUBÁRICA
Mecanismo mixto:- Diseminación retrógada por las tubas.- Extensión directa a través de la pared tubárica.
A FAVOR:- McCauslan A, 1982. Postsalpinguectomía.- Gomel V, 1980. Post ligadura tubárica
EN CONTRA:- Los indicados previamente para sus teorías de base
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TEORÍA COMPUESTA
-Javert, 1949. Unión de:TEORÍA DE LA EXTENSIÓN DIRECTAMENSTRUACIÓN RETRÓGADAMETÁSTASIS VASCULARES Y/O LINFÁTICAS
HISTOGÉNESIS MULTIFACTORIAL
PROGESIÓN LOCAL DE LA ENFERMEDAD
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TEORIA DE LA METAPLASIA CELÓMICA
-Iwanoff y Meyer, 1919. El mesotelio celómico, ante procesos infecciosos,hormonales y otros estímulos, podría diferenciarse en el sentido de tejidoendometrial.
A FAVOR:- Gruenwald 1940 y Kerner 1981. El epitelio germinativo del ovario,
los conductos de Muller y el peritoneo pélvico tienen un precursor comúny sus células son capaces de diferenciarse a tejido endometrial.
- Oliker, 1971. Endometriosis en el varón- Clark, 1948. Etapa prepuberal.- Colcock, 1950. Postmenopausia.- El Mahgoub, 1980. Amenorrea primaria
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TEORIA DE LA INDUCCIÓN
-Levander y Norman, 1955. Copia de la anterior tan sólo con una diferencia.El propio endometrio necrótico o desnaturalizado sería el responsable de Liberar sustancias que activarían el proceso de la metaplasia celómica.
A FAVOR:- Merrill, 1966. Estudio experimental con conejas.
Implantó cámaras peritoneales con endometrio, miometrio, tejido adiposo y controles.Estudios histológicos posteriores evidenciaron células similares a lasendometriales alrededor de los reservorios de tejido endometrial
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TEORÍA DE LOS RESTOS EMBRIONARIOS
-Von Recklinghausen (1896) y Russell (1899). La endometriosis se originaa partir de restos embrionarios, que ante estímulos específicos, se diferenciarían a endometrio funcional.
Los propios autores ante evidencias embriológicas, desestimaron su teoría.
NINGUNA TEORÍA ES CAPAZ DE JUSTIFICAR LA ENFERMEDADPROCESO MULTIFACTORIAL
ESTUDIO DEL SISTEMA INMUNITARIO Y GENÉTICO
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EL SISTEMA INMUNITARIO
-Inmunidad innata o inespecifica.CELULAS NK. LGL con CD propios
Ataque directo celular, no indiscriminadoForman un conjugado con su cl diana y la lisan
-INMUNIDAD ESPECÍFICA O ADAPTATIVA.CPA (Monocito-Macrófago): Endocitosis del Ag y presentación del
epítope. Activación de la cascada inmunitaria
Inmunidad humoral (linfocitos B):Maduración independiente de AgActivación dependiente de AgSíntesis de IG. Unión específica con Ag y activación de mecanismos de lisis
Inmunidad celular (linfocitos T):Maduración independiente de AgCD4. Linfocito T helper o colaborador. Activa las cl BCD8 citotóxico. Destrucción celular directa.CD8 supresor. Sistema de control
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SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Proteínas plasmáticas responsables de 1) producción de inflamación,2) Facilitar la fagocitosis de Ag y 3) citotoxicidad directa.
Circulan inactivos y se activan en presencia de inmunocomplejosLisis celular por lesión osmótica en su membrana
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
En la especie humana, moleculas HLAConjunto génico localizado en el brazo corto del cromosoma 6 (I, II, III)Codifica la funcionalidad de los linfocitos T
CITOCINAS
Proteínas de baja peso molecular (linfocinas, IL, interferons....)Regulan la intensidad y duración de la cascada inmunitaria
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CELULAS CITOTÓXICAS NATURALES (NK)
.- Vigano y Oosterlynck (1991). In vitro, son capaces de lisas cl endometriales
.- Oosterlynck (1991). Defecto en la actividad NK en sangre periférica que secorrelaciona con la severidad de la enfermedad
.- Oosterlynck (1992). Defecto en la actividad NK en líquido peritoneal que secorrelaciona con la severidad de la enfermedad
LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES ECTÓPICAS ESCAPANA LA DESTRUCCIÓN POR LAS NK
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MACRÓFAGOS, INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL
.- Halme, 1984. Incremento numérico de los macrófagos peritoneales y de suestado de activación.
.- Keenan, 1994. Sintesis aumentada de citocinas.
.- Starseva, 1980. Disminución mediada por las celulas T.¿Alteración cualítativa, cuantitativa?
.- Starseva, Weed y Arquembourg, 1980. Hiperreactividad de células B conpresencia de autoanticuerpos.
LOS MACROFAGOS, RESPONSABLES DEL SISTEMA DE BARRIDO Y ANULACIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES, INCREMENTAN SU NUMERO
Y SE HIPERACTIVAN CON EL INTENTO DE IMPEDIR LA PROLIFERACIÓN DE IMPLANTACIÓN DE ESAS CELULAS ENDOMETRIALES
LOS LINFOCITOS T NO SON CAPACES DE DESTRUIR LAS CL DIANA
LOS LINFOCITOS B HIPERACTÚAN DE FORMA INEFICAZ POR FALTA DE COLABORACIÓN DE LOS LINFOCITOS T
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ADHESIÓN E INVASIÓN CELULAR
.- Integrinas: Proteínas que actúan como moléculas de adhesión.Moleculas VLA, leucoadhesinas, citoadhesinas
.- Witz, 1994. Las células endometriales ectópicas expresan VLA 1
.- Ulukus, 2005. Hiperadhesividad de cl endometriales ectópicas.
INVASIÓN CELULAR: Entorno vascular favorable y factores mitógenos..- Fenómeno angiogénico dependiente (Rogers, 2006).- Aumento de la metaloproteinasa peritoneal (Hudelist, 2005)
LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES QUE HAN ESCAPADOA LA CASCADA INMUNITARIA SON CAPACES DE ADHERIRSE E INVADIR
EL TEJIDO DE SOPORTE DE LA ENDOMETRIOSIS, DANDO LUGARA LAS LESIONES CONOCIDAS TRAS SU PROLIFERACIÓN.
EL AMBIENTE HORMONAL ESTRÓGENICO SERÍA EL RESPONSABLEDEL MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
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FACTORES GENÉTICOS
-Goodal, 1943. Tendencia familiar y posible influencia genética.-Simpons, 1980. Herencia poligénica o multifactorial. El riesgo de paceder Ees 7 veces más alto si existen familiares de 1ª orden afectos.-Ota, 1993. Expresión aberrante de HLA-DR como desencadente de las alteraciones inmunológicas.
MAYORITARIAMENTE, LOS ESTUDIOS ACTUALES ESTAN CENTRADOS ENLOS AVANCES DE BIOLOGÍA MOLECULAR SOBRE EL SISTEMA HLA PARA
ESCLARECER COMO GENÉTICAMENTE ACONTECEN ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS.
- Bischoff F. Genetics basis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004;1034:284-99
Herencia poligénica multifactorial, con implicaciones directa de algunos locusy posible genes candidatos.
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CONCLUSIONES
• LA HISTOGÉNESIS DE LA ENDOMETRIOSIS SIGUE SIENDODESCONOCIDA EN LA ACTUALIDAD
• LAS ANTIGUAS TEORIAS DE DISEMINACIÓN Y METAPLASIACONSERVAN SU CREDIBILIDAD
• IMPORTANCIA DE LAS ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS PEROSIN EL RESPALDO UNIVERSAL CON QUE FUERON PRESENTADAS
• EL FUTURO PARECER ESTAR ORIENTADO HACIA EL ESTUDIODEL SISTEMA GENÉTICO.