Download - ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
1/51
ANESTESI BEDAH
PEDIATRI I
Pasien pediatric bukan merupakan orang dewasa yang kecil. Neonatus (0-1
bulan), bayi (1-12 bulan), anak kecil (1-3 taun), arak-anak (!-12 taun)
mempunyai perbedaan dalam kebutuan anastesi. "nastesi yang aman tergantung
pada pemaaman tentang karakter #isiologis, anatomis, dan #armakologis masing-
masing grup. $arakteristik ini, dimana masing-masing berbeda dengan orang
dewasa, diperlukan modi#ikasi alat-alat anastesi dan teknik yang digunakan. %ayi
lebi beresiko mengalami morbiditas dan mortalitas karena anastesi dibanding
dengan anak yang lebi besar. &esikonya berbanding terbalik dengan proporsi
usia, neonatus memiliki resiko yang paling tinggi. 'ebagai tamabaan, pasien
pediatric cenderung muda menadi sakit dan memerlukan teknik operasi dan
anastesi yang berbeda.
Perkembangan Anatomi dan Fisiologi
'istem Pema#asan
ibanding dengan anak yang lebi besar dan dewasa, neonatus dan anak
kecil memiliki *entilasi yang lebi kecil karena lemanya otot-otot intercostals
dan diapragma (ole karena kurangnya #iber tipe +), costae yang lebi oriontal
dan lentur dan perut yang lebi buncit. rekuensi perna#asan lebi cepat pada
neonatus dan secara bertaap menurun ika beranak dewasa. olume tidal dan
dead spaceper kilogram %% tetap konstan pada masa perkembangan. 'edikitnya
saluran na#as yang kecil menyebabkan meningkatnya resi/stensi alan na#as.
aturitas al*eoli belum sempurna sampai akir usia anak-anak (kira-kira usia
taun). $era perna#asan meningkat dan otot-otot perna#asan muda menadi
lela. $ecil dan terbatasnya umla al*eoli pada neonatus dan bayi mengurangi
kelenturan paru, sebaliknya kerangka kartilago costaenya membuat dinding dada
mereka lebi lentur. $edua karaktetistik ini membuat dinding dada muda kolaps
pada saat inspirasi dan sedikitnya *olume residu pada saat ekspirasi. "kibat dari
penurunan kapasitas residu #ungsional (&) ini sangat penting karena al ini
1
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
2/51
membuat cadangan oksigen terbatas pada saal periode apneu (eg,/ intubasi) dan
cenderung muda teradi atelektasis dan ipoksemia al ini mungkin disebabkan
ole relati# lebi tingginya konsumsi oksigen mereka. 'elebinya, kera *entilasi.
ipoksik dan iperkapnea kurang berkembang pada neonatus dan bayi. aktanya,
tidak seperti pada dewasa, ipoksia dan iperkapnea mendepresi pernapasan pada
pasien ini. Neonatus dan bayi mempunyai proporsi kepala dan lida lebi besar,
alan na#as yang sempit, laring yang lebi anterior dan berbentuk cepal,
epiglottis yang panang, dan trakea dan leer yang pendek. %entuk anatomi inila
yang membuat neonatus dan sebagian besar bayi obligat berna#as lewat idung
sampai usia 4 bulan. i kartilago krikoid adala alan na#as yang paling sempit
pada anak-anak usia kurang dari 4 taun. 5dema dengan ukuran 1 mm akan
memiliki e#ek yang besar pada anak-anak karena diameter trakea mereka yang
kecil.
Sistem Kardiovaskuler
'troke olume relati*e tetap ole kurang lentur dan berkembangnya *entrikel kiri
pada neonatus dan bayi. aka dari itu cardiac output sangat bergantung pada
#rekuensi antung basal lebi tinggi dibandingkan pada dewasa, akti*itas sara#
parasimpatik, o*erdosis anastesi, atau ipoksia dapat menyebabkan bradikardia
dan penurunan yang ebat cadiac output. %ayi sakit yang menalani operasi
emergensi atau operasi yang lama cenderung teradi episode bradikardia yang
dapat menyebabkan ipotensi, asistol dan kematian pada saat operasi. 'istem sara#
simpatis dan re#lek baroreseptor belum begitu sempurna. 'istem kardio*askuler
bayi tetap mempertaankan kdar katekolamin yang renda dan kurang berespon
teradap katekolamin e6ogen. 7antung yang belum matur lebi sensiti*e teradap
obat anastesi *olatile yang bekera pada kalsium kanal bloker dan bradikardia
karena obat opioid. abang-cabang pembulu dara kurang berespon terradap
.ipo*olemia dengan cara *asokonstriksi. 8anda-tanda keilangan cairan
intra*askuler pada bayi dan neonatus adala ipotens tanpa tak ikardia.
2
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
3/51
Metabolisme dan Regulasi Temeratur
Pasien pediatric memiliki luas permukaan tubu yang lebi luas per kilogram
dibanding orang dewasa ( meningkatnya rasio luas permukaan9 %%). etabolisme
dan parameternya (konsumsi oksigen, produksi :2, cardiac output, *entilasi
al*eolar) berkorelasi lebi tepat dengan luas permukaan dibanding dengan %%.
$ulit yang tipis, lemak yang sedikit, dan luas permukaan yang leoi lebar
dibanding berat badan mengakibatkan keilangan panas ke lingkungan sekitar
pada neonatus. asala ini akibat dari dinginnya ruang operasi, luka yang
terbuka, terapi cairan intra*ena, obat bius bentuk gas9*olatile, dan e#ek langsung
obat bius teradap perubaan suu. ipotermia tela diubungkan dengan
terlambatnya bangun dari pengaru bius, intabilitas antung, depresi perna#asan,
meningkatnya resistensi *askuler paru, dan respon teradap obat yang abnormal.
ekanisme utama untuk memproduksi panas pada neonatus adala termogenesis
tanpa menggigil dengan cara memetabolisme lemak coklat dan mengalikan
posporilasi oksidati# di epar menadi alur termogenik kebocoran proton.
etabolisme lemak coklat sangat terbatas pada bayi premature dan neonatus yang
sakit karena kurangnya cadangan lemak. 'elebinya, anastesi *olatile
mengambat termogenesis pada lemak coklat.
Fungsi !in"al dan !astrointestinal
ungsi ginal normal belum bekera sampai usia ; bulan. ungsi ginal belum
mencapai seperti #ungsi ginal dewasa sampai usia 2 taun. Neonatus yang
premature sering memiliki de#ek ultiple pada ginalnya, termasuk kurangnya
klirens kreatinin, lemanya retensi Na, ekskresi glukosa, dan reabsorbsi
bikarbonat, dan lemanya kemampuan untuk mengencerkan dan memekatkan
urin. $elainan-kelainan ini menyebabkan pentingnya untuk memperatikan
dengan teliti terapi cairan pada ari-ari pertama keidupan. Neonatus uga
memiliki resiko yang relati*e tinggi re#luks esopagus. epar yang relati*e
kurang matur menyebabkan lemanya proses konugasi di epar pada awal
keidupan.
3
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
4/51
Homeostasis !lukosa
Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit seingga muda teradi
ipoglikemia. (usia 6 2)?@
Namun demikian, berat badan tidak dapat digunakan untuk memperkirakan cairan
intra*askuler dan ekstra*askuler pada pasien pediatric yang tidak sesuai,
imaturitas ari alur biotrans#ormasi diepar, meningkatnya aliran dara ke organ,
turunnya daya ikat protein, tingginya tingkat metabolisme. ariabel - *ariabel ini
arus dipertimbangkan berdasarkan tiap indi*idu.
Neonatus dan bayi memiliki proporsi cairan yang lebi tinggi (A0-A4B)
dibandingkan dewasa (40-;0B). 7umla total cairan tubu berkurang seiring
dengan meningkatnya masa otot dan lemak dengan bertambanya usia. 'ebagai
akibat langsung, *olume distribusi untuk sebagian besar obat intra*ena +ebi
tinggi pada neonatus, bayi dan anak kecil, dan dosis (per kilogram) biasanya lebi
tinggi dibanding anak yang lebi besar dan dewasa. 'edikitnya masa otot pada
neonatus membuat lebi lama terminasi untuk operasi karena redistribusi ke otot
untuk obat-obatan seperti tiopental dan #entanyl. Neonatus aga memiliki
kapastas #iltrasi glomerular yarg relati*e lebi renda dan aliran dara ati, dan
uga #ungsi tubulus ginal yang imatur dan sistem enim epar yang imatur.
eningkatnya tekanan intraabdominal dan operasi abdomen mengakibatkan
berkurangnya aliran dara epar. 'emua #aktor ini mempengarui kera ginal dan
mstabolisme epar atau ekskresi bilier banyak obat pada neonatus dan bayi yang
masi kecil. Neonatus uga memiliki kemampuan lema untuk mengikat protein
!
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
5/51
pada beberapa obat, paling sering tiopental, bupi*acaine, danbanyak antibiotic.
'ebagai conto pertama, meningkatnya kadar obat bebas akan menaikan potensi
dan menurunkan dosis induksi dibandingkan dengan anak yang lebi lesar.
onto kedua, meningkatnya kadar bebas bupi*acaine akan meningkatkan
toksisitas sistemik.
Persiaan Pra Beda$ Neonatus dan Ba%i
"nak-anak yang akan dioperasi sering kali mengalami pilek dengan demam,
batuk, dan sakit tenggorokan, kebetulan terin#eksi *irus saluran na#as bagian atas.
Penanganannya perlu dibedakan antara penyebab rinorea apaka itu in#eksi atau
alergi atau karena *asomotor.
+n#eksi *irus dalam waktu 2-! minggu sebelum anastesi umum dan intubasi
endotrakea menempatkan anak - anak beresiko tinggi untuk terkena komplikasi
paru perioperati#, seperti na#as yang terenga - enga, laryngospame, ipoksemia
dan atelektasis. al ini terutama pada anak - anak dengan batuk yang ebat,
demam tinggi, riwayat sakit dikeluarga dengan pen*akit saluran na#as reakti#.
$eputusan untuk membius anak-anak dengan in#eksi saluran perna#asan atas
masi kontro*ersi dan tergantung dari adanya sakit penyerta lainnya, paranya
geala in#eksi saluran na#as atas. dan urgensi dari operasi tersebut. 7ika operasi
tidak dapat ditunda, dipertimbangkan untuk diberikan premedikasi antikolinergik.
asker *entilasi, pelembapan gas yang diirup, dan perawatan yang lebi lama
pada ruang pemulian.
Test &aboratorium
7ika ada walaupun sedikit, perlu dipertimbangkan e#ekti#itas biaya asil
laboratorium preoperati*e. %eberapa center pediatric tidak memerlukan test
laboratorium pada anak yang seat yang menalani prosedur operasi minor. 7elas
al ini memerlukan tanggung awab lebi besar ali anastesi, ali beda dan
dokter untuk mengidenti#ikasi pasien mana yang memerlukan test laboratorium
untuk prosedur operasi kusus.
4
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
6/51
'ebagian besar pasien asimptomatis dengan bising antung tidak mempunyai
kelainan yang signi#ikan pada antungnya. %ising antung yang tidak berbaya
terdapat pada sekitar 30B anak normal. %ising biasanya lembut, bising eeksi
sistolik pendek yang paling muda terdengar pada kiri atas atau kiri bawa
perbatasan sternum dengan tanpa penalaran yang signi#ikan. %ising yang tidak
berbaaya pada perbatasan kiri atas sternum ole karena aliran dara menyilangi
katup pulmonal (eeksi pulmonal) dimana ika pada kiri bawa karena aliran dara
dari *entikel kiri menuu aorta (bising 'tillCs). okter anak dan ali antung arus
berati ati dalam menge*aluasi pasien yang baru ditemukan adanya bising,
kususnya pada bayi. Perlu pemeriksaan ecocardiogram ika pasien tersebut
memiliki geala (seperti/ makan yang.kurang, gagal.. tumbu, muda lela, bising
yang kasar, keras, bolosistolik, diastolic, atau menalar luas, pulsasinya kuat
angkat (conto/ dengan lesi aortic runo## ) atau pulsasi yang lema.
Puasa sebelum oerasi
$arena pasien pediatric cenderung teradi deidrasi, maka restriksi cairan tidak
terlalu ketat. Namun, pada beberapa penelitian mencatat rendanya p lambung
(D2.4) dan relati*e tingginya *olume residual pada pasien pediatric yang akan
menalani operasi, menebabkan anak - anak memiliki resiko yang tinggi teradi
aspirasi dibanding dengan pemikiran sebelumnya. +nsidensi teradinya aspirasi
dilaporkan kira-kira 1/1000. Puasa yang lebi lama tidak begitu menurunkan
resiko ini. aktanya, beberapa penelitian menunukan rendanya *olume residual
dan tingginya p lambung pada pasien pediatric yang menerima air puti
beberapa am sebelum induksi. 8ergantung dari usia, #ormula makanan rutin, atau
makanan padat tetap diberikan !- am sebelum operasi.
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
7/51
Premedikasi
%anyak berbagai macam rekomendasi untuk premedikasi pada pasien pediatric.
Preemedikasi dengan sedati*e seringkali terlupakan pada pasien pediatrik dan
bayi yang sakit. "nak-anak yang memperliatkan kecemasan yang tidak
terkontrol dapat diberikan sedati*e seperti midaolam (0.3 - 0.4 mg9kg, maksimal
14 mg). Pemberian secara oral lebi disukai karena kurang traumatic dibanding
ineksi intramuskuler, tetapi bere#ek 20-!4 menit kemudian. osis kecil
midaolam dapat dgunakan sebagai tambaan ketamin (!-;mg9kg), letapi
kombinasi ini kurang cocok untuk pasien rawat alan. Entuk pasien yang tidak
kooperati#, midaolam intramuskuler (0.1-0.1.4mg9kg, maksimal 10 mg) dan atau
ketamin (2-3mg9kg) dengan atropine .(0,02mg9kg) sangat berman#aat. idaolam
perectal (0.4-l mg9kg, maksimal 20mg) atau metoe6ital perektal (24-30mg9kg
dalam 10B cair.in) dapat diberikan uga pada beberapa kasus pada saat anak
masi dipeluk orangtuanya. Pemberian lewat idung dapat digunakan pada
beberapa obat tetapi kurang menyenangkan, beberapa ali mengkuatirkan tentang
potensi neurotoksisitas midaolam pernasal. entanyl dapat diberikan uga
sebagai perrnen lollipop ("criF 4-14mg9kg), kadar #entanyl terus meningkat
intraoperati# dan dapat menyebabkan analgesia setela operasi. "gen tua lainnya
seperti cloralydrate dan pentobarbital suda arang digunakan. Pertimbangan
lainnya untuk premedikasi dibaas dalam studi kasus pada bab . %eberapa ali
anastesi secara rutin memberikan premedikasi anak kecil dengan obat
antikolinergik (conto/ atropine 0.02mg9kg) untuk negurangi kemungkinan
teradinya bradikardia pada saat induksi. "tropin.mengurangi insidensi ipotensi
saat induksi pada bayi dan neonatus usia kurang dari 3 bulan. "tropin uga dapat
mencega akumulasi secret ang dapat mengambat alan na#as kecil dan
endotrakeal tube. 'ekret dapat menimbulkan masala untuk pasien dengan
in#eksi saluran na#as atas atau mereka yang suda diberikan ketamin. "tropin
sering diberikan peroral (0,04mg9kg). +.atau perectal. %anyak ali anastesi lebi
A
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
8/51
suka memberikan atropine secara intra*ena pada saat induksi atau segera setela
induksi.
Kebutu$an 'airan Perioerati(
Pengaturan cairan yang teliti diperlukan pada9 pasien pediatric yang kecil karena
terbatasnya untuk melakukan kesalaan. Pompa in#us yang terprogram atau buret
dengan mikrodrip searusnya digunakan untuk pengukuran yang akurat. :bat-
obatan disuntikan lewat tube untuk mengurangi masuknya cairan yang tidak perlu.
:*erload cairan didiagnosa dengan *ena yang menoniol, kulit yang memera,
meningkatnya tekanan dara, menurunnya Na serum, dan ilangnya lipatan
kelopak mata atas. 8erapi cairan dapat dibagi menadi/ perawatan, delicit Gdan
keperluan pengganti cairan.
A) Kebutu$an 'airan Maintenan#e
$ebutuan cairan perawatan untuk pasien pediatrik dapat ditentukan dengan
rumus pada tab 2@. &umus !/2/1 , !ml9kg9am untuk 10kg pertama berat
badan,29kg9am untuk 10kg kedua berat badan, 1 ml9kg9am untuk sisa berat
badan. Pilian untuk cairan perawatarn masi contro*ersial. airan seperti 4192
N' dengan 20 meg9< $< memberikan kebutuan de6trose dan elektrolit yang
adekuat pada perawatan ini. 4192 N' mungkin sebagai pilian yang lebi baik
pada neonatus karena keterbatasan mereka untuk mengatasi kelebian Na.
Neonatus memerlukan 3-4mg9kg9menit in#use glukosa untuk mempertaankan
euglikemia (!0-l24mg9dl), neonatus premature memerlukan 4-; mg9kg9menit.
B) De(isit
'ebagai tambaan pada in#use untuk maintenanee, kekurangan cairan perioperati#
apapun arus digantikan. Entuk conto, ika bayi dengan berat 4kg belum
mendapatkan cairan oral atau intra*ena ! am sebelum operasi, suda teradi
de#icit 0ml cairan (4kg 6 !ml9kg9am 6 ! am). 'ebalikn*a pada orang dewasa,
bayi berespon terbadap deidrasi dengan menurunkan tekanan dara tetapi tanpa
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
9/51
meningkatnya denyut antung. $ekurangan cairan perioperati# biasanya diberikan
dengan kebutuan maintenanee peram yaitu 40B dalam am pertama, 24B dalam
am kedua dan ketiga. Entuk conto diatas, total cairan ;0ml akan diberikan pada
am pertama (092?20) dan !0 ml pada am kedua dan ketiga (09!?20). 7umla
besar cairan yang mengandung de6trose diindari untuk mencega iperglikemia.
$ekurangan cairan perioperati# biasanya digantikan dengan cairan garam netral
(seperti &inger
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
10/51
diberikan ika keilangan dara .-2 *olume dara. 'atu unit platelet per 10 kg
berat badan akan menaikan umla platelet sekitar 40.0009u
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
11/51
dan anak-anak) atau propo#ol (2-3 mll9kgG diikuti ole pelemas otot
nondepolarisasi (conto/ rocuronium, cisatracurium, atractinum, mi*acurium, atau
succynilcoline). "tropin arus diberikan daulu intra*ena sebelum
succynilcoline. Propo#ol dikaitkan dengan kurang teradinya ipertensi pada saat
intubasi, cepat sadar, dan kurangnya rasa mual dan munta setela operasi.
$euntungan teknik intra*ena ini termasuk kecocokan dengan obat bius tersebut,
tersedianya akses intra*ena ika perlukan memasukkan obat-obatan emergensi.
dan induksi cepat pada anak karena resiko teradinya aspirasi.
Induksi In$alasi
$ebanyakan anak-anak masuk ke ruang operasi belumm terpasang in#use dan
ketakutan akan disuntik arum. 'ayangnya, anastesi *olatile potent yang baru
dapat membuat anak kecil terbius dalam beberapa menit. al ini +ebi muda ika
anak suda disedasi sebelum masuk ke ruang operasi dan suda mengantuk untuk
dapat dibius tanpa mengetaui apa yang tela teradi (steal induksi). ara
alternati*e untuk anak yang ketakutan karena masker yang itam dan
mengeluarkan gas bius adala dengan menggantinya dengan masker yang bening,
memberikan aroma rasa makanan dalam masker (seperti/ sari eruk) dan
membolekan anak tetap duduk saat taap awal induksi. asker yang didesain
knusus akan mengurnngi ruang yang kosong.
"da banyak perbedaan anatomi antara anak - anak dan orang dewasa yang
mempengarui masker *entilasi dan intubasi. Perlu dipili peralatan yang sesuai
dengan usia dan ukuran. Neonatus dan bayi kecil berna#as secara obligat lewat
idung dan dapat tersumbat dengan muda. %erna#as lewat mulut sering dapat
membantu untuk lida yang lerlalu besar, dimana alan na#as nasal dapat
mencederai nares kecil dan adenoid yang menonol. $ompresi aringan lunak
submandibular arus diindari saat memasang masker *entilasi untuk mencega
obstruksi alan na#as atas.
%iasnya, anak-anak dibuuk untuk mengirup campuram nitrous o6ide yang tidak
berbau (A0B) dan oksigen (30B). 'eyo#lurane dan alotane ditambakan pada
campuran gas anastesi dalam kenaikan 0.4 tiap 3-4 na#as. 'eperti yang dibaas
sebelumnya, alan *entilasi. %anyak ali anastesi pediatric menganggap
11
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
12/51
se*o#lurane sebagai pilian untuk induksi inalasi. es#lurance dan iso#lurane
tidak digunakan untuk induksi karena lebi taam dan dikaitkan dengan banyak
batuk dan terteannya na#as, spasme laring saat induksi inalasi. %eberapa klinisi
menggunakan teknik induksi inalasi tunagal dengan se*o#lurane (A- %
se*o#luran dalam ;0B nitrous o6ide) untuk mempercepat induksi. 'etela tercapai
kedalaman anastesi yang adekuat, akses intra*ena dapat dimulai dan dapat
diberikan pelemas otot. Pasien biasanya melewati #ase menggembirakan dimana
stimulasi apapun dapat mencetuskan spame laring. enaan na#as perlu
dibedakan dengan laryngospame. Pemasangan tekanan akir ekspirasi pisiti# 10
cm yang mantap dapat mengatasi spasme laring.
ara alternati#nya, dokter anastesi dapat memperdalam tingkat anastesi dengan
cara menaikan konsentrasi obat anastesi *olatile, dan memasang masker na#as
laring (
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
13/51
*ena biasanya dapat muda dicapai selela usia 2 taun. ena spena mempunyai
lokasi yang konsisten pada ankle dan dengan pengalaman, para praktisi dapat
mengkanulasinya walau tidak terliat ataupun teraba. "bbocat no.2! pada uung
kateter cukup adekuat untuk neonatus dan bayi ika tran#usi dara tidak dapat
diindari. 'emua gelembung udara arusdikeluarkan dari selang in#ase, karena
tingginya insidensi paten #oramen o*ale meningkatkan resiko emboli udara
paradoks. alam keadaan emergensi dimana akses intra*ena tidak dapat dicapai,
cairan dapat dimasukkan lewat "bbocat no. ke medulla sinusoid tulang tibia.
+n#us intraosea ini dapat digunakan untuk semua obat yang biasana lewat
intra*ena dengan e#ek kea yang cepat.
Relevansi dari Perbedaan*Perbedaan Ini
Pada saat penggunaan masker waa pada neonatus dan bayi, obstruksi
saluran napas dapat disebabkan ole penempatan ari-ari yang gegaba pada
dasar lida yang menyebabkan lida mendorong palatum dan mengambat
saluran napas. al ini diperburuk dengan si#at alami bayi. asker waa arus
diletakkan dengan ati-ati diatas waa dan mulut tetap sedikit terbuka. +ntubasi
endotrakea dapat terambat ole perbedaan anatomi seperti yang suda
disebutkan. 5piglotis pada bayi besar, berbentuk, dan lemas. 5piglotis bayi
membentuk sudut !4I dengan dasar lida dan tergantung diatas glotis, ekatnya
13
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
14/51
laring dengan lida menyebabkan sudut yang lancip antara sumbu lida dan glotis
seingga membuat *isualisasi glotis dan intubasi menadi sulit.
PEN!E&,&AAN -A&AN NAFAS
Pengelolaan alan na#as bertuuan untuk menaga alan na#as tetap terbuka
dengan pengaturan posisi dari leer dan kepala, pembebasan sumbatan alan na#as
(ole benda asing), dan pemberian oksigen yang cukup.
Te$nik Noninvasi(
"da beberapa tenik non in*asi# dalam pengelolaan dan na#as yang sering
dilakakan yaitu head-tilt manuver, Jaw-thrust manuver dan mouth-to-mouth and
mouth-to-mask ventilation, Head-tilt manuver adala melakukan e6tensi dari leer
dan mengangkat mondibula, Posisi ini bertuuan mengangkat lida dari posisi
dinding #aring posterior seingga mencega sumbatan alan na#as ole lida. Pada
bayi dan anak membuka sedikit mulut memberikan peningkatan e#ekti#itas
*entilasi. 7ika ada dugaan trauma pada *ertebra cer*ical, alan na#as diaga dengan
posisi leer-kepala alamia mungkin untuk mengindari bertamba paranya
trauma cer*ikal.
Jaw-thrust manuver dilakukan dengan mengangkat mandibula dengan
menggunakan tiga ari tangan dan biasanya manu*er ini dilakukan bersama head-
tilt manuveruntuk memberikan bantuan alan na#as yang adekuat.
Mouth-to-mouth and mouth-to-mask ventilation adala tenik untuk
memberikan bantuan na#as buatan, pada saat teradi dugaan enti na#as. 8enik ini
dilakukan setela dipastikan tidak ada sumbatan alan na#as ole benda asing atau
cairan dari re#luks lambung atau dara. $elebian dan keterbatasan tenik
bantuan alan na#as seperti pada tabel 1.1.
1!
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
15/51
8enik Nonin*asi# %antuan 7alan Na#as
Te$nik Indikasi Kelebi$an Kekurangan
ead-tilt "irway Patency 'angat sederana
dan e#ekti#
indari iperekstensi leer pada
bayi dan anak yang mengalami
ipotensi dan trauma leer.
7aw-trust "irway Patency,
kususnya pada
saat emegeney dan
induksi anestesi
5#eki# apat menyebabkan nyeri, dislokasi
mandibula dan kesulitan pada kasus
trisrnus
out-to-
mout
breating
out-to-
mask
breating
%antuan idup pada
kondisi tidak ada
peralatan medis
%antuan idup pada
kondisi
keterbatasan
peralatan medis
8idak memelukan
peralatan
emerlukan
peralatan medis
minimal
$ontaminasi bakteri 9 *irus,
o*ardistention paru, +nalasi
material paring, gastric insu##lation
:*erdistention paru, +nalasi
material paring, gastric insu##lation
Te$nik Invasi(
8enik ini memerlukan persiapan alat-alat medis dan tenik dan cara
pemasangun alat bantu pengelolaan alan na#as karena tenik ini adala tenik
akti# menempatkan alat bantu didalam saluran9alan na#as.
Pemili$an Bila$ åosko
Penggunaan bila yang lengkung kurang berman#aat pada bayi karena
terdapat makroglosia relati#, seingga kesalaan penempatan9penekanan lida ke
dalam ruang mandibula untuk membuka laring lebi sulit dan diperburuk dengan
setiap tingkaan micrognathia.
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
16/51
dengan pendekatan JparaglosalK (Lambar 1.2). %ila laringoskop bayi coy
merupakan pilian yang lain.
Pilian bila9blade
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
17/51
Masala$*Masala$ Saluran Naas Pediatri
Praktek pediatri dapat menyebabkan beberapa masala saluran napas yang
paling sulit yang dapat dialami ole seorang ali anestesi. 8erdapat beberapa
sindroma yang terkenal, seperti Pierre-&obin, 8reacer-ollins atau unter-
urlen yang akan menantang bakan praktisi yang paling berpengalaman
sekalipun. akta bawa intubasi yang CterbangunC atau prosedur regional arang
dipili pada praktek pediatri karena kesulitannya. $ecepatan desaturasi oksigen
pada anak-anak sangat menakutkan. "kan tetapi, tidak seperti orang dewasa,
seorang anak yang terliat normal akan sangat arang menyebabkan laringoskopi
yang sulit. 7ika kesulitan diantisipasi pada umumnya sebaiknya ada dua ali
anestesi pada saat induksi. $eadaan yang serius dapat teradi pada saat induksi
inalasi sebelum akses intra*ena dilakukan. 7ika saluran napas ilang akibat
spasme laring, su6ametonium dapat diberikan secara intra muskuler, intra ligual
atau melalui alur intra oseus.
,bstruksi Saluran Naas
8erdapat seumla penyebab obstruksi alan napas, pada anak-anak (8abel
1.2). %ayi berusia 4 bulan cenderung bernapas dengan idung dan obstruksi pada
kedua saluran nidung dapat menyebabkan obstruksi yang signi#ikan.
inding dada, trakea dan bronkus pada bayi bersi#at lunak seingga
kemampuan saluran napas ekstra toraks tergantung pada keseimbangan antara
tekanan intraluminal dengan tekanan atmos#ir. Esaa inspirasi untuk mengatasi
obstruksi ekstra toraks mengasilkan tekanan negati# intra pleura yang besar dan
al ini ditransmisikan ke saluran napas eketra toraks sebagai tekanan negati#
intra luminal yang signi#ikan. "kibatnya adala tekanan atmos#ir di sekitar
saluran napas ekstra toraks menyebabkan kompresi dinamis (kolaps) saluran
napas pada saat inspirasi, menyebabkan stridor inspirasi (napas bersuara).
Penggunaan P"P !continuous positive airwa pressure) membantu
mempertaankan saluran napas terbuka. Patensi saluran napas intra toraks bagian
1A
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
18/51
bawa tergantung pada keseimbangan tekanan intraluminal dan intrapleura.
8ekanan positi# intrapleura yang besar yang diasilkan pada saat ekspirasi akti#
menyebabkan +sompresi dinamik saluran napas, seingga obstruksi intra toraks
menyebakan stridor ekspirasi. "gitasi dan menangis membuat kompresi dinamik
saluran napas semakin buruk. ia#ragma dan otot-otot inter costa pada bayi
memiliki lebi sedikit serabut tipe + yang resisten teradap kelelaan. 7ika kera
pernapasan meningkat, gagal napas akan teradi dengan cepat.
Pen%ebab ,bstruksi -alan Na(as ada Anak .neonatus/
$ontingental idapat
"tresia koane
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
19/51
usia kurang dari " taun. diameter tube (dalam mm) iameter > ! ?!
umur
'ebagai conto. anak usia ! taun diperkirakan memerlukan tube ukuran 4mm.
&umus ini anya sebagai petunuk secara kasar. Pengecualian termasuk pada
neonatus premature ( tube ukuran 2.4 - 3mm) dan neonatus aterm (tube ukuran 3-
3.4 mm). 5ndotrakea tube dengan ukuran 0.4mm lebi besar atau lebi kecil
perlu disediakan. 5ndotrakea tube tanpa cuffbiasanya dipili untuk anak usia -
10 taun untuk mengurangi resiko terkenanya croup postintubasi dan untuk
menyediakan ruang untuk meminimalkan resiko barotrauma yang tidak sengaa.
Ekuran tube yarg benar dipastikan dengan mudanya tube masuk kedalam laring
dan tekanan gas yang bocor antara 14-20 cm 2: untuk tube tanpa cuff. 8idak
adanya gas yang bocor menandakan ukuran tube yang terlalu besar yang arus
diganti untuk mencega edema postoporati*e, dimana kebocoran yang banyak
dapat. mengalangi *en#ilasi yang adekuat dan mengkontaminasi ruangan operasi
dengan gas anastesi. Namun banyak klinisi menggunakan tube dengan cuffukuran
kecil dengan cuffyang dikempeskan pada pasien ,yang kecil dengan resiko tinggi
aspirasi. Pengembangan minimal dari cuffdapat mencega kebocoran udara. "da
uga rumus untuk memperkirakan panang endotrakea/
2 ? usia92 > panang tube (dalam cm) $edalaman'ekali lagi, eumus ini anya sebagai tuntunan, asilnya arus dipastikan dengan
auskultasi dan penilaian secara klinis. Entuk mengindari intubasi endobronkial,
uung dari endotrakea tube searusnya anya melewati 1-2cm dari glottis bayi.
8eknik alternati*e adala dengan secara sengaa nenasukkan tube kedalam
bronkus utama kanan dan menariknya sampai terdengar suara na#as yang sama.
1@
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
20/51
Intubasi ada Anak dengan ,bstruksi Saluran Naas
iagnosis sementara sebaiknya dibuat ole tim pediatri dan anak yang
berada dalam risiko dirawat dan diawasi di dalam suatu unit bantuan tinggi.
$eterlibatan dini dari tim 88 (8elinga, idung dan 8enggorokan) dan anestesi
penting bagi setiap anak yang mungkin membutukan intubasi atau perawatan
88. 8erapi dengan oksigen, pelembaban, nebulisasi adrenalin, antibiotik dan
steroid dimulai dengan tepat. Pengawasan pada anak melalui tingkat nada stridor,
#rekuensi napas, denyut antung, penggunaan gerakan tambaan, resesi sternum,
kesadaran, dan saturasi oksigen. 'inar-O dada yang muda dibawa !porta#le)
berguna ika terdapat kemungkinan inalasi benda asing. 7ika satus klinis anak
memburuk sampai titik dimana intubasi dibutukan, al ini paling baik dilakukan
di dalam ruangan operasi. Pemindaan anak dan perawatan selanutnya
membutukan dokter senior. "nak tersebut sebaiknya bernapas dengan
mengirup oksigen tinggi, diaga agar tetap tenang, dan diiinkan untuk mendapat
posisi yang nyaman. Pemberian elio6 (campuran 21-30B oksigen dan A0-A@B
elium) arus dipertimbangkan karena densitas elio6 yang renda menurunkan
resistensi teradap aliran udara turbulen. :rangtua bole menemani anak ke ruang
operasi untuk mencega stres karena terpisa dari orangtuanya.
'trategi saluran napas sebaiknya direncanakan ole sta## senior 88 dan
anestesi, dan peralatan sebaiknya tersedia untuk melakukan cricotiroidotomi atau
trakeostona cepat ika diperlukan. 'ecara umum, rencana primer adala untuk
membentuk bidang pembedaan pada anestesi dengan agen inalasi. +nduksi
inalasi dengan menggunakan se*o#luran atau alotan dalam oksigen dimulai
tetapi induksi dapat menadi lambat karena e#ek kombinasi dari obstruksi saluran
napas dan ketidaksesuaian *entilasi-per#usi yang disebabkan ole atelektasis.
&espirasi spontan sebaiknya dipertaankan sepanang waktu dan P"P biasanya
berman#aat dalam menaga saluran napas tetap terbuka dengan cara melawan
kompresi dinamik dan mencega atelektasis. Pengawasan !monitoring) standard
dilakukan dan akses intra*ena dipertaankan saat anestesi dimulai.
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
21/51
ukuran pupil, dan waktu yang tela berlalu. %ermacam-macam ukuran pipa
endotrakea arus disiapkan, karena seringkali arus digunakan ukuran pipa yang
lebi kecil. Pelemas otot sebaiknya tidak digunakan sampai alan napas teramin.
7ika sulit mengidenti#lkasi glotis dengan laringoskopi direk, tekanan pada dada
dapat menimbulkan beberapa gelembung yang dapat diidenti#ikasi.
Penatalaksanaan Skenario Intubasi %ang Sulit
8erdapat seumla penyebab laringoskopi direk yang sulit, dan beberapa
diantaranya berubungan dengan sindrom tertentu (8abel 1.3). 'ecara umum,
anak-anak tidak akan taan teradap intubasi yang dilakukan dalam keadaan
sadar, adi intubasi dilakukan dibawa anestesi umum. Penatalaksanaan
laringoskopi direk yang diperkirakan sulit akandielaskan di bawa ini.
Persiapan
"tropin dapat diberikan preoperati# baik secara oral maupun intra
muskuler dengan dosis 20 g9kg untuk mengeringkan sekret. Penggunaan obat-obat
sedati# untuk mengasilkan an6iolysis arus diseimbangkan dengan risiko
eksaserbasi obstruksi saluran napas dan sebaiknya digunakan dengan sangat ati-
ati.
Tabel 0)1 Penyebab intubasi sulit pada praktek pediatri
sindrom kranio#asial
sindrom Pierre
&obin sindrom 8reacer ollins
sindrom Loldenar
de#ek enim lisosomal
mukopolisakaridosis9mukolipidosis
pembengkakan aringan lunak
lim#angioma, emangioma
lain-lain (misalnya in#eksi, trauma, luka bakar)
Induksi Anestesi
21
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
22/51
empertaankan *entilasi spontan adala yang terpenting dan induksi
inalasi baik menggunakan se*o#luran maupun alotan dalam 100B oksigen
merupakan teknik pilian. 8uuannya adala untuk mencapai anestesi yang cukup
dalam untuk melakukan laringoskopi. :bstruksi saluran napas pada saat induksi
dapat diatasi dengan perubaan posisi pasien (menadi posisi lateral atau bakan
setenga telentang), dan9atau pengunaan alan napas idung (nasal) atau
oro#aringeal. Pasien arus dalam keadaan apnoe saat induksi, al ini penting
untuk mencega *entilasi tambaan. Penggunaan P"P pada waktu ini biasanya
mempertaankan oksigenasi sampai respirasi spontan mulai lagi. Penggunaan
masker laring seringkali akan membebaskan saluran napas yang terobstruksi dan
merupakan bantuan yang paling berman#aat. Pelemas otot sebaiknya dicega
sebelum saluran napas bebas untuk mencega teradinya keadaan baaya yang
tidak dapat *entilasi dan tidak dapat diintubasi.
8eknik kon*ensional untuk membantu intubasi antara lain penggunaan
#ougies danstlets yang tersedia dalam ukuran anak-anak.
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
23/51
7alur nasal disiapkan untuk pasien-pasien dengan masala sendi temporo-
mandibula dan bukaan mulut yang terbatas. Perdaraan yang disebabkan baik
ole skop serat-optik maupun pipa trakea dapat menyebabkan masala.
empertaankan anestesi dapat dilakukan dengan saluran napas nasal pada
lubang idung yang lain yang disambungkan dengan sirkuit pernapasan. 7alur oral
mencega teradinya perdaraan idung tetapi sudut teradap laring lebi lancip.
"nestesi dapat dipertaankan melalui saluran napas nasal !nasal airwa) atau
masker waa yang kusus disesuaikan. "kan tetapi, masker laring merupakan
alat yang sekarang paling sering digunakan untuk mempertaankan anestesi dan
berperan sebagai saluran untuk intubasi serat-optik. +ndikasi penggunaan,
kelebian dan keterbatasan penggunaan laryngeal mask terliat pada tabel 1.3.
Tabel 0)1 / +ndikasi dan keterbatasan penggunaan
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
24/51
dimasukkan ke dalam trakea dan terliat karina. $emudian terdapat seumla
alan untuk menyelesaikan intubasi trakea.
Menusuri *ronkoskop
Pipa yang sesuai dimasukkan ke dalam fi#rescope dan dimasukkan ke
dalam trakea. al ini dapat dipermuda dengan menempatkan pipa kedua ke
dalam bronkoskop (diatas yang pertama) dan menggunakan pipa kedua ini sebagai
CpenekanC untuk memastikan bawa pipa yang dipili berada dalam posisi yang
tepat dan tidak sala tempat dalam melepaskan masker laring. Pemilian pipa
trakea uga penting karena memili pipa yang terlalu besar akan menyebabkan
kegagalan intubasi trakea dan seluru prosedur arus diulang dengan pipa yang
lebi kecil.
+enggunaan kawat pemandu dan kateter pengganti saluran napas
$awat pemandu panang dengan uung 7 dimasukkan melalui saluran
pengisap kedalam trakea dan skop serat-optik dengan ati-ati dikeluarkan
(Lambar 1. 3). 7ika skop serat- optik terlalu besar untuk trakea anak, skop dapat
diletakkan diatas pita suara dan kawat pemandu dimasukkan melalui pita suara
dengan pengliatan langsung. 'etela bronkoskop dikeluarkan, sebua alat
CpengerasC seperti kateter pengganti saluran napas ook (ook E$
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
25/51
Lambar 1.3 / Penggunaan gudewire melalui
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
26/51
2. roup (+n#lamasi pada laring trakea) Post intubasi..
A) &ar%ngosasme
-
8/13/2019 ANESTESI BEDAH PEDIATRI 1
27/51
taun). Pemasangan intubasi berulang, indotraceal tube yang besar,
pembedaan lama, tindakan daera kepala dan leer, dan pergerakan tu#e
yang berlebian (conto, batuk saat terpasang tube, menggerakan kepala
pasien). de6ametasonne (0.24-0.4 mg9kg) intra*ena dapat mencega
teradinya udem, dan inalasi dari nebulasi racemic epineprine(0.24-0.4m