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Arte y Ciencia del Diagnostico
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Stanford 25
• Iniciativa• Lista 25 maniobras• “My worst nightmare is a patient with a diagnosable,
treatable disease that I missed because of sloppy technique”• Interés: Residentes primer año. Pasaran a ser tutores el
próximo año.• Una sesión, una maniobra.• Paciente reales, actores, residentes voluntarios,
simuladores.• La teoría es conocida pero no la practica.• Recordar lo aprendido o solo aprender.
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¿Por que?• Escuela de medicina: – Curso inicial.– Poco énfasis en los años finales– No existe una evaluación (examen)
• Residencia:– Poco énfasis – Examen consejo. No evalúa.
• Teoría si, técnica no.• Interés estudiantes/residentes perfeccionar técnicas.
• Permite un mejor uso de los estudios diagnósticos.
• Es como certificar a pilotos a volar si nadie los ha visto volar.
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Objetivos
• Reconocer déficits. • Maniobras: Demostrar, Realizar, Perfeccionar,
Enseñar.• Crear apreciación por las maniobras y añadir
nuevas al repertorio.• Parte del programa de medicina interna.• Enseñanza a la cama del paciente. • Crear una cultura.
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El Ritual• Pasado de generación en generación.
• Características estables que evolucionan con el tiempo.
• Si el arte no es valorado, deja de practicarse y desaparece.
• Aprendiz, Maestro, Objetos, Lenguaje, Simbolismo, Status
• TRANSFORMACION
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El problema: iPatient
• Trabajo a distancia: El sector
Paciente=Censo + Historia Clínica + PACS + Mistika
• El paciente en la cama es un icono.
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Piloto #1
Tiroides
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Mapa
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Como explorar la tiroides?
• Inspeccion– Observa cuello en posicion neutra (frente y lateral)– Extender cuello
• Palpacion– Anterior o Posterior.
• Deglucion durante la exploracion.
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Técnica
Maniobras Especiales:
– Signo de Pemberton
– Quiste tirogloso
– Tiroides subesternal
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Exploración Glándula Tiroides
• AQUÍ: VIDEO de exploración tiroides• y/o demostración por parte de residente o
adscrito.
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Bocio• OMS: Tamaño mayor del lóbulo tiroideo en comparación a
la falange distal del dedo pulgar.
• Prevalencia 5-10% población adulta.
• Pseudobocio
• Considerar en:– Síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo– Mujeres embarazadas o lactando– Ancianos– Antecedentes exposición radiación– Síndrome de Down
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LR: Bocio Embarzo
10% Pretest probability goiter in postpartum patient with neck fullness ~1% Posttest
probability
Nonpalpable goiter, LR = 0.08
Palpable goiter, LR = 4.7
No embarazo: LR=3.8 34% Posttest probability
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Bocio
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Etiología Bocio
• Hipertiroideo• Hipotiroideo• Eutiroideo
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Nódulo Tiroideo
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Nódulo Tiroideo
• Nódulo palpable 1-5% de la población.• Ultrasonido y autopsia hasta 50%• Ocultos (detectables por imagen no por
palpación).• Que es lo primero que piensas?• Cual es la presentación mas común del cáncer
de tiroides?• R:nodulo palpable.
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Hipertiroidismo
Hallazgos:• Tiroides• Oftalmicos– Eyelid lag– Eyelid retraction– Oftalmopatia Graves
• Cardiovasculares• Piel• Neuromusculares
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Hipotiroidismo
Hallazgos• Piel y tejidos blandos• Reflejos osteotendinosos• Habla hipotiroidea• LA OBESIDAD NO ES MAS COMUN EN
HIPOTIROIDEOS QUE EN EUTIROIDEOS
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Caso Clínico 1Masculino 26 añosMI: Perdida de peso de 16 kg en 4 meses.Interrogatorio: Temblor manos.TA 120/30 FC 110 FR 20Que maniobras realizarias para confirmar tu
impresión dx?Que maniobra hace menos probable tu impresión
dx?Dx Diferencial?Que estudios realizarias?
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Caso 2
• Femenina 52 años• AHF: cáncer tiroides• MI: Nódulo en región anterior cuello.
• Datos sugerentes de malignidad en HC y EF?• Que estudios realizarías?