ANESTHÉSIE ET FOIE
Dre Micheline Nguyen
21 avril 2016
PLAN
Anatomie et physiologie hépatique
Le patient cirrhotique
La greffe hépatique
La chirurgie autre que la greffe chez le patient cirrhotique
ANATOMIE FONCTIONNELLE
2-5% de la masse corporelle
8 segments fonctionnels Vascularisation
Drainage biliaire
Drainage via veines sus-hépatiques
CIRCULATION INTRAHÉPATIQUE
Triade porte Artériole, veinule, canal biliaire
Fonction métabolique dépend de la zone
Zone 1: metabolisme oxydatif , sels biliaires
Zone 3 : anaérobique, métabolisme de médicaments et toxines
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VASCULARISATION
Reçoit 25% du débit cardiaque 100-130ml/min/100g
Réservoir de 10-15 % du volume circulant
Apport vasculaire : Veine porte : 75% Artère hépatique : 25%
Apport en oxygène Veine porte : 50% Artère hépatique : 50%
HEPATIC ARTERIAL BUFFER RESPONSE
Absence de régulation du débit de la veine porte
Permet de doubler le débit de via l’artère hépatique selon le débit de la veine porte
Mécanismes
Adénosine
RÉGULATION EXTRINSÈQUE DE LA CIRCULATION
Régulateurs humoraux
Glucagon, angiotensine II…
Récepteurs
Veine
A1-adrénergique
Artère
A1-adrénergique
B2-adrénergique
Dopaminergique type 1
EncéphalopathieHypertension intracranienne
Index cardiaque augmentéRésistances périphériques dimRedistribution du volume circulantCardiomyopathie
Shunt intrapulmonaireMismatch V/QHypertension porto-pulmonaire
Syndrome hépato-rénalHyponatrémie
Hypertension portale(Ascite, varices)
LE PATIENT CIRRHOTIQUE
HypoalbuminémieVolume de distribution augShuntDiminution de clairance
ÉVALUATION DU PATIENT CIRRHOTIQUE
MELD = 3.78×ln[ BILIRUBIN]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[CREATININE]+6.43
Child Turcotte PughA (5-6) B (7-9) C (10-15)
Encéphalopathie 0 1-2 3-4
Ascite - léger modéré
Bilirubine <34 34-50 >50
INR <1.7 1.8-2.3 >2.3
Albumine >35 28-35 <28
Mortalité à 1 an 4 % 14% 51%
Score <9 10-19 20-29 30-39 >40
Mortalié à 90j 2% 6% 20% 53% 72%
AUTRES FACTEURS…
• MELD-Na
• Étiologie de la cirrhose
• CHC
• Syndrome hépato-pulmonaire
• Hypertension porto-pulmonaire
GREFFE HÉPATIQUE 1963 : Starzl aux États-Unis
Mortalité élevée Infections
Hémorrhagie massive
Varices
Coagulopathie
Traitement de l’insuffisance hépatique
INDICATIONS
Cirrhose idiopathique / autoimmune : 12%
Hépatite fulminante : 7%
Carcinome hépatocellulaire 3%
Hépatites virales (VHC) : 30%
Cirrhose alcoolique :18%
CBP/ CSP : 18 %
NASH 2001 : 3%
2011 : 19 %
Organ Procurement and Transplantation Network. Waiting list candidates: Liver. Transplants: Liver. Organ Procurement and Transplantation Network [Web site]. Accessed October 2013.
GREFFE HÉPATIQUE – PHASE 1
Phase 1: Dissection Drainage d’ascite
Dissection / Isolation des vaisseaux
Veine cave supra et infra hépatique
Veine porte
Artère hépatique
Mobilisation +++ du foie
HPB 2004 Volume 6, Number 2 69-75
STRATÉGIES D’ÉPARGNE SANGUINE
Normothermie
Éviter acidose
Cell saver
Diminution de la pression portale
Antifibrinolytiques
Éviter transfusions prophylactiques
PHASE 2:
HÉPATECTOMIE
• Clampage classique
• CEC veno-veineuse
• Préservation de la veine cave
INTERPOSITION DE LA VEINE CAVE
Occlusion vasculaire totale Artère hépatique
Veine porte
VCI supra et infra hépatique
Chute du débit cardiaque
Précharge dépend des collatérales
Nécessite une optimisation de la volémie
CEC VENO-VEINEUSE
Ad 50% des centres américains l’utilisent de routine
Limite l’impact hémodynamique du clampage VCI Veine fémorale/mésentérique vers veine centrale
Maintient débit cardiaque via pompe à pression négative
Complications ad 10-30%: embolie d’air, hypothermie, thrombose, trauma vasculaire.
PIGGYBACK
Préservation de la VCI du receveur
Clampage partiel de la VCI Meilleure stabilité HD
Techniquement plus difficile (hémostase)
Anastomose porto-cave possible
Risque d’obstruction au débit
GREFFE HÉPATIQUE – PHASE 2
Phase 2 : Anhépatique
Clampage pour hépatectomie
Hémostase du rétropéritoine
Anastomoses vasculaires
Absence de fonction hépatique
Aucune production de facteurs de coagulation
Absence de métabolisme hépatique
Fibrinolyse
GREFFE HÉPATIQUE – PHASE 3
Phase 3 : Reperfusion / Neohépatique Déclampage VCI
Augmentation du retour veineux
Déclampage veine porte
Relâche subite de sang froid, hyperK+, acidotique
Syndrome de reperfusion
Anastomoses artère hépatique et voies biliaires
SYNDROME DE REPERFUSION
Syndrome de reperfusion ad 60% Diminution de 30% de la TAS pendant 1 min dans les 5 min
Dysfonction cardiaque, arrythmies, hyperkaliémie…
Augmentation morbidité/ mortalité
Mécanismes possibles
Hypothermie
Acidose, hyperkaliémie
Bradykinines, TNF-alpha
Liver Transpl. 2009 May;;15(5):522-9.
ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE
Possible réduction de besoin en morphine Métabolisme diminué
Metenkephalines augmentées
Corticostéroides à hautes doses
ACP-IV Co-analgésie
Régionale Coagulopathie, risque de saignement
Métabolisme altéré des anesthésiques locaux
CHIRURGIE AUTRE
QUE LA
GREFFE CHEZ LE
PATIENT
CIRRHOTIQUE
• Chirurgies les plus fréquentes n=2618
• Herniorraphie ing : 1197
• Cholécystectomie : 375
• Ulcère peptique : 281
World J Gastroenterol 2007 August 14; 13(30): 4056-4063
PATIENTS À HAUT RISQUE
• Hépatite Fulminante (11/11): 100%
Score Child Turcotte Pugh
A B C
Mortalité à 1 an 4 % 14 % 51 %
Mortalité opératoire(chx élective)
10 % 30 % 82 %
Mortalité opératoire(chx urgente)
22 % 38 % 100 %
World J Gastrointest Surg 2012 December 27; 4(12): 267-274
FACTEURS DE RISQUE
• Ascite
• Encéphalopathie
• Hypoalbuminémie
• INR
• Insuffisance rénale
• Hyponatrémie
• Infection
• Hypertension portale
• Anémie (transfusions)
CHIRURGIES À HAUT RISQUE
Mortalité globale : 25 %
Chirurgie élective vs urgente : 10 vs 57 %
Chirurgie abdominale ad 65% Résection hépatique Stress chirurgical et manipulation du lit splanchnique Saignement sur hypertension portale
Chirurgie cardiaque ad 80% Circulation extra-corporelle, non pulsatile Narcotiques à haute dose inhibe HABR Instabilité hémodynamique
COMMENT PRÉPARER LE PATIENT ?
Optimiser le patient
Stabilité de la fonction hépatique et rénale
Correction coagulopathie…
Contrôler la pression portale
Beta-bloqueurs non-sélectifs
Octréotide, vasopressine
TIPS
Éviter hypervolémie
CORRECTION DES BILANS DE COAGULATION?
• Phénomène complexe…
• Seuils transfusionnels arbitraires
• Transfusions prophylactiques peuvent être déléteres
• Équilibre déplacé entre anticoagulant et procoagulant
NE PAS NUIRE…
Perte du mécanisme d’autorégulation (HABR) chez les cirrhotiques
Maintien de la pression de perfusion et débit cardiaque
Drainage d’ascite périopératoire
Éviter les agents hépato-toxiques
Hépatites à l’halothane
Acétaminophène, AINS
PHARMACOLOGIE
Hypoalbuminémie
Volume de distribution augmenté
Shunt porto-systémique
Diminution clairance hépatique
Diminution du flot portal
AGENTS ANESTHÉSIQUES
• Hypnotiques
• Propofol
• Benzodiazépines
• Curares
• Succinylcholine
• Rocuronium
• Cisatrurium
• Narcotiques
• Hydromorphone
• Fentanyl
• Sufentanil
• Remifentanil
• Anesthésiques locaux
• Lidocaine
QUOI CHOISIR?
• Régionale? • Coagulation
• Anesthésie générale?• Halogénés
• Métabolisme altéré
• Laparoscopie?
À RETENIR…
Un peu de physiologie HABR
Patients à haut risque CTP / MELD
À RETENIR
• Greffe hépatique• Phase 1 : hypotension / saignement
• Phase 2 : absence de fonction hépatique
Techniques de clampage
• Phase 3 : syndrome de reperfusion
À RETENIR
• Mortalité opératoire élevée• Maintenir perfusion du foie
• Diminuer la pression portale
• Pharmacocinétique modifiée
• Chirurgies à haut risque• Chirurgie abdominale
• Chirurgie cardiaque
QUESTIONS ?
COMMENTAIRES?