ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA
ASIGNATURA: OBSTETRICIA III
Docente: Mg. Yhany Pichén León
Chimbote - 2012
Versión 01 Página 2
INDICE
CAPÍTULO 1 04
I UNIDAD: CIRUGÍA MENOR OBSTÉTRICA 04
Episiotomía 05
- Episiotomía media lateral 06
- Episiotomía media 07
- Episiotomía lateral 08
Episiorrafia 08
Laceraciones del canal de parto 11
- Desgarros perinerales 12
- Desgarros vaginales 17
- Desgarros cervicales 18
Autoevaluación 21
CAPÍTULO 2 22
II UNIDAD: PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL 22
Vigilancia fetal 23
Tipos de pruebas 23
Métodos clínicos 24
- Movimientos fetales 24
- Monitoreo fetal no estresante 25
- Prueba de estimulación vibroacústica 31
- Monitoreo fetal estresante 32
Inducción de actividad uterina por estimulación del pezón 34
Inducción de actividad uterina con oxitocina 34
Perfil biofísico fetal 36
- Metodología 37
- Interpretación y manejo 37
- Perfil biofísico modificado 37
- Manejo 37
Ultrasonido Doppler 38
Técnicas Invasivas 44
- Amnioscopia 44
- Amniocentesis 46
Autoevaluación 50
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CAPÍTULO 3 51
III UNIDAD: DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO 51
Distocias por anomalías de la contracción uterina 52
Clasificación 52
Alteración del tono basal 53
- Alteración de la frecuencia 53
- Alteración de la intensidad 53
- Alteración de la coordinación 54
Distocias por anomalías del trabajo de parto 58
Fase latente prolongada 58
Alteraciones de la fase activa 59
- Fase de desaceleración prolongada 60
- Prolongación del descenso 61
- Detención del descenso 62
- Falla del descenso 63
- Detención secundaria de la dilatación 64
Fase de expulsión prolongada 64
Trabajo de parto precipitado 65
Falso trabajo de parto 66
Fuerza expulsiva inadecuada 66
Falta de preparación de la madre 66
Agotamiento materno 67
Analgesia y anestesia profunda 67
Inducción Obstétrica 68
Autoevaluación 73
CAPÍTULO 4 74
IV UNIDAD: DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN FETAL 74
Distocias de presentación fetal 75
Anomalías de presentación 75
Cefálicas deflexionadas 76
- Cara 77
- Frente 78
- Bregma 78
Occípito posteriores 79
Distocia de hombro 88
Autoevaluación 89
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EPISIOTOMÍA
Es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador del ano.
Prevenir los desgarros perineales graves, así como los trastornos de la estática
pélvica.
Permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras obstétricas.
Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica cuando se requiere
mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceración perineal por las
características del periné.
INDICACIONES MATERNAS.
Primiparidad
Textura del periné
Conformación del periné
INDICACIONES FETALES
El exceso de volumen fetal
Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de:
- Presentación de cara
- Presentación de nalga
Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una
violenta distensión del periné.
Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento
fetal
INDICACIONES OPERATORIAS
En Intervenciones obstétricas:
- Fórceps,
- Vacum extractor
- Espátulas de Thierry
- Distocia de hombros
- Ayuda manual en el parto de nalgas
Episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal
blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal.
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CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su posición en relación con
la línea media (rafe medio del periné)
puede ser:
Medio-lateral
Mediana
Lateral
EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL:
La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un ángulo de 45° con la horizontal, en
dirección a la tuberosidad isquiática.
Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda
dependiendo del operador.
Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de
aprox. 4cm.
Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los
músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo
puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser
completa.
En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha de tornarse
horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona las espátulas de los
fórceps.
La ausencia de ampliación perineal va a ser la sección en dos tiempos:
1. las tijeras inciden sobre la piel y vagina
2. sección del fascículo puborrectal.
VENTAJAS:
Proporciona buen espacio vaginal
Protege en grado máximo frente a los desgarros perineales graves
DESVENTAJAS:
Dolor postoperatorio
Mayor pérdida hemática
Peor resultado anatómico-estético
Cicatrización más difícil
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Los principales errores cometidos durante su ejecución son:
Episiotomía demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo puborrectal del
elevador.
Episiotomía precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde
completamente el fascículo muscular.
Episiotomía demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido.
Episiotomía demasiado lateral.
EPISIOTOMÍA MEDIAL:
Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné.
VENTAJAS:
Poco hemorrágica
Más anatómica
Fácil de reconstruir
Menos dolorosa
DESVENTAJAS:
Riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal
Aumento de las fístulas recto vaginales
TIPO DE EPISIOTOMÍA
CARACTERÍSTICAS MEDIA MEDIOLATERAL
Reparación quirúrgica Fácil Más fácil
Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente
Dolor postoperatorio Mínimo Frecuente
Resultados anatómicos Excelente Ocasionalmente defectuosos
Pérdida sanguínea Menor Más
Dispareunia Rara vez Ocasional
Extensiones Frecuentes Raras
FACTORES RELACIONADOS CON MAYOR RIESGO:
Nuliparidad
Detención del trabajo de parto en el segundo período
Variedad posterior persistente del occipucio
Aplicación media o baja de fórceps
Uso de anestésicos locales
Raza asiática
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EPISIOTOMÍA LATERAL
Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar
asimétrica.
Debilita el centro fibroso del periné.
Isquemia del ángulo perineo vulvar posterior.
Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.
TÉCNICA de EPISIOTOMÍA
La episiotomía se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir,
cuando la presentación se apoya en el periné, en el 4to. Plano de Hodge, y durante
una contracción hasta un diámetro de 3 a 4cm.
Antes de distender y de dilatar el anillo vulvar.
Protección del periné en las contracciones
Infiltración de anestesia en toda la región, se infiltra también el introito.
Se espera que la cabeza descienda.
Se introducen los dedos índice y medio para proteger el feto y se realiza el corte.
Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto.
Hacerlo durante una contracción para enmascarar el dolor.
Proteger periné para evitar desgarros.
EPISIORRAFIA (SUTURA DE LA EPISIOTOMIA)
Se emplean suturas reabsorbibles de grosor Catgut Crómico 00.
Se inicia por el ángulo vaginal superior.
VAGINA sutura continua con puntos surget
cruzado, desde el punto anterior a la horquilla
bulbar.
MÚSCULO en 2 planos y con puntos sueltos o
separados.
Se termina aproximando piel.
SUTURAR EPISIOPERINEOTOMÍA POR PLANOS.
Vagina
Músculos del periné
Aponeurosis
Piel.
Verificación de la permeabilidad del recto
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OBJETIVO DE LA REPARACIÓN:
Hemostasia y restauración anatómica sin exceso de puntos de sutura
COMPLICACIONES
Hemorragia
Desgarro Perineal
Hematoma
Dolor
Dehiscencia De Sutura
Infección
Fascitis Necrotizante
Endometriosis
Fístulas
Los efectos beneficiosos que parece tener la episiotomía para la madre son los
siguientes:
a) Reducción de la probabilidad de desgarros de tercer grado.
b) Preservación de la relajación muscular del suelo pélvico y el periné, lo que favorece
una mejor función sexual y reduce el riesgo de incontinencia fecal o urinaria.
c) Es una incisión recta y limpia.
d) La episiotomía es más fácil de suturar y cicatriza mejor que un desgarro.
e) Para el recién nacido, un período expulsivo prolongado durante el trabajo de parto
podría causar asfixia fetal, traumatismo craneano, hemorragia cerebral y retraso
mental.
f) Durante el parto, es posible que la episiotomía reduzca la posibilidad de distocia de
hombros en el feto.
Por otro lado, entre los hipotéticos efectos adversos derivados del uso rutinario de la
episiotomía se incluyen:
a) Prolongación de la episiotomía, hasta el esfínter anal o recto, o por medio de una
prolongación inevitable de la incisión, resultados anatómicos insatisfactorios, como
acrocordones, asimetrías o estrechamiento excesivo del introito, prolapso vaginal,
fístulas recto vaginales y fístulas anales,
b) Mayor pérdida de sangre y hematomas
c) Dolor y edema en la región de la episiotomía
d) Infección, dehiscencia y disfunción sexual.
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Las ventajas que sugiere la práctica de la episiotomía mediana en lugar de la episiotomía
medio lateral son:
Una mejor función sexual y mejor cicatrización con un aspecto más satisfactorio de la
cicatriz.
Se asocia a tasas más elevadas de prolongación de la episiotomía y en
consecuencia, un mayor riesgo de traumatismo perineal severo.
En la actualidad existe controversia en el campo obstétrico en cuanto a la realización
rutinaria de la episiotomía. La Organización Mundial de la Salud – OMS, dice que la
cirugía es más dolorosa y tarda más en cicatrizar que un desgarro natural.
La episiotomía se hace rutinariamente con la creencia, de que reduce los desgarros
perineales graves (aquellos que lesionan al esfínter del ano) y que conserva el músculo
de la pared pelviana relajado, favoreciendo la función sexual en el futuro y reduciendo el
riesgo de incontinencia fecal o urinaria. También existe la creencia de que es beneficiosa
para el recién nacido porque le permite “salir” con más facilidad evitando el sufrimiento
durante el parto.
En cuanto a la perspectiva de la paciente frente al procedimiento en nuestro medio, existe
desconocimiento y temor al respecto, asociándose a la inclinación de atenderse el parto
fuera de la institución por personas empíricas, lo que se manifiesta en la cifra de atención
por otras personas del 16%.
Otro enfoque importante para restringir el uso rutinario de la episiotomía es la prevalencia
de la anemia, en nuestra región considerándose que se presenta en más del 50% de
ellas, siendo importante en este grupo evitar pérdida innecesaria de sangre durante la
episiotomía.
La episiotomía es un procedimiento que no ha demostrado ventajas diferenciales
respecto al parto natural, los diversos estudios que por el contrario tiene menos ventajas
que las aparentemente propuestas por los proveedores y los centros hospitalarios.
Por lo tanto la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en
comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal
posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con
respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No
obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma
perineal anterior.
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LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO
DEFINICIÓN
Es una solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o periné como
consecuencia del paso del feto o de la instrumentación
Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador
CAUSAS PREDISPONENTES:
Primiparidad
Feto macrosómico
Parto precipitado
Parto instrumentado
Extracción podálico
Periné corto
Periné fibroso
Cicatrices previas
Cauterizaciones
Edema cervical
FACTORES DETERMINANTES:
Hiperdinamia
Pujos intempestivos
Maniobras para dilatar
Parto de hombros brusco o con rotación insuficiente
Fórceps, vacum
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su localización:
Perineales
Vaginales
Cervicales
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DESGARROS PERINEALES
EL PERINÉ: Es la región anatómica correspondiente al
piso de la pelvis, conformada por el conjunto de partes
blandas que cierran hacia abajo el fondo de la pelvis
menor (pelvis menor PNA), la excavación pélvica (cavum
pelvis PNA).
ETIOLOGÍA:
Está en relación directa con la sobre distención mecánica del periné.
Presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales.
Instrumentos o manos del obstetra.
Además de ciertos factores condicionantes:
- Tejidos fibrosos en las primíparas añosas.
- Cicatrices anteriores que no se dejan distender.
- Edema
- Hipoplasia
- Periné alto de la pelvis en retroversión o pelvis
- estrecha con ángulo púbico muy agudo.
- Variedades occipito - sacras, que se desprenden en su orientación posterior con
mayor distensión del periné
CLÍNICA
Sangrado mayor al esperado a veces evidenciados a simple vista y otras veces a la
exploración con valvas vaginales
Útero retraído
Pruebas de coagulación normales
Lesión en el canal del parto
TIPOS:
De primer grado: sólo comprometen piel, mucosa y tejido celular subcutáneo
De segundo grado: alcanzan músculo sin comprometer el esfínter del ano
De tercer grado: comprometen el esfínter del ano
De cuarto grado: comprometen la pared anterior externa de la mucosa rectal.
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PRONÓSTICO
- Bueno = I y II Grado
- Reservado = III y IV Grado por la complicaciones sépticas que muchas veces fracasa
la sutura.
Los desgarros de 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los
de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto
al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción más grave.
Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación. Puede detectarse una
lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es
importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como
fístulas recto-vaginales.
Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de
primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los
desgarros de tercer y cuarto grado.
TRATAMIENTO
Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada.
Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.
Prevenir el shock hipovolémico
Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos
Histerectomía en caso de ruptura uterina
REPARACIÓN DE LESIONES PERINEALES
A. PRIMER Y SEGUNDO GRADO:
En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación y
visualización del campo, una anestesia adecuada, así como los instrumentos
quirúrgicos y suturas necesarias.
SUTURA DE MUCOSA VAGINAL:
1. Material de sutura: Vicryl rapid “Safil quick” 2/0.
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2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar
1cm por encima de este ángulo.
3. Realizar una sutura continua des del ángulo hasta anillo himeneal. Debe
englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una
sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia.
SUTURA DE MÚSCULOS PERINEALES:
1. Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con
una sutura continua de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0. La sutura continua ha
demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos.
2. Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un
punto suelto de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o Vicryl 2/0 convencional.
3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo
elevador del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la
presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor
identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se
deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su
continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa.
SUTURA DE PIEL:
La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de
la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses
posparto. Por este motivo se aceptan 2 opciones:
- Sutura continua subcutánea/intradérmica con Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0,
sin suturar directamente la piel.
- Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, evitando la tensión de
los mismos.
B. REPARACIÓN DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO
La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una correcta
reparación de la lesión.
Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de forma
sistemática, un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación digital de la masa
del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné. En
esta exploración, el desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice,
permite una mejor exposición de la zona lesionada.
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El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la
mucosa rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en el
momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que
mantiene la continencia. El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido
a la retracción lateral que sucede una vez seccionado. Está formado por fibras de
musculatura estriada con morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter
interno.
REPARACIÓN:
- Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su
reparación, debe asegurarse un campo quirúrgico limpio y con medidas de
asepsia adecuadas, realizando lavados si es necesario.
- Conseguir una buena relajación y analgesia de la zona para poder suturar
correctamente.
- Administrar una profilaxis antibiótica: dosis única de cefalosporina de 2ª o
3ª generación
- Para la sutura de lesiones de esfínter se dispondrá en sala de partos de un kit
específico con todo el instrumental necesario para su reparación.
SUTURA MUCOSA RECTAL:
La sutura de la mucosa rectal debe realizarse con una sutura continua submucosa o
puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid) como primera elección o
PDS 3/0, sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal. No debe alcanzarse
la luz del canal anal para evitar la formación de fístulas recto-vaginales.
SUTURA DE ESFÍNTER RECTAL:
Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede
correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta
conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una
correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y
aislar los extremos.
TÉCNICA DE REPARACIÓN:
Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-
to-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la
sutura.
Los hilos monofilamento parecen tener menor riesgo de infección. Cuando se
identifica la lesión del esfínter interno se suturará con puntos sueltos de PDS 3/0 o
Vicryl 2/0 convencional.
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REPARACIÓN DE DESGARROS PERINEALES DE 3ER- 4O GRADO
TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE ESFÍNTER ANAL
MANEJO EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN
Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico profiláctico para disminuir el riesgo
de infección y dehiscencia de la herida, tal como se describe en la Tabla
Profilaxis antibiótica en lesiones de esfínter
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EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Se iniciará vía E.V Cuando se retire la vía venosa puede continuarse por vía
oral.
En caso de alergia a ß-lactámicos, el tratamiento ambulatorio será el siguiente:
- Si lactancia materna:
GENTAMICINA* 240mg/24h ev + METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante 5-
10 días según el grado de lesión.
Para realizar la pauta completa en régimen ambulatorio, la paciente deberá
diariamente administrarse la dosis de Gentamicina.
- Si NO lactancia materna (o discontinuando la lactancia materna):
CIPROFLOXACINO 500mg/12h vo + METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante
5-10 días según el grado de lesión.
Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa o el lactitol hasta asegurar una
deposición correcta. Puede aparecer flatulencia y cierto grado de
incontinencia a gases relacionada con el uso de laxantes y no con la propia
lesión de esfínter. Se recomienda informar a la paciente de este posible
efecto adverso.
DESGARROS VAGINALES
Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede
abarcar solo la mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los órganos vecinos
(vejiga, recto)
ETIOLOGÍA:
Distensión de la vagina, al paso de la presentación fetal.
Maniobras de extracción del feto: rotaciones intravaginales del fórceps.
Estructuras hipoplasicas.
Perine alto.
Partos instrumentados
Dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o
con cicatrices de partos anteriores.
Dificultades mecánicas por descuido.
Mala indización de episiotomía.
Fetos macrosómicos.
Desprendimiento de la presentación fetal por diámetros mayores.
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COMPLICACIONES:
Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano.
Pueden extenderse hacia órganos vecinos.
Desgarros de la cúpula vaginal.
Hemorragias profusas.
Fistulas perineales, rectales o vesicales
TRATAMIENTO:
La mayoría de las laceraciones vaginales ocurren de manera espontánea, tomando la
línea media en su porción posterior o en el área anterior periuretral.
Los desgarros posteriores del cuerpo perineal o de la vagina se deben reparar si
sobrepasan la mucosa vaginal y la técnica de reparación es igual a la de los
desgarros perineales.
Los desgarros anteriores que involucran el labio menor o la región periuretral, deben
ser inspeccionados cuidadosamente, si no sangran no requieren de sutura.
Si la laceración se encuentra cercana a la uretra y requieren reparación, es prudente la
inserción de un catéter de Foley, no sólo para facilitar el afrontamiento, sino también
para evitar el edema que puede ocasionar retención urinaria en el puerperio. Se debe
utilizar sutura catgut crómico, Dexon o Vicryl 000 ó 0000.
Ocasionalmente las laceraciones se pueden profundizar y disecar hasta la fosa
isquiorectal, exponiéndose tejido fibroadiposo de color amarillo, característico de este
espacio. Se realizará entonces sutura hemostática con puntos continuos utilizando
catgut crómico 00 (Hankins et al, 1995).
Los tipos de puntos utilizados para la reparación es surget cruzados
DESGARROS CERVICALES
CÉRVIX:
El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se
proyecta dentro de la vagina. Tiene una superficie lisa y brillante con un orificio cervical
pequeño y redondeado en las nulíparas y como la boca de un pez en las que ya han
tenido un parto vaginal.
Bajo el microscopio, el epitelio que reviste al cuello uterino
es un epitelio escamoso y no queratinizante.
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El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por el
cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en partos espontáneos
(desgarros espontáneos).
Por lo general son desgarros pequeños de no más de 1,5 cm poco sangrantes que no
necesitan tratamiento en la mayoría de los casos.
El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural que cicatriza
normalmente.
Los desgarros cervicales que miden más de 2 cm de profundidad a partir del borde
externo del cérvix, generalmente bilaterales y entre 3 y 9 (sentido horario) pueden llegar a
veces hasta la inserción de la vagina y aún más, son muy sangrantes y requieren ser
reparadas.
ETIOLOGÍA:
1. Partos precipitados,
2. Partos difíciles.
3. En primigestas con fetos macrosómicos
4. Partos instrumentados.
5. Manipulación intrauterina en caso de la atención del segundo gemelo o
presentaciones cefálicas deflectadas.
6. Uso de medios extractores sin alcanzar la dilatación completa
7. Ocasionalmente se producen de forma inesperada.
CLÍNICA:
Se sospecha de laceración cervical si existe o persiste sangrado genital rojo brillante
con buen tono uterino.
En raras ocasiones, el labio cervical anterior se
aprisiona entre la cabeza fetal y la sínfisis del pubis, si
pasa desapercibido, no se reducirá manualmente
conduciendo a una isquemia severa y como
consecuencia necrosis y desprendimiento.
Generalmente muy hemorrágicos
Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias.
Se extienden hacia la cúpula vaginal.
Afectan a las ramas cervicales de la arteria uterina
Pueden provocar grandes hematomas intraabdominales
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TRATAMIENTO:
Cuando ocurre sangrado importante o la lesión es
extensa la reparación quirúrgica es necesaria con una
adecuada anestesia y exposición del campo operatorio,
mediante la utilización de un buen asistente y pinzas de
Foerster que permiten manipular los bordes cervicales y
visualizar el ángulo del desgarro y el Desgarros simples
se resuelven mediante sutura de la lesión.
Tras la exposición del desgarro debe repararse con una
sutura hemostática reabsorbible, que se inicie por
encima del ángulo del desgarro y luego puntos sueltos o
en “8”.
La sutura se realiza con material absorbible tipo
Catgut, Dexon o Vicryl 00 a puntos continuos,
comenzando por detrás del ángulo y afrontando los
bordes con cuidado para evitar la eversión del
endocervix hasta terminar donde anatómicamente
estuvo el orificio cervical externo (Hankins et al, 1995)
En caso de extensión a cúpula vaginal debe suturarse este cuidadosamente, con
cuidado de no incluir el uréter.
COMPLICACIONES:
Hemorragias graves.
Infecciones del puerperio
Shock hipovolémico.
El desgarro de cérvix es la dilatación forzada del conducto cervical, en algunos casos
puede alcanzar al orificio cervical interno y puede producir insuficiencia cervical.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 2. Perez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 3. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 4. Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires; 1995.
5. Aller, J. Pagés, G. Distocia por anomalías del canal del parto. [Monografía en
internet]. Venezuela. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 13 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_38.pdf
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AUTOEVALUACIÓN
Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la I Unidad de Aprendizaje,
responde las siguientes preguntas:
1. Explica en qué consiste la Episiotomía
2. Enumera y describe los tipos de Episiotomía
3. ¿Cuáles son las indicaciones y riesgos de una Episiotomía?
4. ¿Qué ventajas tiene la episiotomía mediana?
5. ¿Qué ventajas tiene la episiotomía media lateral.
6. ¿Cuáles son las causas de los desgarros de partes blandas?
7. Realizar un cuadro comparativo de los tipos de desgarro de partes blandas
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VIGILANCIA FETAL
La monitorización fetal ante parto constituye la principal herramienta diagnóstica para
evaluar el bienestar fetal. Se basa en el hecho de que el monitoreo de la frecuencia
cardiaca fetal es el reflejo más acertado de la oxigenación del feto en un determinado
momento.
El estudio se realiza a partir de la semana 32 de gestación, ya que antes de esta época,
la inmadurez propia del sistema nervioso fetal, podrá brindar datos no concluyentes. Sin
embargo, en casos en los que el bienestar fetal esté en riesgo, se valorará la realización
de la prueba sin estrés antes de la semana 28 a 31
LOS OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA FETAL SON:
Disminuir la morbimortalidad perinatal.
Impedir las intervenciones innecesarias para solucionar los problemas obstétricos y
limitar así la prematurez iatrogénica y el parto quirúrgico.
Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in útero.
Mejorar la calidad vida de nuestra población.
El objetivo principal en la vigilancia fetal anteparto es la prevención de la morbimortalidad
fetal. Si bien es posible que en el futuro los protocolos de vigilancia fetal anteparto sean
efectivos en reducir la morbilidad perinatal y las secuelas neurológicas a largo plazo, la
evidencia actual no demuestra que se puedan prevenir estos efectos. Sin embargo, sí
son efectivos en reducir la mortalidad perinatal (ACOG, 1994). Se ha demostrado que la
posibilidad de muerte fetal intrauterina cuando las pruebas de bienestar fetal son
normales es de 1 por 1 000 (Clark et al, 1989). Con excepción de las bradicardias fetales
profundas y prolongadas, hasta ahora no se ha descrito un parámetro único capaz de
señalar de manera inequívoca si existe compromiso fetal importante (Druzin et al, 1981);
por tanto, todos los signos que se utilizan en la actualidad son mejores para establecer
bienestar fetal que para predecir su compromiso (Vintzileos, 1995).
TIPOS DE PRUEBAS
Las pruebas más utilizadas son:
- Cardiotocografía fetal de reposo, más comúnmente denominada con el anglicismo de
“monitoreo fetal no estresante (MFNE) o como prueba de Pose (por el promotor inicial)
(Caldeyro-Barcia et al, 1970).
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- Cardiotocografía fetal con inducción de contracciones o “monitoreo fetal estresante
(MFE), el perfil biofísico fetal (PBF) con sus diferentes modalidades y la percepción de
movimientos fetales (MF) por parte de la madre.
- También se describe el estudio por velocimetría Doppler (VD) de diferentes vasos
fetales y maternos, principalmente la arteria umbilical.
Cada una de estas pruebas tiene sus ventajas y desventajas y ninguna de ellas ha
demostrado ser superior a otra.
MÉTODOS CLÍNICOS DE VIGILANCIA FETAL
MOVIMIENTOS FETALES
El registro gráfico de los movimientos fetales por parte de la madre es un complemento
útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos
fetales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del
crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apgar bajo.
Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fácil de realizar, carente de
contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos muy baja y un reducido incremento
en la demanda de consulta por resultados anormales (2-3%). Aunque es una prueba con
una tasa de falsos positivos altas (80%), nunca se debe subvalorar la preocupación de
una gestante que consulta por disminución de los movimientos fetales y siempre deben
implementarse otras pruebas de bienestar fetal para descartar compromiso fetal.
La descripción de la prueba, su interpretación y manejo, se basan en las
recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología Canadiense.
Versión 01 Página 25
METODOLOGÍA
Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe implementarse la
evaluación de los movimientos fetales en todas las gestantes.
A las pacientes con una gestación de bajo riesgo conviene indicárseles la importancia de
los movimientos fetales como un indicador de bienestar fetal y su disminución subjetiva,
con la necesidad de cuantificarlos, como se describe a continuación.
En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la cuantificación de los
movimientos fetales durante dos horas al día, en condiciones de reposo, preferiblemente
en decúbito lateral.
La cuantificación de los movimientos fetales debe evitarse realizar en condiciones de
ayuno o cuando en la última hora la mujer haya estado expuesta a ejercicio excesivo,
cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.
INTERPRETACIÓN
Normal: seis o más movimientos fetales en dos horas/día.
Anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día.
MANEJO
1. NORMAL: repetición de la prueba diariamente.
2. ANORMAL: evaluación clínica del estado materno-fetal y confirmación del bienestar
fetal con un método biofísico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas.
3. GESTANTES DE BAJO RIESGO: realizar una monitoria fetal, y si ésta es normal,
iniciar la cuantificación diaria de los movimientos fetales.
4. GESTANTES DE ALTO RIESGO: realizar un perfil biofísico modificado o un perfil
biofísico completo, y si éstos son normales, continuar con el conteo de movimientos
fetales diarios.
MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE (MFNE – NST)
Desde el punto de vista fisiopatológico tiene su fundamentación en la presencia de un
marcapaso auricular autorrítmico igual al del adulto. En condiciones normales, la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) está aumentada o disminuida, en la relación latido a
latido, por la influencia de impulsos provenientes del sistema nervioso autónomo
simpático-parasimpático originados en el tallo cerebral.
La prueba de MFNE se basa en la capacidad que tiene el corazón de un feto sin acidosis
de acelerar la FCF significativamente ante la presencia de movimientos fetales. Esta
reacción del feto o reactividad, indica que la función fetal autonómica está intacta, y la
pérdida de la misma está asociada a sueño fetal y a depresión del sistema nervioso
central como la que ocurre en los casos de acidosis fetal (Parer,1994).
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TÉCNICA:
La paciente no debe estar en ayunas ni haber fumado porque se puede alterar el
resultado.
En posición semisentada o decúbito lateral, se registra la FCF con un transductor de
ultrasonido Doppler aplicado sobre el abdomen materno en el sitio en donde mejor se
perciba el foco fetal (Graca et al, 1991).
El trazado se debe observar hasta que la prueba sea reactiva o se hayan cumplido por
lo menos 30 minutos desde el inicio de la misma, para ser catalogada como no
reactiva (Evertson et al, 1979).
Con la estimulación vibroacústica (EVA) se logra la inducción de aceleraciones de la
FCF y se reduce la posibilidad de que la ausencia de las mismas se deba a sueño fetal
y no a compromiso de la oxigenación, con lo que se disminuye considerablemente la
frecuencia de interpretaciones de pruebas no reactivas. Por otro lado, permite que la
duración de la prueba se acorte significativamente. El uso de EVA en la prueba de
MFNE ha demostrado que no compro-mete la detección del feto con acidosis y para el
feto es segura a largo plazo desde el punto de vista auditivo y neurológico (Smith et al,
1988; Clark et al, 1989).
INTERPRETACIÓN.
Se han utilizado varios criterios para su interpretación; sin embargo, el empleado con más
frecuencia y aceptado por su sencillez y eficacia:
Se considera que la prueba es reactiva cuando ocurren dos o más aceleraciones de
más de 15 latidos por minuto por más de 15 segundos, en un trazado de 30 minutos o
menos.
La prueba se considera no reactiva, cuando no se observan aceleraciones de la FCF
en un período de más de 30 minutos de trazado de reposo o cuando no se observa
aceleración alguna después de la EVA (Schifrin et al, 1979).
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Cuando se utiliza la EVA, se debe observar una aceleración fetal que llene el criterio
de reactividad, o sea, una aceleración de más de 15 latidos por minuto y de más de 15
segundos de duración. Generalmente, la respuesta de aceleración de la FCF a la EVA
es inmediata, con más de 20 latidos por minuto y sostenida por varios minutos. Como
la respuesta fetal a la EVA es predecible y consistente, generalmente, se aplica el
estímulo acústico con la laringe artificial si el criterio de monitoreo reactivo no se ha
logrado en un período de 10 minutos (Clark et al, 1989). De esta manera, se logra
acortar la duración del estudio y agilizar los recursos en centros con un elevado
número de casos a evaluar diariamente.
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La interpretación de la prueba se debe hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a
los criterios internacionales de la tabla 2, con el propósito de disminuir la discordancia
intra e inter observador en su lectura.
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El porcentaje de pruebas normales varía con la edad gestacional, siendo
aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % entre las 25 a 28
semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las 33 a 42 semanas, por lo
que se recomienda la utilización de la prueba en embarazos mayores a 28 semanas
de gestación. No se recomienda su utilización en edades más tempranas por
incrementarse su tasa de falsos negativos.
La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las características del registro de
la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a éstas podrán ser leídas como
normal, atípica y anormal (Tabla 3).
Anteriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anormal y atípica
como no reactivas; sin embargo, por tener estas últimas un manejo y pronósticos
diferentes, se prefiere la actual nomenclatura.
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CONDUCTA.
El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del
feto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.
En presencia de un MFNE no reactivo se deben investigar otros parámetros de
bienestar fetal antes de tomar una conducta adecuada. Hay que tener en cuenta que
la mayoría de los resultados no reactivos se deben a sueño fetal en un feto sano y que
será necesario utilizar la EVA, realizar un PBF o un MFE (Ott, 1978).
Cuando la prueba de MFNE es reactiva, generalmente la interpretación es
tranquilizadora y la conducta puede ser expectante. En este caso, la prueba se debe
repetir tantas veces como sea necesario de acuerdo al protocolo para el manejo a
cada patología y edad gestacional en particular. Por lo general, en embarazos con
mediano riesgo de muerte fetal intrauterina, se debe repetir el MFNE cada 7 días. Ante
un embarazo cronológicamente prolongado, diabetes mellitus, hipertensión arterial y
cualquier otra condición donde la integridad del feto se vea comprometida, el MFNE se
debe realizar más frecuentemente (Evertson et al, 1979).
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA
Esta prueba ha sido diseñada como un método alternativo a las pruebas sin contracción a
fin de disminuir su alto porcentaje de anormalidad, basándose en el principio de
estimulación externa y provocación de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca
fetal, utilizando para ello una laringe artificial (80-100 hertz y 85 dB).
El porcentaje de pruebas normales también varía con la edad gestacional; es de
aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y del 96% a las 31 semanas o
más, reduciendo en un 50% el número de pruebas atípicas o anormales de la prueba sin
contracción, así como su tiempo de realización. Sus valores de predictibilidad son
similares a los obtenidos con la prueba sin contracción y la reactividad del test varía de
acuerdo a la edad gestacional en que se efectúe, por lo cual esta prueba se puede utilizar
con seguridad en embarazos mayores de 28 semanas. Sin embargo, es necesario
adelantar nuevas investigaciones para determinar la intensidad óptima, así como la
frecuencia, duración y posición de la estimulación vibroacústica; evaluar su eficacia y
seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal.
METODOLOGÍA
Ver la metodología de la prueba sin contracción.
Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, después de los cuales, si no ha
habido aceleración de la línea de base, se aplica un estímulo acústico de un segundo
de duración.
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Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleración de la FCF, se aplica un segundo y
tercer estímulo respectivamente.
Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos.
Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estímulo, volver a
reiniciarlos como se describió anteriormente.
INTERPRETACIÓN
Normal: si dentro de los 15 segundos al estímulo hay una aceleración prolongada o
dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.
Atípica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo a la tabla 3.
MANEJO
El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del feto, y
la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.
MONITOREO FETAL ESTRESANTE
La base fisiopatológica de esta prueba se sustenta en el hecho de que en aquellos casos
donde la oxigenación fetal está comprometida, con el útero en reposo, la inducción de
contracciones uterinas deteriora aún más la oxigenación. La hipoxemia fetal intermitente
resultante a su vez se manifiesta con desaceleraciones tardías de la FCF que reflejan
una mala oxigenación fetal (Myers et al, 1973). Las contracciones uterinas también son
capaces de inducir la aparición de desaceleraciones variables que son indicativas de
compresión del cordón umbilical. Sin embargo, la presencia de desaceleraciones
variables leves o moderadas, durante la ejecución de esta prueba, no son válidas en la
interpretación de la misma (Anyaegbunam et al, 1986; Meis et al, 1986). Las
características del trazado de las desaceleraciones precoces, tardías y variables.
Esta prueba valora la reserva feto placentaria ante las contracciones uterinas, en el
periodo anteparto, detectando la hipoxia in útero por la aparición en el registro de
desaceleraciones tardías y posteriormente, cuando la acidosis está presente, por la
ausencia de aceleraciones y disminución de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede
utilizarse desde la semana 26 de gestación. Es altamente sensible para determinar
bienestar fetal, pero aún poco específica para detectar sufrimiento fetal (mortalidad
perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del 40 al 50% y tasa de falsos
negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).
La prueba se contraindica en aquellos cuadros clínicos en los cuales las contracciones
uterinas constituirían un peligro para la gestante o su feto, como son: sufrimiento fetal
agudo, placenta previa o abrupto de placenta, vasos previos y antecedente de cesárea
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clásica o intervenciones quirúrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la
porción fúndica del útero. Debe tenerse precaución para su realización en pacientes con
antecedente de cesárea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo de parto
pretérmino o inmadurez pulmonar, embarazos múltiples menores de 36 semanas y
distocias de situación o presentación.
TÉCNICA.
Ver metodología de la prueba sin contracción.
Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y de la
actividad uterina, durante 20 minutos.
La realización de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones uterinas en
10 minutos, con una duración de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg
(que sean palpables).
La inducción de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusión endovenosa
de oxitocina o su liberación endógena por el estímulo del pezón.
La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan la
posibilidad de efectuar una cesárea de urgencia en caso de un resultado adverso.
El MFE se realiza con la paciente en posición semisentada o algo lateralizada a la
izquierda. Se registra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler y las
contracciones uterinas con un tocodinamómetro externo, ambos aplicados al
abdomen materno.
Las técnicas actuales más comunes para la inducción temporal de contracciones uterinas
son la estimulación del pezón y la administración endovenosa de oxitocina.
Si ocurren contracciones uterinas espontáneas durante el trazado y éstas cumplen con
los requerimientos de la prueba en duración y número de contracciones, no es necesario
inducirlas y se interpreta como un MFE. La estimulación del pezón es generalmente
suficiente para lograr el objetivo deseado y usualmente requiere de menos tiempo para
completar la prueba en comparación a la administración de oxitocina endovenosa
(Huddleston et al, 1984). De ser necesario, se le pide a la paciente que se estimule un
pezón por encima de la ropa durante dos minutos, en los próximos cinco minutos deben
aparecer tres o más contracciones en diez minutos de más de 40 segundos de duración.
Si no se logra el efecto esperado, se repite la estimulación del pezón a los cinco minutos
de la estimulación anterior. De ser infructuosa la estimulación de contracciones de esta
manera, se intenta con una infusión endovenosa de oxitocina, comenzando con 0,5 a 1,0
mU/min con incrementos cada 15 minutos, iguales al doble de la dosis que se está
Versión 01 Página 34
administrando. En ocasiones es necesario llegar a dosis altas de infusión, pero bajo
ningún respecto se incrementará la infusión de una manera rápida y arbitraria porque
puede ocasionar una hiperestimulación uterina peligrosa para el feto y, en todo caso,
invalida cualquier interpretación de la prueba (Ray et al, 1972).
INDUCCIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA POR ESTIMULACIÓN DEL PEZÓN:
La inducción de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulación digital del
pezón, iniciando el estímulo a través de la ropa con la palma de la mano, o digitalmente,
de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minutos después de evidenciar el inicio de la
actividad uterina, y continuando su estímulo por 2 minutos más. Si después de 5 minutos
la frecuencia de las contracciones no es adecuada, se repetirán nuevos ciclos de
estímulo de 2 minutos de duración, con periodos intercalados de reposo de 5 minutos,
hasta obtener contracciones uterinas regulares.
Si después de varios intentos no se consigue la regularización de la actividad uterina, se
reiniciará el esquema anterior estimulando ambos pezones. La estimulación siempre se
debe suspender durante las contracciones.
Con este método se puede realizar la prueba en un tiempo promedio de 30 a 40 minutos,
en un 70 a 95% de los casos.
INDUCCIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA MEDIANTE EL EMPLEO DE OXITOCINA:
La inducción se logra mediante el empleo de una infusión de oxitocina sintética, que se
inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20
a 30 min hasta obtener la regularización de la actividad uterina.
INTERPRETACIÓN.
El objetivo de la prueba es demostrar la presencia de un compromiso de la
oxigenación fetal por medio de la aparición de dos o más desaceleraciones tardías
como consecuencia de tres o más contracciones uterinas inducidas o no, de 40 o
más segundos de duración durante un período de 10 minutos (Freeman et al, 1982).
Los resultados de la prueba se pueden clasificar de la siguiente manera.
1. Negativa: cuando no existen desaceleraciones variables.
2. Positiva: cuando hay aparición de desaceleraciones tardías en más del 50% de
las contracciones inducidas o espontáneas, aún si no se han alcanzado las 3
contracciones en 10 minutos.
3. Sospechosa: cuando hay aparición de desaceleraciones tardías en forma
intermitente en menos del 50% de las contracciones o aparición de
desaceleraciones variables severas.
Versión 01 Página 35
4. No satisfactoria: cuando hay menos de tres contracciones en 10 minutos o un
trazado no interpretable.
5. Hiperestimulación uterina: cuando ocurre una contracción uterina sostenida
durante más de 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos.
6. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la
interpretación o no se logra la actividad uterina requerida.
Adicionalmente, en la interpretación se deberá indicar si la prueba es normal, atípica
o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3.
En caso de ocurrir desaceleraciones variables, las mismas no son válidas para una
adecuada interpretación y se debe reintentar la prueba o evaluar el bienestar fetal
por otros medios (Ray et al, 1972)
También es posible interpretar la prueba y agregarle las características propias del
MFNE, al considerar la aparición de aceleraciones de la FCF asociadas a
movimientos fetales.
CONDUCTA.
Ante una prueba positiva, la interrupción del embarazo es la conducta
universalmente aceptada porque la probabilidad de que exista compromiso fetal es
del 50% (Ott, 1978), realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).
Cuando la prueba es negativa, existe un bajo riesgo de mortalidad perinatal por lo
que se puede tomar una conducta expectante hasta por 7 días (Keegan and Paul,
1980).
En cualquier otra situación se debe decidir con cautela la conducta a seguir y obtener
información que ayude a realizar el adecuado manejo basado en los resultados
obtenidos en la exploración.
CONTRAINDICACIONES.
Las contraindicaciones para efectuar la prueba generalmente son las que aumentan el
riesgo de parto pretérmino, sangrado genital o ruptura uterina; por tanto, en presencia de
placenta previa, incisión uterina vertical, amenaza de parto pretérmino y ruptura
prematura de membranas, por mencionar algunas, sería muy aventurado realizar esta
prueba (Parer, 1994).
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PERFIL BIOFÍSICO
El perfil biofísico determina la presencia o ausencia de asfixia fetal a través de la
valoración de múltiples variables biofísicas, cuatro de ellas indicadoras de compromiso
fetal agudo (monitoria de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios,
movimientos corporales y tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crónico, el
líquido amniótico.
Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada
especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede utilizarse desde la semana 25
de gestación (mortalidad perinatal de 1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del
35% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000).
METODOLOGÍA
Inicialmente se debe efectuar un estudio ecográfico para determinar número, situación y
presentación fetal; la posición y arquitectura placentaria; la morfología y posición del
cordón umbilical; la presencia o ausencia de anormalidades estructurales o funcionales
fetales.
Evaluación de las variables biofísicas mediante el registro de la frecuencia cardíaca fetal
y la ecografía, siguiendo los criterios expuestos por Manning y Phela (Tabla 4).
La duración máxima de la prueba deberá ser de 30 minutos.
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INTERPRETACIÓN Y MANEJO
La interpretación y manejo del perfil biofísico se realizará de acuerdo a los criterios
modificados de Manning y Phelan.
PERFIL BIOFÍSICO MODIFICADO
El perfil biofísico modificado es una alternativa para el estudio inicial del bienestar fetal
que combina un indicador agudo de bienestar fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca
fetal sin contracción, o la prueba de estimulación vibroacústica; y uno crónico, el índice de
líquido amniótico. Es una prueba más sencilla de realizar que el perfil biofísico, con una
eficacia similar en términos de resultados y tasas de intervención.
METODOLOGÍA
Ver metodología de la monitoria fetal sin contracción o con estimulación vibroacústica.
INTERPRETACIÓN
La interpretación del monitorea fetal sin contracción o con estimulación vibroacústica se
hará de acuerdo a los parámetros descritos.
El índice de líquido amniótico se considera normal entre 6 a 25 cm, y anormal, menor o
igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm (polihidramnios).
MANEJO
La prueba se repetirá una vez por semana o según cuadro clínico, si el monitoreo fetal y
el líquido amniótico son normales.
Si el monitoreo fetal es atípica o anormal se manejará de acuerdo a la tabla 3.
Si hay oligohidramnios se procederá a descartar malformaciones genitourinarias en el
feto, ruptura prematura de membranas e insuficiencia placentaria por estudio doppler feto
placentario. De acuerdo con la causa y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal,
la edad gestacional y el estado materno, se individualizará la conducta.
Si hay polihidramnios deberán descartarse defectos del tubo neural, gastrointestinales,
cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en la madre; y según los hallazgos
se individualizará el manejo.
Versión 01 Página 38
ULTRASONIDO DOPPLER
La creación y el uso de la ultrasonografía doppler aplicado en la obstetricia en las últimas
décadas, ha permitido profundizar en el estudio hemodinámico de la placenta y el feto, a
través de la evaluación de la velocidad, aceleración y volumen del flujo sanguíneo de
diferentes territorios vasculares, encontrándose una relación significativa entre los índices
doppler anormales y varios trastornos gravídicos y resultados adversos perinatales.
Las investigaciones recientes han demostrado su utilidad en la disminución de la
morbimortalidad perinatal, utilizado específicamente en el estudio de las gestantes de alto
riesgo. Sin embargo, no se ha demostrado beneficio de su uso en la población de bajo
riesgo o no seleccionada.
Versión 01 Página 39
EL DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN LA EVALUACIÓN DE LAS
ANORMALIDADES TEMPRANAS DE LA PLACENTACIÓN
La evaluación del doppler de la arteria uterina puede ser un método indirecto útil para
valorar fallas de la invasión trofoblástica de la vasculatura uterina en las arterias
espirales. Se ha establecido que su uso en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de
trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino, óbito fetal o abrupto de la
placenta, permite identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo de volver a presentar
nuevamente este trastorno.
La evaluación del flujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar entre las semanas
18 a 20, y si éste es normal, repetirla de la semana 24 a la 26. Se han considerado
valores anormales, entre otros, un índice de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del
percentil 95 para la edad gestacional; un índice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por
encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de la escotadura
protodiastólica uni o bilateral, definida como una caída de al menos 50 cm/s con respecto
a la velocidad máxima diastólica (Figuras 8 y 9).
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EL DOPPLER DE LA CEREBRAL MEDIA EN LA EVALUACIÓN DE LA ANEMIA
FETAL
El pico de velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal es un método no invasivo y
de fácil realización, muy útil para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, que ha
reemplazado a pruebas invasivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante
isoinmunizada.
Actualmente dicho método hace parte del manejo integral de estas gestantes (Figuras 10
y 11).
De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investigación, valores por
encima de 1,5 múltiplos de la media son capaces de predecir anemia fetal moderada a
severa, con una sensibilidad de 100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a
100% para los fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12%.
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EL DOPPLER EN LA EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO
La evaluación secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, la
aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso y las válvulas tricúspide y mitral,
en conjunto con la monitoria fetal y el perfil biofísico, ha permitido mejorar la evaluación y
manejo de la gestante con una restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).
El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente por una proporción
diástole-sístole, un índice de pulsatilidad o de resistencia menores al percentil 5, hasta la
ausencia y posterior inversión del flujo diastólico, se ha relacionado con alteraciones
progresivas en el flujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuficiencia
placentaria (Figuras 12 y 13).
En casos de hipoxia leve a severa, hemodinámicamente en el feto el estudio doppler
puede evidenciar un patrón de redistribución del flujo hacia órganos vitales (corazón,
cerebro y glándulas suprarrenales), como un mecanismo de protección, lo que se
manifiesta por una disminución en la resistencia al flujo en la arteria cerebral media,
establecida por una aminoración de sus índices de resistencia por debajo del percentil 5
para la edad gestacional o un pico de velocidad máxima anormal (un valor por encima de
1,5 múltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un aumento en la resistencia al flujo en la
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aorta descendente, demostrado por una elevación de sus índices de resistencia por
encima del percentil 95 para la edad gestacional.
En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares observados
tardíamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente, la izquierda; manifestados por
la ausencia y posterior inversión de la onda diastólica del ductus venoso y pulsación de la
vena umbilical
(Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuficiencia de la válvula tricúspide, y finalmente, de la
mitral.
Versión 01 Página 43
La aparición de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU se presenta la
mayoría de veces de manera secuencial. Inicialmente, secundaria a la insuficiencia
placentaria, alteraciones en el registro de la arteria umbilical, y luego, en la arteria
cerebral media, lo que permite incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este
grupo de pacientes.
Posteriormente, varios días después, o aun semanas, pueden encontrarse alteraciones
en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, el perfil biofísico, el líquido amniótico y del
ductus venoso y la vena umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido.
La evaluación del bienestar fetal se debe realizar combinando la monitoria fetal, el perfil
biofísico o el perfil biofísico modificado con el estudio doppler feto placentario, pues se ha
demostrado que estos primeros exámenes pueden verse comprometidos de manera
independiente con respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no
garantiza necesariamente un estudio doppler feto placentario normal, y viceversa.
El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoración de la arteria umbilical y la
arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que en algunos casos la alteración del
doppler de la arteria cerebral media puede ocurrir primero que el de la umbilical,
especialmente en el tercer trimestre. Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o
ambos resultados anormales, se procederá a complementar el estudio con el doppler del
ductus venoso y la vena umbilical.
El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en gestantes con
preeclampsia, cuadro clínicos materno-fetales inestables o severamente enfermos, por
poderse comprometer el bienestar del feto de manera aguda.
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TECNICAS INVASIVAS DE VIGILANCIA ANTENATAL
AMNIOSCOPIA
DEFINICION:
Puede definirse como la observación, a través de las
membranas ovulares intactas, de las características del
líquido amniótico mediante la introducción en el cuello
uterino de un dispositivo óptico denominado
amnioscopio.
Dado el recambio constante del líquido amniótico, la información obtenida por esta
técnica se refiere a lo acontecido en las últimas 48 horas.
Esta técnica de evaluación de la condición fetal fue introducida Saling en 1962.
La amnioscopia es un procedimiento diagnóstico complementario de utilidad en las
últimas semanas de gestación.
Este procedimiento es favorecido por la natural transparencia de las membranas
ovulares. Mediante una fuente luminosa, propia del amnioscopio; es posible ver si el
líquido amniótico es claro o tiene meconio.
OBJETIVOS:
Conocer las indicaciones de la amnioscopia.
Identificar las complicaciones de la amnioscopia.
Explicar los datos obtenidos en la amnioscopia.
Conocer las contraindicaciones de la amnioscopia
INDICACIONES:
Teóricamente la amnioscopia es recomendable en los siguientes casos:
1. En todos los embarazos del alto riesgo obstétrico, a partir de las 36 semanas de
gestación:
Síndrome hipertensivo del embarazo.
Restricción del crecimiento fetal.
Isoimnunización Rh.
Diabetes gestacional.
2. Embarazos en vías de prolongación.
3. Registro cardiotocográfico prepatológico o patológico.
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En la mayoría de los servicios de obstetricia esta técnica ha perdido terreno en
favor de otras pruebas de bienestar fetal no invasivas y modernas como son el
perfil biofísico fetal o el estudio Doppler de los vasos fetales.
CONDICIONES PARA SU USO:
1. Cérvix con dilatación mínima de 1 cm.
2. Membranas ovulares intactas.
CONTRAINDICACIONES:
1. Ginecorragia.
2. Corioamnionitis.
3. Placenta previa.
4. Embarazo pre término
5. Cérvix cerrado.
TECNICA:
La técnica se realiza observando las normas
asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente., a partir
de la semana 36 de gestación y con una localización
previa ecográfica de la inserción placentaria.
COMPLICACIONES:
1. La rotura de membranas es la complicación más importante, y se observa entre el
1% - 2 % según las estadísticas.
2. La ginecorragia es frecuente, pero normalmente carece de importancia.
3. El desencadenamiento de parto prematuro, de rara presentación.
4. Lesión cervical.
5. Corioamnionitis.
DATOS OBTENIDOS EN LA AMNIOSCOPIA:
La inspección del líquido amniótico proporciona datos sobre el bienestar fetal y la edad
aproximada del feto. Es evidente que la amnioscopia no tiene valor diagnóstico absoluto
pero, conjuntamente con otras pruebas diagnósticas permite una conducta más racional
frente al embarazo y el parto.
Aspectos normales del líquido amniótico:
La imagen amnioscópica normal a las 36 semanas de edad gestacional es la de un
líquido incoloro, como agua, transparente y con escasos flóculos de vérnix o ninguno.
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Hacia las 38 semanas se observa la aparición de flóculos blanquecinos de aspecto
blando y deshilachado que, le dan cierta turbidez.
Hacia las 41 semanas, las partículas van aumentando con lo que la turbidez del
líquido se incrementa, adoptando un aspecto denso y blanquecino. La presencia de
abundante vérnix en suspensión es pues, un índice de madurez pulmonar.
Aspectos patológicos del líquido amniótico:
La imagen normal que se acaba de describir resulta modificada cuando el feto emite
meconio, ya que éste imprime al líquido una coloración verdosa, que va desde e
verde claro hasta el oscuro, en función fundamentalmente del tiempo transcurrido
desde la emisión y de la cantidad. Se considera como índice de mayor sufrimiento
fetal el color verde en “puré de arvejas”.
Cuando la descarga meconial es intensa, su diagnóstico no ofrece dificultades, pero
es particularmente difícil si su tonalidad no es muy intensa.
El color amarillo se encuentra en problema de isoinmunización Rh, pero no es un
buen índice para juzgar la gravedad del problema.
El color rojo amarillo es patognomónico es sinónimo de feto muerto y retenido.
El color rojo es sinónimo de hemorragia intraovular.
AMNIOCENTESIS
DEFINICION:
Es el abordaje de la cavidad ovular mediante punción
transparietoabdominal, que se realiza con fines
diagnósticos o terapéuticos.
Es un procedimiento invasivo no exento de
riesgos; los cuales se minimizan cuando se realiza
bajo visión ultrasonográfica.
OBJETIVOS:
Definir amniocentesis.
Conocer las indicaciones de la amniocentesis.
Describir los tipos de amniocentesis.
Identificar las complicaciones derivadas de la amniocentesis
La técnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible tratamiento del
polihidramnios; posteriormente se utilizó en el diagnóstico de isoinmunización Rh. En el
1952 se practicó, por primera vez, la amniocentesis, para determinar la relación entre el
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líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la
enfermedad hemolítica Rh. En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en
fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X.
En 1965 se señaló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo.
En 1967 se informó el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica.
Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico prenatal de algunas
enfermedades, incluidas las genéticas.
Es conveniente aclarar, que la tendencia actual al nivel mundial es la de sustituir
estas técnicas invasivas por las no invasivas, como el ultrasonido.
TIPOS:
Esta técnica se realiza en régimen ambulatorio y en cualquier momento del embarazo. De
acuerdo con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis,
las 2 primeras son las de mayor utilidad en el diagnóstico prenatal.
AMNIOCENTESIS PRECOZ
Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser el diagnóstico de enfermedades
cromosómicas o hereditarias.
Las indicaciones de las amniocentesis precoz:
1. Edad materna superior a los 37 años.
2. Progenitor con translocaciones cromosómicas.
3. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas.
4. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico
sea posible a partir del líquido amniótico.
5. Hijo anterior con defecto del tubo neural.
El abordaje tradicional para el diagnóstico prenatal ha sido la amniocentesis
transabdominal llevada a cabo alrededor de las 16 semanas de gestación.
El líquido amniótico que se obtiene contiene células
fatales descamadas que pueden sembrarse en
medios de cultivo para estudiar su cariotipo o ser
utilizadas para una variedad de ensayos
metabólicos o extracción de DNA.
La amniocentesis realizada antes de las 16 semanas
de edad gestacional está asociada a un índice de
pérdidas fetales de alrededor del 2 % e incremento
de malformaciones de los miembros inferiores como
pie equino varo.
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AMNIOCENTESIS INTERMEDIA
Entre las semanas 20 y 35 justificada sobre todo, por problemas de inmunización Rh
para el estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.
AMNIOCENTESIS TARDÍA
Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la
gestación y del posible sufrimiento fetal.
INDICACIONES:
Las principales indicaciones de la amniocentesis son las siguientes:
Diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias.
Estudio de la madurez pulmonar fetal.
Diagnóstico de la condición fetal.
Estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.
Estudio bacteriológico en sospecha de infección ovular.
Drenaje de polihidramnios sintomático.
Introducción de medios de contraste o amniografía.
La amniocentesis permite la observación directa del líquido amniótico, pudiendo
observarse:
Color.
Presencia de vérnix.
Presencia de meconio.
Un líquido amniótico como agua cristalina sugiere un embarazo inmaduro. La presencia
de vérnix y lanugo en el líquido amniótico sugiere madurez fetal. Un líquido amniótico
color amarillo, seguramente contendrá concentraciones elevadas de bilirrubina y un
líquido amniótico con meconio nos orientará al diagnóstico de hipoxia fetal.
Con técnicas adecuadas de laboratorio se puede estudiar en el líquido amniótico la
concentración de bilirrubina, creatinina, de estriol y de fosfolípidos, la presencia de
células naranja, así mismo se puede realizar el análisis citogenético de a células fetales.
COMPLICACIONES:
En la actualidad con el uso de la ecografía, los riesgos fetales y maternos son
excepcionales. Sin embargo es necesario tener en cuenta que se pueden presentar las
siguientes complicaciones:
Aborto.
Traumatismos fetales.
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Traumatismos maternos.
Infección ovular.
trabajo de parto pre termino.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Hemorragia fetomaterna por punción placentaria.
Hematoma del cordón umbilical.
Anemia fetal aguda.
PROCEDIMIENTO:
Una vez definida la indicación de la amniocentesis,
previamente a la punción se aplica una exploración
ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:
1. Gestaciones múltiples.
2. Viabilidad fetal.
3. Edad gestacional.
4. Localización de la placenta, así como del polo cefálico
fetal.
5. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética.
La punción se realiza en condiciones asépticas, con agujas desechables. Esterilización
de la epidermis y la vejiga urinaria debe de estar vacía. Las agujas deben ser No. 18-22 y
de 15-20 cm (3" a 5"). Todo el procedimiento se realiza bajo vigilancia continua por
ultrasonido.
Si no se dispone de ultrasonografía para elegir el sitio de la punción, éste debe
determinarse por medio del examen clínico. Habitualmente resulta adecuado para el sitio
de la punción el área paraumbilical correspondiente al lado en que se encuentran las
extremidades fetales; otro sitio adecuado es la región suprapúbica, previo rechazo hacia
arriba de la presentación fetal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cabaniss, M. Monitorización Fetal Electrónica. Masson. Barcelona; 1990. 2. Clínicas de Norteamérica. Vigilancia Fetal Preparto. Vol. 6. New Jersey, USA; 1997. 3. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 4. Pérez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 5. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 6. Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires; 1995. 7. Borberg C., Navarrete, M. Vigilancia Fetal Intra parto. [Monografía en internet].
Venezuela. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 13 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/om/om_04.pdf
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AUTOEVALUACIÓN
Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la II Unidad de Aprendizaje,
responde las siguientes preguntas:
1. ¿En qué consiste la Vigilancia fetal ante e intra parto?
2. Enumera las Pruebas de Bienestar Fetal
3. Explica la importancia del Monitoreo Materno Fetal
4. ¿En qué consiste la prueba autocontrol de movimientos fetales?
5. Importancia del estímulo vibro acústico
6. ¿En qué consiste la prueba estresante?
7. ¿Qué parámetros se evalúa en la pruebas de bienestar fetal, describa cada uno de
ellos.
8. Importancia de la velocimetría doopler en la vigilancia fetal
9. ¿Qué importancia tienen en la vigilancia fetal las pruebas invasivas?
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DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Para que ocurra el parto se requiere dos fuerzas, la generada por las contracciones
uterinas y la producida por el esfuerzo voluntario de pujar. La alteración de cualquiera de
estas fuerzas puede llegar a producir una alteración del trabajo de parto y de la expulsión.
El inicio del trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas que
aumentan progresivamente de intensidad y frecuencia. Estas contracciones producen
modificaciones cervicales y promueven el descenso del feto a través del canal del parto.
Cuando el tono, la intensidad, la frecuencia y la coordinación son normales, el parto
ocurre en el tiempo esperado de acuerdo también con otros factores:
Paridad,
Tipo de pelvis,
Tamaño del feto, etc.
La distocia funcional o por anomalías de la contracción uterina, se produce cuando
aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el trabajo de parto no ocurre de manera
adecuada ni en el tiempo esperado.
La cuantificación de la actividad contráctil se puede realizar por métodos manuales como
la palpación, que es muy subjetiva y con gran variabilidad inter observador, y por
métodos instrumentales que son los siguientes:
Tocodinamometría externa: que mide los cambios en la presión abdominal por medio
de transductores colocados a nivel de la pared abdominal.
Tocodinamometría interna: en la que se usan sensores de presión colocados dentro del
útero que permiten una medición más exacta de la contracción uterina.
El otro factor para que ocurra el parto espontáneo, es la fuerza generada por los
esfuerzos de la madre al pujar en la etapa expulsiva del trabajo de parto. Existen muchos
factores que pueden alterar esta fuerza y ocasionar una expulsión prolongada.
CLASIFICACIÓN
Las medidas del tono, frecuencia,
intensidad y coordinación de la actividad
uterina han permitido establecer valores
normales (Caldeyro-Barcia and Poseiro,
1960) y clasificar las anomalías de la
actividad contráctil de acuerdo con la
alteración de cada una de sus
características y su influencia en el
trabajo de parto (Hendricks et al, 1959).
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ALTERACIÓN DEL TONO BASAL
Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se
denomina hipotonía y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertonía.
1. ALTERACIÓN DE LA FRECUENCIA
Las alteraciones en el número de contracciones que se producen en un período de
10 minutos pueden generar complicaciones materno - fetales.
Bradisistolia es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos
y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio
ácidobase materno y sufrimiento fetal.
La taquisistolia es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10
minutos, en este caso los períodos de relajación uterina disminuyen, con la
consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal (Brindley and
Sokol, 1988).
2. ALTERACIÓN DE LA INTENSIDAD
Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas varía entre 15
y 60 mmHg.
La hiposistolia: consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones
uterinas para un determinado período del parto. Entre los factores etiológicos se
encuentran la anestesia conductiva realizada con dilatación menor de 3 a 4 cm,
que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto.
La hipersistolia, consiste en una elevación en la intensidad para un determinado
período y, generalmente, se debe a causas iatrogénicas por exceso en la
administración de oxitócicos o por el uso de prostaglandinas. Puede ocasionar
rotura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.
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3. ALTERACIÓN DE LA COORDINACIÓN
La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las
contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y relajación muy
semejantes en duración. En la incoordinación uterina aparecen zonas de hipertonía
que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del miometrio
permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta, de manera que
las contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto. Se caracteriza
clínicamente por un trabajo de parto prolongado, dilatación lenta y la presencia de
contracciones uterinas aparentemente normales. La sensación de pujar es frecuente
cuando la dilatación es incompleta y el tratamiento ideal consiste en la sedación o
colocación de anestesia epidural. Dentro de los cuadros de incoordinación uterina se
encuentran los siguientes.
1. INVERSIÓN DE GRADIENTE:
Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento
uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende,
la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de
dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas
- FIBRILACIÓN UTERINA. Conocido también con el nombre de cólico uterino,
se caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma
desordenada en diferentes zonas del músculo uterino. Clínicamente se
caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a
sufrimiento fetal.
- ANILLO DE CONSTRICCIÓN: Se produce
cuando en el miometrio existen zonas de
constricción que no transmiten la polaridad y
le confiere al útero la forma de “reloj de
arena”. El sitio más frecuente de aparición
es la unión del segmento y cuerpo uterino,
aunque también pueden aparecer entre el
cuerpo y el orificio cervical interno.
El cuadro se puede producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce
la ruptura uterina
- TÉTANO UTERINO: Aparece en las grandes hipertonías por taquisistolia y se
caracteriza por un tono basal muy elevado, con pequeños ascensos que
corresponden a múltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos casos
y representa una emergencia obstétrica porque puede producir la muerte fetal
en pocos minutos.
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2. DISFUNCIÓN HIPOTÓNICA:
Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una
intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10
minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Se
observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier
momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El
diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en
muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es tratada como si
tuviera una disfunción hipotónica.
En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando
las membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de
persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por
atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se
señalan a continuación (Brindley andSokol, 1988):
1. Posiciones fetales anormales.
2. Desproporción feto-pélvica.
3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rígidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.
8. Enfermedades maternas debilitantes.
9. Enfermedades crónicas.
10. Factores hormonales (deficiente producción de oxitócicos o prostaglandinas).
11. Respuesta emocional inadecuada al parto.
12. Cansancio físico.
13. Causas desconocidas.
3. DISFUNCIÓN HIPERTÓNICA.
Se caracteriza por presentar más de 6
contracciones en 10 minutos, intensidad variable
mayor de 50 mmHg, tono mayor de 20 mmHg y
son asincrónicas por inversión del gradiente
desde el segmento medio hasta el fondo.
También son ineficaces porque hacen que el
trabajo de parto no progrese.
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Son más frecuentes en nulíparas y el cuadro clínico es el de un trabajo de parto
prolongado, con dilatación lenta y presencia de contracciones uterinas
aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en
la madre un estado de angustia. Pueden producir sufrimiento fetal y el tratamiento
es con sedación o anestesia epidural porque, generalmente, no responden bien al
uso de oxitócicos.
Los factores etiológicos más frecuentes son los siguientes:
Posición fetal anormal
Tumores previos
Desproporción feto pélvica.
Desprendimiento prematuro de placenta, etc.
4. CONTRACCIÓN UTERINA TÓNICA Y RETRACCIÓN.
El fenómeno esencial lo constituye la retracción y se produce en respuesta a una
obstrucción mecánica del parto. Estos casos suelen comenzar con un patrón
normal de contracción, pero la presencia de un obstáculo hace que el útero se
vuelva irritable, las contracciones aumenten en frecuencia e intensidad y el
segmento uterino inferior se retraiga. Como consecuencia de esto, el anillo
fisiológico de retracción, normalmente un poco por encima del pubis, asciende
llegando casi a nivel del ombligo, lo que se ha llamado anillo patológico de
retracción o signo de Bandl.
Los ligamentos redondos, formados por fibra
uterina, también se vuelven tónicos y se
palpan fácilmente a ambos lados del útero y
cerca del canal inguinal. Este signo se conoce
con el nombre de signo de Frommell.
Entre las causas tenemos:
Incompatibilidad céfalo pélvica.
Situaciones transversas que se han dejado evolucionar.
Desproporción céfalo pélvica, etc.
TRATAMIENTO es mediante cesárea porque dejados evolucionar
espontáneamente pueden conducir a ruptura uterina y trauma fetal. La
coexistencia de ambos signos se conoce como síndrome de Bandl-Frommel y
asociados con sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clínico de inminencia
de rotura uterina.
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La diferenciación de todas estas alteraciones es más que todo con fines didácticos,
porque lo más frecuente es que se produzca una alteración combinada y el diagnóstico
diferencial sea muy difícil. No existe una causa única de distocia, por lo general existe
una combinación de factores maternos, fetales y funcionales.
ETIOLOGÍA:
En la etiología de las anomalías de la contracción existen factores hormonales,
neurológicos, etc., pero no se ha podido determinar la causa exacta por la que se
producen; sin embargo, existen una serie de factores predisponentes.
FACTORES PREDISPONENTES:
1. Edad y paridad. Es más frecuente en primigestas que en multíparas y dentro de las
primeras, es más frecuente en añosas y precoces. Las grandes multíparas con
embarazos muy seguidos también pueden presentar anomalías de la contracción,
sobre todo del tipo hipotónico.
2. Factores constitucionales. La hipertonía es más frecuente en mujeres obesas y
subfértiles; en algunos casos se observa tendencia familiar. La inercia, contrario a lo
esperado, no es más frecuente en mujeres desnutridas o con debilidad general.
3. Factores emocionales. Las lesiones del sistema nervioso central no provocan
trastornos; sin embargo, los factores emocionales juegan un papel importante en su
etiología. El mecanismo por el cual influencian la función del útero se puede explicar
por un aumento de los niveles de adrenalina, que tiene un efecto inhibidor, y de
noradrenalina, que tiene un efecto estimulante (Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960);
estas sustancias son liberados por las suprarrenales y las terminaciones nerviosas
simpáticas ante situaciones de estrés.
4. Cansancio muscular. La acumulación de ácido láctico y los cambios electrolíticos
producidos por el trabajo prolongado pueden inducir alteraciones de la contractilidad
del miometrio. La manifestación clínica más frecuente es en la forma de una
hipotonía postparto con hemorragia, que se ve con el uso prolongado de
estimulantes de la contracción y el trabajo de parto prolongado.
5. Ruptura de las membranas. La acción uterina ineficiente puede ocurrir antes y
después de la ruptura de las membranas pero, en la mayoría de los casos, el parto
se acelera con la amniotomía (Fraser et al, 1991).
6. Anomalías del canal del parto. Las disfunciones uterinas de cualquier tipo son más
frecuentes en las presentaciones viciosas. Aunque no se conoce el mecanismo de
acción, se considera que cualquier obstáculo que interfiera con un buen
encajamiento de la parte que se presenta en el primer período del parto y en el tercio
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inferior de vagina y periné en el segundo período, puede influir por vía refleja en la
calidad de la contracción (Cibils and Hendricks, 1965).
7. Analgesia y anestesia. Aunque se puede pensar que la analgesia induce inercia
uterina, el efecto es más que todo de apreciación, porque el sentir que la paciente se
relaja y alivia por efecto de la sedación puede hacer pensar que las contracciones
son menos intensas. La anestesia peridural si puede producir inercia uterina, pero es
un fenómeno pasajero que ocurre en los primeros minutos de su administración.
ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO
De acuerdo con la clasificación de Friedman, el trabajo de parto tiene dos fases:
Fase latente
Fase activa.
La anomalía de la fase latente es: fase latente prolongada y de la fase activa son: fase
activa prolongada y alteraciones del descenso (Friedman, 1978).
FASE LATENTE PROLONGADA
También llamada inercia primaria, se produce
cuando la fase latente se prolonga por más de
20 horas en las nulíparas y por más de 14 horas
en las multíparas y no hay progreso de la
dilatación mayor de 3 cm.
Las causas más frecuentes son:
1. En las Nulíparas: Cuello inmaduro al
comienzo del trabajo de parto
2. En las Multíparas es el falso trabajo de parto.
3. Sedación excesiva
4. Anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de
parto.
5. Disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas débiles e
incoordinadas y las causas desconocidas (Thorp et al,1993).
El pronóstico de esta anomalía es bueno y en la mayoría de los casos, termina en un
parto normal, aunque se puede presentar agotamiento materno y alteraciones
hidroelectrolíticas producto de un trabajo de parto prolongado (Chelmow et al, 1993).
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La conducta terapéutica depende de las condiciones del cuello uterino. Si es
desfavorable y no hay contraindicación para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere
el descanso terapéutico que consiste en colocar a la paciente en decúbito lateral
izquierdo, mantenerla bien hidratada con soluciones endovenosas, con monitoreo de la
frecuencia cardíaca fetal y, en caso de ser necesario, administrar sedantes opiáceos tipo
morfina o meperidina.
Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinámica uterina, se debe
considerar que se trata de un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente.
Si el cuello uterino permanece desfavorable, a pesar de persistir la dinámica uterina, se
pueden administrar sedantes opiáceos y oxitócicos porque se puede tratar de una
alteración de la coordinación uterina; se debe realizar monitoreo de la frecuencia cardíaca
fetal y de la dinámica uterina. En caso de que el cuello sea favorable se realiza la
conducción del trabajo con oxitócicos, amniorrexis y monitoreo fetal intraparto.
ALTERACIONES DE LA FASE ACTIVA
A. Comportamiento anormal por prolongación
- Fase activa de la dilatación prolongada
- Fase de desaceleración prolongada
- Descenso prolongado de la presentación
B. Comportamiento anormal por detención
- Detención secundaria de la dilatación
- Detención del descenso
- Fallo del descenso
FASE ACTIVA PROLONGADA
La fase activa prolongada se caracterizada por
un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/
hora en las multíparas y de 1,5 cm/ hora en
nulíparas.
Se asocia con frecuencia a la distocia de fase
latente por lo que la fase latente prolongada
puede ser considerada un parto disfuncional
primario.
Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención
secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta
necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la
monitorización electrónica y su correcta interpretación.
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Las causas más frecuentes son:
Distocias de posición fetal : Variedades de posición transversa o posterior
Desproporción feto pélvica
Disminución del factor potencia (hipodinamia)
Anestesia conductiva: Anestesia peridural.
DIAGNÓSTICO
- La paciente debe estar en franco trabajo de parto.
- El diagnóstico requiere 2 exámenes vaginales separados de 2 horas.
- Es preciso establecer el diagnóstico diferencial. En la fase de desaceleración
prolongada la alteración del progreso se produce en la postrimería de esta fase
mientras que en la fase activa prolongada el progreso lento abarca todo el periodo.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Depende de la causa.
1. Cerciorarse de que la dilatación sea 4 cm para definir esta conducta.
2. Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporción cefalopélvica por
las complicaciones graves que puede ocasionar en la madre y el feto.
3. Una vez excluida la DCP se evalúa la alteración de la actividad uterina y si se
relaciona con una distocia mecánica.
4. Si la dinámica está disminuida (hipodinamia) que se corresponde con un trabajo de
parto menor de 100 ud Montevideo en 10 min., puede evaluarse el uso de medicación
útero estimulante y RAM.
5. Ante una dinámica uterina adecuada se puede indicar anestesia peridural y de ser
necesario la aceleración oxitócica.
FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA
El desarrollo normal de esta fase es de 54 min.
en nulíparas y 14 min. multíparas. De manera
característica la parturienta progresa en forma
normal durante todo el trabajo de parto y se
retrasa después de 8 cm.
El cérvix puede estar edematoso y tumefacto y
una práctica frecuente y peligrosa es tratar de
reducir el cuello detrás de la presentación.
DIAGNÓSTICO
- Cuando dura más de 3 horas en nulíparas
- Cuando dura más de 1 hora en multíparas
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Es considerada como la forma más infrecuente de distocia de fase activa. Sokol et al
informaron una frecuencia de 0,8 % en nulíparas y de 1,7 en multíparas. En tanto,
Friedman la observó en 5 % de los partos.
Tiene una asociación elevada con retraso del descenso de la presentación. Debe tenerse
en cuenta que ya en esta fase del trabajo de parto, dicho descenso comienza a
acelerarse, pues se inicia en pendiente máxima y alcanza su mayor velocidad en el
segundo período.
ETIOLOGÍA:
- Malas posiciones fetales. En multíparas se presenta 40,7% en posición
occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulíparas 60 % de
fetos en posición OT y 26,3 % en OP.
- Desproporción cefalopélvica: La incidencia es similar para nulíparas (15,8 %) y para
multíparas (15,3 %).
- Disminución del factor potencia
- Es importante evaluar el nivel de la presentación cuando se plantea el diagnóstico. Si
está por encima del nivel de las espinas ciáticas, casi siempre es una DCP. Si el
nivel de la presentación está por debajo del nivel de las espinas ciáticas, puede
efectuarse la aceleración con oxitocina.
- Monitoreo materno fetal estricto y monitorización electrónica siempre que exista
disponibilidad.
- 70 % se asociación a fase activa retardada.
TRATAMIENTO:
El diagnóstico definitivo será un trabajo de parto prolongado y con frecuencia se presenta
un resultado perinatal adverso y el parto por cesárea.
PROLONGACIÓN DEL DESCENSO
La velocidad de descenso es menor de 2
cm/hora, en las multíparas y menor de 1 cm/hora
en las nulíparas en la fase máxima del descenso.
Al igual que en el caso anterior, el tratamiento
dependerá de la etiología.
Las causas más frecuentes son:
1. Desproporción cefalopélvica.
2. Macrosomía fetal
3. Presentaciones o situaciones fetales anómalas.
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4. Distocias de contracción uterina (hipodinamia).
5. Sedación excesiva o anestesia peridural de conducción mal administrada.
6. Cuello rígido.
7. Tumores pélvicos que bloquean el canal del parto.
8. Rotura prematura de membranas.
9. Polihidramnios.
10. Desconocidas.
DIAGNÓSTICO
Realizar 2 exámenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluación más completa
puede ser en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales.
TRATAMIENTO
- Descartar DCP, diagnosticar macrosomía, que puede expresarse en la clínica como
distocia de tránsito por la dificultad de paso del cilindro fetal por el canal.
- Si no hay evidencia de DCP puede hacerse uso de oxitocina.
- En la mayoría de estos casos, aún cuando la evolución sea favorable, el descenso es
lento.
- La conducta dependerá mucho del estado del bienestar fetal mediante monitorización.
- En estas circunstancias la deambulación y posición de pie, favorecerán el descenso.
- En el grupo donde no haya progresión se impone la operación cesárea, 65 % tendrán
parto vaginal y algunos requieren instrumentación.
DETENCIÓN DEL DESCENSO
Consiste en la falta de progresión en el avance fetal
a lo largo del canal del parto y el diagnóstico se hace
cuando, mediante dos exploraciones vaginales
distanciadas por 1 hora, la presentación permanece
en el mismo plano.
DIAGNÓSTICO
Requiere 2 exámenes pélvicos en el curso de 1 hora.
ETIOLOGÍA:
Las causas más frecuentes son:
1. Disminución del factor potencia. Contracciones uterinas inadecuadas (hipodinamia).
2. Distocias de posición fetal
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3. Desproporción cefalopélvica: Se presenta en 50 % de las nulíparas y en 25 % de
multíparas
4. Anestesia peridural
5. Asinclitismo
TRATAMIENTO
- Definir los factores etiológicos, dependerá del agente causal
- Descartar DCP. En este caso realizar cesárea. Cuando el cese del descenso ocurre
en estadios más altos es más probable la DCP. Aquí hay que tener cuidado de hacer
el diagnóstico adecuado de bolsa serosanguínea y no confundir el nivel de la
presentación.
- Cuando se descarta la DCP puede hacerse la aceleración con oxitocina, con la
precaución de un seguimiento estricto bajo monitorización de la frecuencia cardíaca
fetal (FCF).
- La morbilidad se ve aumentada por sufrimiento fetal, así como distocia de hombro en
el período expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atonía y lesiones de
continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y puede poner en peligro la
vida de la madre.
FALLO DEL DESCENSO
Puede tener una frecuencia entre un 3 – 4 %.
En el segundo período debe existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de
distocia se evidencia un fallo del descenso en la fase de Alternativas en las desviaciones
del trabajo de parto pendiente máxima, donde comienza el descenso en muchas
nulíparas, en fase de desaceleración así como en el segundo período, por eso debe
denominarse fallo del descenso y por lo general responde a una desproporción
cefalopélvica. Puede acompañarse de signos de lucha expresado por alteración de la
dinámica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En ocasiones puede
representar una desproporción cefalopélvica absoluta.
DIAGNÓSTICO: Ausencia de descenso entre 2 exámenes vaginales de una hora, en la
segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia.
Puede asociarse a detención secundaria de la dilatación o a prolongación de fase activa.
ETIOLOGÍA: Desproporción cefalopélvica
TRATAMIENTO: Cesárea
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DETENCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN
Es la alteración más frecuente de la fase activa y
ocurre cuando se interrumpe la dilatación cervical
por 2 horas o más. Con frecuencia se asocia a un
aumento del sufrimiento fetal y al incremento de la
operación cesárea.
Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la
frecuencia cardíaca fetal con monitoreo o
seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos.
ETIOLOGÍA:
- Desproporción cefalopélvica: se relaciona en 20 - 50 % de los casos de detención
secundaria de la dilatación y la presencia de este tipo de distocia en los primeros
estadios se relaciona con más fuerza con desproporción cefalopélvica.
- Disminución del factor potencia (hipodinamia): Cuando hay contracciones uterinas
ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos
marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no
coordinadas.
- Variedades de posición transversa o posterior
- Descartada la desproporción cefalopélvica un número importante resuelve con
aceleración oxitócica; sin embargo, hay que recordar que una paciente en fase activa
con detención del progreso de la dilatación y con una pelvis normal, puede tener
dinámica uterina adecuada.
- La resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en muchas pacientes,
ocasiona detención de la dilatación y enlentecimiento del progreso.
- Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la
reevaluación de estas pacientes. Si la detención se comporta como refractaria, la
opción será la operación cesárea.
FASE DE EXPULSIÓN PROLONGADA
Llamada también “fase de desaceleración prolongada” es una alteración difícil de
detectar, a no ser que se realicen tactos frecuentes al final de la fase activa. En
condiciones normales la duración media de la fase de desaceleración es de 54 minutos
en la nulípara y de 14 minutos en la multípara.
Se habla de fase de desaceleración prolongada cuando dura más de 3 horas en
nulíparas y de 1 hora en multíparas.
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Las causas más frecuentes son:
1. Presentaciones en occípito posterior
2. Presentaciones en occípito tranversa.
TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO
El trabajo de parto precipitado es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada,
bien coordinada y con una duración del trabajo de parto, desde su inicio hasta la
expulsión del feto, de menos de 3 horas (Huges, 1972).
Se caracteriza por dilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes
que producen un descenso precipitado.
Ocurre en el 2% de los casos y se presenta cuando existe una disminución de la
resistencia de las partes blandas maternas, asociado a contracciones uterinas y
abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso (Ventura et al,
1995). En ocasiones es provocado en forma iatrogénica por el uso indiscriminado de
estimulantes de la contracción.
Si se realiza el diagnóstico antes del parto y si el monitoreo electrónico revela signos de
sufrimiento fetal, se debe administrar anestesia peridural, omitir los estimulantes de la
contracción y usar agentes tocolíticos que inhiben las contracciones uterinas (Mahon et
al, 1994).
Las consecuencias materno - fetales del parto precipitado son:
1. Maternas:
Rotura uterina
Laceración del canal de parto
Embolia de líquido amniótico
Hemorragia postparto
2. Fetales:
Hipoxia fetal por disminución del flujo útero – placentario.
Trauma cerebral por el descenso brusco de la presentación
Traumatismo en el recién nacido por expulsivos no controlados.
Hemorragia fetal por desgarro del cordón umbilical
TRATAMIENTO:
Suspender la administración de estimulantes de la contracción uterina. La analgesia no
modifica el patrón de contracción, la anestesia epidural puede tener un efecto sedante
pasajero, sólo la anestesia con halotano e isoflurano pueden tener un efecto más
prolongado, pero no se utiliza en la práctica.
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FALSO TRABAJO DE PARTO
Es una entidad frecuente y causa de consulta de muchas pacientes cerca del término de
la gestación. El dolor es producido porque las contracciones de Braxton-Hicks se hacen
más intensas a partir de la semana 30 y provocan distensión del segmento uterino y del
cuello. Diferencias entre las contracciones del falso trabajo y las del trabajo verdadero:
El tratamiento del falso trabajo se hace con analgésicos convencionales.
FUERZA EXPULSIVA INADECUADA
Para que ocurra la expulsión del feto es necesaria una presión aproximada de 100 a 110
mmHg, la contracción uterina suministra una presión de 50 a 60 mmHg y la diferencia de
50 mmHg es ejercida por la fuerza de contracción de los músculos abdominales y del
diafragma, por eso el parto vaginal es materialmente imposible sólo por efecto de las
contracciones uterinas.
El deseo de pujar ocurre por la presión perineal que ejerce la parte fetal que se presenta
y ocasiona una sensación inevitable de pujar durante las contracciones. Bajo condiciones
ideales, la paciente debe pujar luego de haber comenzado la contracción, respirar
profundamente y producir la maniobra de Valsalva, cerrando la glotis y contrayendo los
músculos abdominales.
La contracción de los músculos diafragmáticos es involuntaria, pero al evitar la salida de
aire de los pulmones, el diafragma desciende y aumenta la presión intraabdominal y, por
tanto, la fuerza expulsiva.
FALTA DE PREPARACIÓN DE LA MADRE.
Se considera que el dolor ocasionado por la expulsión es, junto con el cólico nefrítico y el
infarto del miocardio, uno de los dolores más intensos que puede sentir el ser humano;
por tanto, es difícil pedirle a la madre que mantenga la compostura y colabore en este
momento
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tan crucial. Así es común como ver a la paciente desesperada, pujando entre
contracciones o en el comienzo de la misma, respirando durante la contracción o gritando
en ese momento, lo cual altera la efectividad de la maniobra de Valsalva y moviendo el
periné hacia los lados, lo que dificulta las maniobras de ayuda que puede realizar el
médico. Lo ideal es
prepararse para ese momento mediante los cursos de entrenamiento que se dictan
durante el embarazo, con el fin de conocer a lo que se va a enfrentar y como es el
mecanismo de la expulsión, para que colabore con el médico en este difícil momento y
hacerlo lo más corto posible.
AGOTAMIENTO MATERNO.
El trabajo de parto es un acto prolongado de varias horas, en el cual existen
contracciones dolorosas que van agotando a la paciente; de tal manera que, es común
que llegue al momento de la expulsión con agotamiento físico y mental que ocasiona
alteración de la fuerza expulsiva.
Una buena sedación durante el trabajo de parto, una anestesia adecuada y una buena
preparación durante el embarazo van a facilitar este momento.
ANALGESIA Y ANESTESIA PROFUNDA.
La administración indiscriminada de sedantes opiáceos y la anestesia profunda, son
factores importantes en la alteración de las fuerzas expulsivas. Si bien las contracciones
no son afectadas significativamente, la contracción voluntaria sí lo es porque la paciente
no siente el deseo de pujar y porque la intensidad de la contracción de los músculos está
alterada por la profundidad de la analgesia o anestesia. Por otra parte, la falta de una
analgesia o anestesia inadecuada puede hacer que la paciente se desespere y no
colabore con el momento de la expulsión; por tanto, lo ideal es seleccionar
adecuadamente el tipo de analgesia y anestesia a utilizar.
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INDUCCIÓN OBSTÉTRICA
CONCEPTO:
Con este calificativo, se conoce la provocación artificial del parto, ya sea mediante
procedimientos farmacológicos (administración de oxitocina, prostaglandinas, etc.) o
quirúrgicos (amniotomía).
Debe distinguirse entre la inducción por indicación médica y la inducción selectiva o
electiva. Mientras que para la primera se precisa una indicación más o menos
apremiante, para la segunda la única razón reside en la comodidad de la gestante o de
su obstetra.
Las indicaciones médicas pueden ser de dos tipos:
1. Por embarazo de riesgo elevado.
a) Indicación materna.
Preeclampsia.
Enfermedad cardiovascular materna grave.
Desprendimiento prematuro de placenta con feto muerto.
Muerte intrauterina del feto, con riesgo de trastornos de coagulación, etc.
b) Indicación fetal.
Eritroblastosis fetal.
Desprendimiento prematuro de placenta con feto vivo.
Desprendimiento prematuro de placenta con feto muerto.
Crecimiento intrauterino restringido.
Embarazo gemelar prematuro.
Embarazo prolongado.
Diabetes mellitus, etc.
c) Indicación mixta.
Rotura prematura de membranas.
Feto con malformaciones incompatibles con la vida.
Preeclampsia moderada y otros EHE.
Infecciones maternas diversas.
2. Por parto de alto riesgo, que precisa un control estricto, en lugar y hora adecuados:
Indicación materna.
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a. Riesgos hemorrágicos (trombocitopenias, enfermedad de von Willebrand).
b. Previsible dificultad anestésica.
Indicación fetal.
a. Patología funicular.
b. Patología malformativa.
c. CIR, etc.
e) Indicación mixta.
Desproporción pelvifetal relativa.
Cesárea anterior.
CONDUCTA:
1. Condiciones mínimas para una inducción médica.
Las únicas condiciones para la inducción son:
Ausencia de desproporción feto - pelvica.
Posibilidades de control materno fetal estricto.
Ausencia de contraindicaciones para el procedimiento de inducción planeado (p.
ej., administración de prostaglandinas en pacientes con asma bronquial).
Ausencia de una pérdida de bienestar fetal grave.
2. Condiciones mínimas para una inducción selectiva.
En este caso, y dada la arbitrariedad de la decisión de inducir, deben exigirse las
siguientes condiciones:
Gestación a término.
Presencia de bienestar fetal comprobado.
Buen pronóstico de parto. Por tanto, deben excluirse los casos de
presentaciones anómalas, cesáreas anteriores, desproporción feto - pelvica
relativa, etc.
Condiciones locales de madurez, valoradas, si es posible, mediante el test de
Bishop modificado.
Se desaconseja la inducción en caso de un test de Bishop inferior a 7.
La paciente debe firmar el consentimiento informado.
3. Sistemática de la inducción médica.
Debe distinguirse entre los casos que se suponen desfavorables (Bishop < 7) y
favorables (Bishop ≥ 7).
1. En los casos desfavorables está indicada la utilización local de prostaglandinas
(Prepidil intracervical o Propess paracervical), que suele ser muy efectiva
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(desaconsejado en caso de cesárea previa, por incremento del riesgo o rotura
uterina).
Si a las 6h de la colocación del gel de prostaglandina no se ha iniciado el parto,
puede administrarse una segunda dosis, o iniciarse un goteo oxitócico si han
mejorado las condiciones cervicales.
2. En los casos favorables puede iniciarse la inducción con una perfusión de
oxitocina, con roturas de membrana precoz.
En todos los casos, la inducción debe considerarse un parto de riesgo elevado.
Esto implica una vigilancia estricta y una monitorización biofísica continua tan
pronto como se inicie la dinámica o se instaure un goteo oxitócico.
4. Sistemática de la inducción selectiva.
Es aconsejable que la inducción se efectúe a primera hora de la mañana.
1. Dieta nula desde la noche anterior.
2. Enema antes del inicio de la inducción.
3. Goteo oxitócico con bomba de infusión, con una dosis inicial de 2 mU/ml. Esta
concentración se va doblando de 15-20 min., hasta llegar a una dinámica
efectiva (120-150 mU), lo cual se consigue con una dosificación de alrededor de
16-32 mU/min., que solo debe sobrepasarse con mucha cautela.
4. Una vez establecida la dinámica, se efectuará la amniotomía procurando un
vaciado lento y cuidadoso, pero efectivo, de la cavidad amniótica.
5. En algunos casos, puede estar indicado iniciar la inducción con la amniorrexis
artificial, esperando la aparición espontánea de contracciones, o mediante la
aplicación de un gel de prostaglandinas 4h antes del inicio de la perfusión
oxitócica.
OXITOCINA:
La oxitocina es una hormona y un neuropéptido, sintetizada por células nerviosas
neurosecretoras magnocelulares en el núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular del
hipotálamo, de donde es transportada por los axones de las neuronas hipotalámicas
hasta sus terminaciones en la porción posterior de la hipófisis (neurohipófisis), donde se
almacena y desde donde es segregada al torrente sanguíneo.
La oxitocina se produce en la glándula
pituitaria empaquetándose en vesículas
grandes, de núcleo denso, donde se
asocia a la neurofisina I.
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La neurofisina es un fragmento peptídico de una molécula proteica precursora de mayor
tamaño de la cual se deriva la oxitocina por digestión enzimático.
La secreción de oxitocina en las terminaciones neurosecretoras está regulada por la
actividad eléctrica de las células oxitócicas del hipotálamo. Estas células generan
potenciales de acción que se propagan por el axón hasta las terminales nerviosas
pituitarias; las terminales contienen gran cantidad de vesículas ricas en oxitocina que se
libera por exocitosis cuando se depolarizan las terminales nerviosas.
Vida media luego de infusión
endovenosa: 2 – 3 minutos.
Efectos cardiovasculares:
Infusión rápida de 5 – 10 UI
pueden provocar hipotensi
Efecto antidiurético:
Infusión mantenida de 40 UI/min
(puede provocar intoxicación
acuosa).
MISOPROSTOL:
Análogo sintético de la Prostaglandinas E1.
Su uso está aprobado por la FDA en gastroenterología.
Rápidamente el misoprostol se ha convertido en medicamento de elección :
- Provocar aborto.
- Maduración de cuello uterino.
- Inducción de labor de parto.
- Aborto incompleto.
- Tratamiento y prevención de la hemorragia post parto.
Dosis de administración: 25 – 50 ug de misoprostol en fondo de saco vaginal posterior
cada 6 – 8 horas.
CONTRAINDICACIONES:
Casos con contraindicación para el empleo de oxitócicos o Antecedente conocido de
hipersensibilidad a las PG.
Casos con contraindicación al parto vaginal: Antecedente de cirugía correctora de
malformación uterina, Cirugía uterina mayor.
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Placenta previa o vasa previa.
Procúbito de cordón.
Situación transversa.
Desproporción céfalo-pelviana.
Peso fetal estimado > 4500 g.
Sufrimiento fetal.
Cesárea anterior corporal.
Herpes genital activo.
Anomalías estructurales pelvianas.
Cáncer invasor de cérvix.
Alteración severa del funcionamiento hepático o renal.
Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardíaca, HTA grave, enfermedad coronaria
Paciente gran multíparas (más de 6 partos anteriores)
Embarazo múltiple.
Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (salvo que se haya instituido un
tratamiento adecuado)
Rotura prematura de membranas
Antecedentes de patologías maternas: Glaucoma o aumento de la presión intraocular,
asma o bronquitis espasmódica, epilepsia
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES:
Taquisistolia.
Hipertonía.
Síndrome de hiperestimulación.
DPP.
Rotura uterina.
Embolia de líquido amniótico.
Sufrimiento fetal
BIBLIOGRAFÍA:
1. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 2. Perez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 3. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 4. Bolaños H. Trabajo de Parto Anormal (Distócico) [Monografía en internet]. Bogotá
[citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde:http://losprofesionales.net/hebol/archivos/obstetricia/parto_puerperio/parto_anormal.pdf
5. Rodríguez, E. Distocia por anomalías de las fuerzas expulsivas. [Monografía en internet] [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_37.pdf
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AUTOEVALUACIÓN
Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la III Unidad de Aprendizaje,
responde las siguientes preguntas:
1. ¿En qué consisten las distocias por anomalías de las fuerzas expulsivas dinámica
uterina?
2. ¿Cuál es la etiología y complicaciones de la fase latente prolongada?
3. ¿Cuál es la tratamiento de la fase latente prolongada?
4. Explica las alteraciones de la fase activa, etiología y tratamiento
5. ¿Por qué es importante el partograma en el trabajo de parto?
6. ¿En qué consiste los protocolos de uso del misoprostol y de la oxitocina? ¿Cuáles
son sus indicaciones?
Versión 01 Página 75
DISTOCIA DE PRESENTACIÓN FETAL
Distocia es el antónimo de la palabra griega eutocia que significa parto normal; por tanto,
todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto se engloban bajo este
término. Las distocias se clasifican para su estudio en: distocia por anomalías fetales, por
anomalías de las fuerzas expulsivas y por anomalías del canal del parto.
ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN
CEFÁLICAS DEFLEXIONADAS
En el transcurso del embarazo, la cabeza se encuentra por encima de la pelvis en una
actitud indiferente, es decir, entre la flexión y la extensión. Ya en el inicio del parto, la
barbilla del feto se aproxima al tórax (en actitud de flexión) en aproximadamente el 95%
de los casos, pero en el 5% restante la flexión no ocurre y la cabeza persiste en esa
posición extendida (en deflexión).
Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexión de la cabeza y son las
presentaciones de cara, frente y bregma. La incidencia de estas presentaciones es difícil
de determinar porque la mayoría evoluciona a cefálica. Se estima que la frecuencia de las
presentaciones cefálicas deflexionadas, en general, es de 1/500 partos (Seeds and
cefalo, 1982). El nombre de cefálicas deflexionadas es porque en su etiología se señalan
todas las causas que evitan la flexión normal de la cabeza.
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO:
Se debe realizar durante el segundo período del trabajo de parto porque muchas veces
fetos con presentaciones cefálicas deflexionadas antes de iniciar trabajo de parto o en la
primera fase del mismo se resuelven espontáneamente, pasando a presentación cefálica
de vértice a medida que descienden por la pelvis materna.
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TIPOS:
Según el grado de extensión o deflexión de la cabeza fetal se nos presentan varias
modalidades:
Modalidad de cara, en la que la deflexión es máxima
Modalidad de frente, con una deflexión pronunciada
Modalidad de bregma, con un grado mínimo de deflexión
1. MODALIDAD DE CARA.
En la presentación de cara la extensión de la cabeza es máxima, se caracteriza por
la total extensión de la cabeza fetal, el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y
el cuerpo toma la forma característica en S.
La dificultad para un parto espontáneo es superior que en
la presentación normal, pero menor que en la modalidad
de frente.
El punto de reparo (punto diagnóstico) es el Mentón y el
punto guía (referencia) es la pirámide nasal (con sus
orificios nasales), que indicará si la presentación es
anterior o posterior (las demás son muy raras),
Nomenclatura: Mentoiliaca (MI).
El diámetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis (diámetro de
encajameinto) es el submento bregmático, que mide 9,5 cm, por lo que el parto
vaginal es posible, pero sólo en las variedades de posición mentoanterior y en las
mentotransversas que rotan a una posición anterior. Juntas representan el 70% de
estas variedades de posición.
Cuando la cara se encuentra muy hinchada (cosa habitual durante el parto) es
frecuente confundirla con una presentación de nalgas. Para que el parto sea posible,
la cara debe mirar hacia arriba (modalidad anterior). En las variedades posteriores
existe una indicación absoluta de cesárea.
Su etiología puede ser por causas maternas (durante el parto, estrechez pelviana,
multiparidad, oblicuidad del útero, oblicuidad del útero y tumoraciones), fetales
(acráneos, anancefalia, meningocele, bocio congénito y vicios de conformación de la
columna) y causas ovulares (circulares de cordón, hidramnios y placenta previa).
VARIEDADES:
1. Mento anterior.
2. Mento posterior.
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza por palpación y tacto. Se puede sospechar mediante las
maniobras de Leopold, pero la confirmación se hace mediante estudio imagen
ecográfico y tacto vaginal; este último permite palpar una presentación blanda en
donde se sienten las estructuras de la cara. Cuando está comenzando el trabajo de
parto, es fácil de confundir con la presentación podálica franca y sentir el orificio anal
como si fuera la boca y los glúteos como los pómulos. Si la presentación se
encuentra alta, al palpar el dorso hacia abajo caen en un vacío que separa el dorso
del occipital llamado “golpe de hacha”. Al tacto vaginal, cuando existe un grado de
dilatación, prominencias frontales separadas por la sutura metópica, los ojos, la nariz,
la boca y el mentón que da la variedad de posición.
Para establecer el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que el ano tiene
tono esfinteriano, mientras que la boca no, y se encuentra ubicado en línea con las
tuberosidades isquiáticas, mientras que la boca y las prominencias malares forman
un triángulo.
En estos casos, el estudio radiológico, el ultrasonido, la palpación y la auscultación
abdominal ayudan a aclarar el diagnóstico.
En general, el parto vaginal ocurre entre el 60% y el 80% de los casos y los recién
nacidos presentan frecuentemente un gran edema facial que se resuelve durante las
primeras 24 a 48 horas de nacido (Duff, 1981).
2. MODALIDAD DE FRENTE.
El diámetro que se presenta en el estrecho superior es el
occípitomentoniano, que mide como promedio 13,5 cm a
término, y el punto de reparo es la nariz y la línea de
orientación de la sutura metópica. En estos casos, el parto
vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño
o la pelvis gigante.
Las causas que determinan la presentación de frente son: Maternas (multiparidad,
estrechez pelviana relativa, pelvis platipeloide, malformaciones uterinas (tumores,
alteraciones de la posición del útero grávido), fetales (malformaciones fetales:
tumores, anencefalia, macrosomia, feto pequeño) y ovulares (polihidramnios,
embarazo múltiple.
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DIAGNÓSTICO
Se confirma por medio del tacto vaginal, cuando existe un grado de dilatación
cervical, se palpa la frente fetal en el centro de la pelvis, en la línea media del canal
de parto se palpa la fontanela anterior, el extremo anterior de la sutura biparietal, la
sutura medio frontal y la nariz, lateralmente se palpa las prominencias frontales, los
arcos preciliares y los ojos.
La Nomenclatura: Nasoliaca (NI)
Es la modalidad más difícil para que el parto se resuelva de forma natural y debido a
su alta morbilidad materno-fetal, la conducta obstétrica es realizar una cesárea en el
momento en el que se diagnostique.
3. MODALIDAD DE BREGMA.
Modalidad de presentación denomina de Sincipucio o de Bregma.
Constituye el menor grado de deflexión de la presentación. La fontanela anterior o
bregma ocupa el centro de la pelvis.
El diámetro que se presenta es el occípitofrontal, que mide como promedio 12 cm a
término y el punto de reparo es la fontanela anterior, el bregma. El diámetro de
orientación es la sutura sagital y la sutura metópica.
Las causas más frecuentes se relacionan con pequeño volumen de la cabeza fetal
por ello la mayor frecuencia se presenta en prematuros y en gemelos.
DIAGNÓSTICO
Se realiza por el tacto vaginal, siendo característico encontrar: la fontanela anterior
se palpa en el centro del canal del parto y la forntanela menor es difícil y a veces
imposible de palpar. En estos casos el parto vaginal también es imposible, a menos
que se reúnan las mismas condiciones mencionadas anteriormente. Estos dos
últimos tipos de presentación se practica, aunque hay que tener en cuenta que se
pueden encontrar estas formas de presentación como etapa intermedia en la
evolución hacia la flexión completa (vértice) o hacia la deflexión completa (cara), lo
que hace posible el parto vaginal.
En ella el parto vaginal es factible pero más prolongado, por lo que debe dejarse
evolucionar espontáneamente. En ellas son frecuentes las intervenciones obstétricas
(vacuo, fórceps o espátulas) para abreviar el periodo de expulsivo.
Versión 01 Página 79
OCCÍPITO POSTERIORES
La expulsión en occípito posterior se presenta en menos del 5% de los partos a término
porque, en la mayoría de los casos, ocurre la rotación espontánea a una variedad anterior
y cursan con un parto normal en occípito púbica. Entre los factores asociados a la
persistencia en occípito posterior se encuentran: baja estatura, fetos de gran tamaño,
estrechez pélvica y anestesia conductiva (Holmberg et al, 1977). Las complicaciones más
frecuentes de la expulsión en esta posición son el descenso prolongado y la detención
del descenso. Hay que pensar en esta posibilidad siempre que la cabeza fetal
permanezca a nivel del primer o segundo plano de Hodge durante los últimos centímetros
de dilatación cervical, sospecha que debe aumentar si la cabeza persiste en estos planos
una vez que la dilatación está completa. La falta de descenso suele atribuirse a una
dilatación cervical incompleta porque puede existir un reborde cervical anterior
persistente que no desaparece a pesar de las contracciones uterinas eficaces; sin
embargo, este borde es más bien la consecuencia y no la causa de la anomalía.
Del grupo que no rotan espontáneamente, la gran mayoría de los casos lo harán con
rotación digital. Esto deja un pequeño porcentaje de casos que ocasionarán distocia y
que se deben tratar mediante rotación instrumental o bien extracción en posterior.
Para la rotación instrumental se puede utilizar un fórceps rotador tipo Leff o una sola
rama de cualquier fórceps, que se introduce de arriba hacia abajo en el lado opuesto de
la pelvis materna y con el segundo y tercer dedo se hace rotar la rama hacia arriba,
bordeando la sínfisis púbica y desplazándola por encima de la oreja fetal. La presentación
suele rotar cuando la rama se encuentra por debajo de la sínfisis (Escaramilla and
Carlan, 1991). En caso de que la rotación manual e instrumental fracasen, se debe
proceder a la extracción en posterior con fórceps de tracción en el eje tipo DeWees,
Hawks-Dennen, etc.
Occípito-transversas
Aunque la mayoría rotan a variedad anterior espontáneamente o con rotación digital, las
transversas detenidas ocasionan distocia. En estos casos, la rotación digital es aún más
fácil y su fracaso se debe a que se trata de una pelvis platipeloide o una cabeza
profundamente encajada y moldeada. Ante esta eventualidad se puede realizar la
rotación instrumental a variedad anterior, en caso de fracaso se puede intentar la rotación
a posterior o bien la extracción en transversa u oblicua. El fórceps más recomendable en
estos casos es el Kielland.
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DISTOCIA DE HOMBROS
Patología que ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis
del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido
por el promontorio.
La distocia de hombros se produce cuando,
tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la
progresión del parto. Algunas veces se llega
a completar, en mayor o menor grado, la
rotación externa, pero nunca se produce el
descenso con el desprendimiento de los
hombros, aun si se utilizan las maniobras
habituales de asistencia.
Hay otras definiciones, de la distocia de hombros, en las que se utilizan límites
temporales de intervalo en que se deben de desprender estos, pero el problema queda
mejor encuadrado con la definición anterior.
Su frecuencia es baja, aún más en la obstetricia actual, en la que se prodigan las
cesáreas, por lo que suele ocurrir en menos del 1 % de los partos, pero es una distocia
grave, con morbilidad materna y/o fetal, en más del 30 % de los casos en que se
produce. Las frecuencias publicadas, entre otros factores, están influidas por la definición
que se aplica. Las frecuencias de morbilidad fetal son más homogéneas en un 1 a 2 ‰
de partos. Quizás su frecuencia sea algo mayor en multíparas.
VARIEDADES
La alteración mecánica se produce cuando con la expulsión de la cabeza los hombros no
se introducen en el canal del parto, en una situación de desequilibrio entre los diámetros
pélvicos y el diámetro bisacromial.
El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen
tres variedades:
Distocia de hombro anterior, la más frecuente
Distocia de hombro posterior, la más rara
Distocia bilateral, la más grave pero es excepcional.
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EL DIAGNÓSTICO
Una vez que sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las
maniobras normales de parto eutócico.
Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo
que se ha llamado el signo de la tortuga.
ETIOLOGÍA:
La distocia de hombros ocurre por:
1. Desproporción feto – pélvica: el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna no es
adecuada.
2. Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas.
3. Diabetes mal controlada.
4. Peso materno mayor de 90 kg.
5. Antecedentes de feto macrosómicos
6. Fetos macrosómicos: ponderado mayor de 4 000 g
7. Distocia de hombros
8. Feto masculino
MORBILIDAD MATERNA:
La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obstétricas poco
adecuadas:
Una amplia episiotomía no parece ser de ayuda para la solución del problema, que es
óseo, mientras se asocia con pérdidas importantes de sangre. Solo se justificaría si se
necesita recurrir a maniobras de manipulación interna.
La sinfisiotomía ha sido preconizada en casos muy graves, y puede acompañarse de
desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales. En
nuestro medio, si se puede recurrir a la histerotomía no se rusticaría.
La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la presencia de
cicatrices uterinas por miomectomias o cesáreas anteriores.
MORBILIDAD FETAL:
Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en sólo un 10
% de las distocias de hombros. El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los
primeros 12 meses. La morbilidad no se relaciona con la experiencia del asistente.
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La morbilidad fetal tiene dos orígenes:
1. Traumatismos mecánicos:
Las lesiones mecánicas fetales afectan al segmento fetal anterior del feto, por lo que
es importante el establecer claramente la posición, pues las lesiones que concurren
sobre la zona posterior no serían imputables a maniobras obstétricas externas sino a
la propia dinámica del parto.
FRACTURA DE CLAVÍCULA:
Las fracturas de clavícula se producen por la
manipulación, en especial en aquellas maniobras
en las que se ejerce una acción directa sobre las
mismas, en los intentos de rotación de los
hombros. Algunas se provocan como instrumento
para resolver la distocia. Suelen cicatrizar sin
secuelas.
FRACTURA DE HÚMERO
Las fracturas de húmero son más
frecuentes cuando se hacen maniobras
para la extracción del hombro posterior.
La detección precoz y el tratamiento
permiten igualmente la cicatrización sin
secuelas.
DISLOCACIÓN CERVICAL:
La dislocación cervical es el resultado de
manipulaciones bruscas e intensas de
tracción de la cabeza fetal, que nunca se
deben de realizar. La lesión se sigue de la
muerte fetal.
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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de
lesión, del simple estiramiento a la avulsión, así como de extensión, afectando
todo el plexo braquial, o solo algunas raíces.
La más frecuentes son:
a) la parálisis de Erbs, por lesión de
C5 y C6
b) La parálisis de Klumpke, la lesión
es de C8 y T1
c) Hay lesiones más polimorfas
desde C5 a T1, incluso con
avulsión de mayor o menor de
todo el plexo.
PRONÓSTICO: Las lesiones del plexo braquial que se producen sin distocia de
hombros, incluso en cesáreas, es peor que las que surgen durante el tratamiento
de la distocia de hombros.
2. Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros órganos, relacionada con la
condición previa del feto y el tiempo en que trata de resolverse la distocia.
FACTORES DE RIESGO DE DISTOCIA DE HOMBROS:
Los factores de riesgo son los relacionados a:
1. Macrosomía fetal: Crecimiento fetal aumentado, ponderado mayor a 4000 grs.
- Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestación.
- Diabetes
- Postérmino
2. Incompatibilidad pélvica: pelvis con diámetros reducidos.
- Estenosis pélvica
- Baja talla de la madre
- Defectos de la marcha de la madre.
LA PREVENCIÓN DE LA DISTOCIA:
La macrosomía fetal es el factor de riesgo más relevante, su valor en la prevención de la
distocia de hombros es bajo, pues la estimación ecográfica del peso fetal, tiene un error
medio de ± 8 % en la gestación a término, pero con fetos grandes supera el 12 %, y
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aunque la precisión se puede mejorar si se incluyen los datos clínicos relacionados con la
macrosomía, los errores medios se mantiene aún próximos al 10 %.
Las relaciones de la macrosomía fetal con la distocia de hombros, están claras, pues la
frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en
fetos de menos de 4000 gr. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de
4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g.
El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si es debida a la diabetes, así con pesos
fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes
materna.
El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor,
pero la distocia solo se repite en un 10 %. Tomando como eje fundamental la
macrosomía fetal en la prevención de la distocia de hombros, esta prevención se reduce
en 2 puntos:
1. La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de las pacientes obesas,
evitando ganancias ponderales excesivas y controlando adecuadamente todas las
formas de diabetes.
2. Aplicación estricta de la tocurgia vaginal, pues más del 50 % de los casos ocurren
tras intervenciones tocúrgicas: Fórceps o Ventosa.
EL TRATAMIENTO:
Se han propuesto numerosas maniobras, así como varios protocolos, pero existen unas
recomendaciones generales comunes son:
Evitar el pánico (¡ Que difícil ¡) y reclamar ayuda
Entrenamiento de todo el personal en esta Urgencia
Disponibilidad inmediata de un obstetra, Anestesista, pediatra y dos ayudantes.
Que la parturienta deje de empujar
No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller). No efectuar ninguna tracción ni
manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada,
impactan más los hombros y aumentan así el diámetro bisacromial, por lo que
dificultan la solución.
Analizar la situación estática existente:
- Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad)
- Posición fetal (indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite
analizar el origen de la morbilidad, si se produce)
- Facilidad de la rotación de los hombros ( marca la gravedad)
- Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros
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La estrategia de actuaciones dependería de la situación:
Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con una
rotación parcial de los hombros, sería una forma de mejor solución que respondería
casi siempre a las maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria
excepcional.
Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil
conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de “la tortuga”(retracción
de la cabeza hacia el periné), el problema es más grave, seguramente las maniobras
de primer nivel fracasen y la solución necesitará que nos preparemos para realizar
pronto las maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y materna serian notables
Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, la distocia
es muy grave, por lo que deben de ir realizándose los preparativos de las maniobras
de tercer nivel.
Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar
lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula.
Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros, lo ideal
es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras que son las siguientes:
I. MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL:
Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la
dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.
a) MANIOBRA DE MCROBERTS:
Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele
solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se
completa la rotación externa.
La maniobra consiste en provocar una
hiperflexión de las caderas de las
gestantes bien con su propia colaboración
o con la de dos ayudantes.
La modificación pélvica que produce es la
apertura del ángulo lumbosacro, con
aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que
facilita el descenso del hombro posterior. No
produce modificaciones apreciables en los
diámetros de la pelvis en ningún nivel.
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b) MANIOBRA DE MANZZATI:
Se realiza de forma simultánea a la
maniobra anterior, mientras el asistente
tracciona suavemente hacia abajo de la
cabeza, de la forma habitual, un ayudante
realiza una presión suprapúbica sobre el
hombro anterior, de forma oblicua, en
sentido posteroanterior del tórax fetal, pues
esta presión no solo fuerza el
desacabalgamiento de este hombro de la
sínfisis del pubis, sino también disminuye
el diámetro bisacromial.
El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que
raramente resultan en morbilidad fetal. La realización de una episiotomía no
aumentaría la eficacia de estas maniobras, por lo que su indicación se fue la que se
estableció en la expulsión de la cabeza.
II. MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL:
Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o
la dinámica (posiciones) del feto.
a) MANIOBRA DE RUBIN II - WOODS:
Rotación manual de los hombros, para que se
orienten mejor en las dimensiones mayores de la
pelvis, tratando de descabalgar el hombro
anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo
obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha
finalizado la rotación.
b) MANIOBRA DE JACQUEMIER:
Extracción del hombro posterior.
Evidentemente ha recibido otros nombres con
los americanos, que la denominan la maniobra
de Barnum.
La extracción del hombro posterior disminuye
en unos 2 cm.
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El diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas
reducciones que variarían de forma proporcional al tamaño fetal, por lo que suele
ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para solucionar una distocia
de hombros, aunque su ejecución no está exenta de cierta morbilidad, fracturas
de clavícula y fracturas de húmero (en menos del 5 %), raramente ocurren
parálisis braquiales.
c) MANIOBRA DE GASKIN:
Bruner trató 82 casos consiguiendo, sin otras
manipulaciones, que el 83 % de los casos se
resolvieran sin morbilidad significativa materna o
fetal. Se trata de colocar a la parturienta sobre
una superficie en posición inversa, apoyándose
sobre sus manos y sus rodillas.
III. MANIOBRAS DE TERCER NIVEL:
a) FRACTURA DELIBERADA DE LA CLAVÍCULA FETAL
Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre alguna de las
clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis,
lo que reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la extracción de los
hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo
adicional de parálisis del plexo braquial, que si es más preocupante. La
cleidectomia, en la que instrumentalmente se provoca la rotura o desarticulación
de la clavícula, debe reducirse a situaciones en los que el feto esté ya muerto.
b) MANIOBRA DE ZAVANELLI: Es la más espectacular por que supone la
reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante
cesárea. Su primera ejecución fue a finales de los años 70s, pero no fue difundida
formalmente hasta los años 80s.
Existen publicados, con éxito en
numerosos casos, probablemente otros
muchos intentos fracasados no se han
publicado, y también hay casos en los que
se describe la enorme dificultad y la
morbilidad subsiguiente.
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Sería una maniobra extrema, quizás como
primera consideración en aquellos casos
en que el desprendimiento de la cabeza
fetal es parcial y apenas alcanza a que se
vea la boca, cuando la relajación uterina, la
reposición y la extracción mediante
cesárea podría ser los menos traumáticos
para el feto y para la madre.
La tocólisis con b-miméticos o con nifedipina sería importante.
c) SINFISIOTOMIA:
Descrita y realizada en especial en la obstetricia
heroica del mundo en desarrollo, conlleva una
morbilidad materna pélvica que necesita cuidados
ortopédicos para evitar secuelas, y también la
posibilidad de lesiones del cuello vesical.
d) HISTEROTOMÍA: Con la manipulación superior de los hombros
BIBLIOGRAFÍA:
1. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 2. Pacheco, J. Ginecología y Obstetricia. 1ra ed. MAD Corp. S.A. Lima; 1999 3. Pérez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 4. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 5. Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica
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7. JJ. Santonja Lucas, Distocia de hombro. [Monografía en internet]. [citada 2011
Setiembre 02]. [Alrededor de 10 pantallas]. Disponible desde: http://mimosytta.files.wordpress.com/2009/11/distociahombros.pdf
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AUTOEVALUACIÓN
Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la IV Unidad de Aprendizaje,
responde las siguientes preguntas:
1. ¿En qué consisten las anomalías de presentación fetal?
2. ¿Cuáles son las principales distocias de presentación cefálica fetal?
3. Elabore un cuadro comparativo de las distocias de presentación fetal: Cara, frente y
bregma.
4. ¿En qué consisten las anomalías de occipito posterior persistente, etiología y
complicaciones y tratamiento.
5. ¿En qué consiste la distocia de hombros y cuál es su etiología?
6. Elabore un cuadro comparativo clasificando las maniobras empleadas en la distocia
de hombros.