ANEMIA MEGALOBLASTICA FLORES GARDUÑO LUIS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
METABOLISMO DE LA COBALAMINA Y EL FOLATO
COBALAMINA • CONSTITUIDA POR 3 PARTES
• GRUPO BETA• ANILLO DE CORRINA• NUCLEÓTIDO
• FORMAS ACTIVAS EN EL ORGANISMO• METILCOBALAMINA • 5-DESOXIADENOSILCOBALAMINA
• *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
COBALAMINA
• ASPECTOS BIOQUÍMICOS • OXIDACIÓN DEL GRUPO CO
• LA FORMA CBL O B12 (REDUCIDA) EN INTERACCIÓN CON N2O• FORMA COB(II)ALAMINA O B12” (PARCIALMENTE OXIDADA)• FORMA COB(III)ALAMINA O B12´ (COMPLETAMENTE OXIDADA)
• ANÁLOGOS DE B12 • CORRINOIDES
• CBL SIN NUCLEÓTIDO• CBL CON OTRO NUCLEOTIDO• SUSTITUCIÓN DE CO (CU, NI, ZN)
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COBALAMINA• NECESIDAD DIARIA DE CBL
• 2-5 • CONTENIDO TOTAL DE CBL
• 2-5 MG• 1MG EN HÍGADO (SE AGOTA DE 3-4 AÑOS)
• FUENTES DE CBL• ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL
• CARNE• HÍGADO• RIÑONES• GLÁNDULAS• HUEVO• QUESO• LECHE • PESCADO• CRUSTÁCEOS
• VEGETALES (CARECEN TOTALMENTE DE CBL)
µg
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COBALAMINA
• ABSORCIÓN• FACTOR INTRÍNSECO (FI)
• ES INHIBIDO POR SOMATOSTATINA Y BLOQUEANTES DEL RECEPTOR H2 (CIMETIDINA)• GASTRITIS ATRÓFICA (ANEMIA PERNICIOSA)
• NO SE ENCUENTRA DE FORMA LIBRE EN LOS ALIMENTOS • ETAPAS DE ABSORCIÓN
• GÁSTRICA• DUODENOYEYUNAL • ILIOCOLICA
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COBALAMINA
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COBALAMINA
• TRANSPORTE • UNIDA A TC-II EN 30% (TRANSPORTADOR NATURAL)• TC-II TRANSPORTADOR PLASMÁTICO DE CBL
• EL DÉFICIT HEREDITARIO DE TC-II PRODUCE ANEMIA MEGALOBLASTICA NEONATAL O PRENATAL
• COBALOFILINAS 70% (SOLO FIJAN CBL)• FORMAS TC-I Y TC-III (TC-I MAS SATURADA)
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COBALAMINA• METABOLISMO Y UTILIZACIÓN DE CBL
• LA MEMBRANA POSEE RTC-II• EL TC-II-CBL ES INTERNALIZADO POR ENDOCITOSIS, DONDE:
• TC-II ES DEGRADADA Y SE LIBERA CBL• CBL SE ACTIVA MEDIANTE TRANSFORMACIÓN EN:
• METIL-CBL• ACTÚA COMO COENZIMA DE MS, DONDE METIL-THF CEDE UN GRUPO METILO • HOMOCISTEINA PASA A METIONINA
• ADO-CBL • ACTÚA COMO COENZIMA DE LA METILMALONIL COA MUTASA • CONTRIBUYE A LA REUTILIZACIÓN DE PROPIONIL-COA PROVENIENTE DE LOS AG
ATP
Metil-THF TFH
Cofactor indispensable para la síntesis de ADN
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FOLATO
• RESULTA DE LA UNIÓN ENTRE ÁC. PTEROÍCO Y UNA O VARIAS MOLÉCULAS DE ÁC. L-GLUTÁMICO
• FORMA ACTIVA THF• EN ALIMENTOS 90% SE
ENCUENTRA EN FORMA POLIGLUTAMATOS
• CIRCULA POR EL PLASMA EN FORMA METIL-THF
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FOLATO• FUENTES DE ALIMENTACIÓN
• VEGETALES• ESPINACAS• LECHUGA• COLES
• FRUTA• PLÁTANO• MELONES• LIMONES
• REQUERIMIENTOS DIARIOS• 50-100 • EMBARAZO 300-500• CONCENTRACIÓN DE FOLATO EN PLASMA MENOR A 4 Y EN ERITROCITOS MENOR A 300
“DÉFICIT”
µgµg
µg/L µg/L
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FOLATO
• ABSORCIÓN• PTEROILPOLIGLUTAMATOS MONOGLUTAMATOS METIL-THF• PENETRA A LA CÉLULA POR DIFUSIÓN PASIVA • LA ABSORCIÓN PUEDE SER MODIFICADA POR: PASA DIRECTAMENTE A
LA CIRCULACIÓN• LECHE HUMANA CONTIENE FBP• VITAMINA C (EFECTO SIMILAR A FBP) • ETANOL • ANTICONCEPTIVOS O.
DHFR
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FOLATO• TRANSPORTE
• THF MEDIANTE TFR Y RF CONCENTRAN EL FOLATO EN EL INTERIOR DE LAS CÉLULAS • TFR
• TIPO 1 (SLC19A1)• SE EXPRESA EN CÉLULAS INTESTINALES Y HEMATOPOYÉTICAS
• TIPO 2 (SLC19A2)• IMPLICADA EN EL METABOLISMO DE B1 SU DÉFICIT CAUSA A. MEGALOBLASTICA SENSIBLE A LA
ADMÓN.. DE TIAMINA • RF
• RF O FORMA DEL ADULTO: • PLEXOS COROIDEOS • TUBULO RENAL• LIQUIDOS ORGÁNICOS
• RF O FORMA FETOPLACENTARIA • RF O
α
β
γγ
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FOLATO
• METABOLISMO Y UTILIZACION • DENTRO DE LA CÉLULA EL FOLATO ES TRANSFORMADO EN POLIGLUTAMATO • ACTÚA EN LA SÍNTESIS DEL DNA
• SOLO LAS FORMAS METILADAS • METILEN-THF (SÍNTESIS DE TIMIDINA) COENZIMA DE TS
• TRANSFORMA DUMP A DTMP (IMPRESCINDIBLE EN LA SÍNTESIS DE DNA)• METIL-THF (SÍNTESIS DE METIONINA A PARTIR DE HOMOCISTEINA)
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ETIOLOGÍA ANEMIA MEGALOBLASTICA
DÉFICIT DE COBALAMINA
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DÉFICIT DE FOLATO
• MALNUTRICIÓN • HIPER-CONSUMO
• EMBARAZO Y LACTANCIA • RECAMBIO CELULAR EXCESIVO
• MALABSORCIÓN• ALCOHOLISMO Y CIRROSIS HEPÁTICA • ADMÓN. DE CITISTÁTICOS (AMINOPTERINA Y METROTEXATO) • DEFECTOS CONGÉNITOS
MECANISMO NO CARENCIAL
• OROTICOACIDURIA CONGÉNITA • SÍNDROME DE LESCH-NYHAN • OTROS
• DÉFICIT DE PURINA NUCLÉOSIDO FOSFORILASA • HIPERSARCOSINEMIA
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FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
• POR DÉFICIT DE FACTORES DE MADURACIÓN OBEDECE A ALTERACIONES EN LA SÍNTESIS DE DNA
• HEMATOPOYESIS NORMAL• LAS CÉLULAS CON CAPACIDAD DE AUTODUPLICARSE SE ENCUENTRAN G0,
CUANDO SE INICIA LA MITOSIS (S)DOBLAN RÁPIDAMENTE SU CONTENIDO EN DN, SE DIVIDEN Y CADA CÉLULA VUELVE A SU FASE DE REPOSO
• HEMATOPOYESIS MEGALOBLASTICA • HAY ALARGAMIENTO DE LA FASE “S” (MEGALOBLASTOSIS)
• ESTO VA ACOMPAÑADO DE UNA SÍNTESIS NORMAL DE HB
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FISIOPATOLOGÍA• AFECTA FUNDAMENTALMENTE A LA SERIE ERITROPOYETICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CARÁCTER GENERAL
• SX ANÉMICO • AUMENTO DEL VCM
• LESIONES TRÓFICAS • GLOSITIS ATRÓFICA O DE HUNTER
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FORMAS CLÍNICAS • FORMA CLÁSICA
• ANEMIA MACROCITICA (PUEDE COEXISTIR TROMBOCITOPENIA Y/O LEUCOPENIA)
• DÉFICIT DE CBL• MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
• DÉFICIT DE FOLATO • NEUROPATÍA PERIFÉRICA
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FORMAS CLÍNICAS • FORMAS ATÍPICAS
• NO VAN ACOMPAÑADAS DE ANEMIA NI MACROCITOSIS
• FORMAS MIXTAS • CUADRO CLÍNICO ENMASCARADO
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FORMAS CLÍNICAS
• MEGALOBLASTOSIS AGUDA • CUADRO DE TROMBOCITOPENIA Y/O LEUCOPENIA INTENSAS• ORIGEN MULTIFACTORIAL
• FACTOR PREDISPONENTE • ALTERACIÓN BRUSCA DEL METABÓLISMO
• (1-3 SEMANAS )• TROMBOCITOPENIA INTENSA (<20 X 109 /L)• LEUCOPENIA VARIABLE • ANEMIA NORMOCITICA LEVE DE CARÁCTER ARREGENERATIVO • PRESENCIA DE NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS • AMO MUESTRA RASGOS MEGALOBLASTICOS CON DISMINUCION DE MEGACARIOCITOS
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FORMAS CLÍNICAS
• DESCOMPENSACION DE UNA MEGALOBLASTOSIS CRÓNICA • ANEMIA PERNICIOSA
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA PERNICIOSA• SX ANÉMICO 58%• PARESTESIAS 13%• TRASTORNOS GI 11%• DOLOR BUCAL O LINGUAL 7%• PERDIDA DE PESO 5%• DIFICULTAD A LA DEAMBULACION 3%• OTROS 3%
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DIAGNÓSTICO
CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA
• HEMOGRAMA • MACROCITOSIS• ANISOCITOSIS• RETICULOCITOS (NORMAL O DISMINUIDOS)
• RETICULOCITOS• NORMAL O LIGERAMENTE DISMINUIDO
• FROTIS DE SANGRE Y MO• PRUEBAS BIOQUÍMICAS EN SUERO U ORINA
• BILIRRUBINA INDIRECTA • LDH• DÉFICIT DE CBL Y DE FOLATO CON AUMENTO DE HOMOCISTEINA
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CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA
• MEGALOBLASTOSIS LEVE • ERITROCITOS >3.0 X 1012/L • MACROCITOSIS ESCASA• AUSENCIA DE GRANULOCITOS HÍPER-SEGMENTADOS• MO CON ESCASOS RASGOS MEGALOBLASTICOS
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CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA
• MEGALOBLASTOSIS MODERADA• ERITROCITOS ENTRE 2-3 X 1012/L • MACROOVALOCITOSIS • >15% DE NEUTRÓFILOS HÍPER-SEGMENTADOS • PLAQUETOPENIA MODERADA• EN MO EXISTE HIPERPLASIA ERITROIDE • RASGOS MEGALOBLASTICOS EN LAS TRES SERIES
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CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA
• MEGALOBLASTOSIS INTENSA• ERITROCITOS <2 X 1012/L • MACROOVALOCITOSIS• PUNTEADO BASÓFILO • CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY• ESQUISTOCITOS• PLEOCARIOCITOS • OCASIONALMENTE LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA • EN MO INTENSA REGENERACIÓN ERITROBLASTICA • MARCADOS SIGNOS MORFOLÓGICOS DE MEGALOBLASTOSIS EN LAS 3 SERIES
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CONOCER LA VITAMINA DEFICIENTE
Cbl sérica (pg/ml) Folato sérico (ng/ml)
Folato eritrocitario (ng/ml)
Normal 200-900 5-30 150-800Déficit de Cbl <200 N o >30* <150Déficit de folato N o <200** <5 <100Déficit de ambos factores
<100 <3 <150• *Aumento en el 25% de los casos• **Disminuido en el 50% de los casos
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AVERIGUAR LA CAUSA DEL DÉFICIT VITAMÍNICO
• PRUEBAS DE LA ABSORCIÓN DE CBL • PRUEBA DE SCHILLING
• MALABSORCIÓN POR DÉFICIT DE FI • MALABSORCIÓN POR CAUSA INTESTINAL• MALABSORCIÓN DE B12 UNIDA A PROTEÍNAS• PRUEBA DUAL • PRUEBA NO ISOTÓPICA
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AVERIGUAR LA CAUSA DEL DÉFICIT VITAMÍNICO
• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ANEMIA PERNICIOSA• ANÁLISIS DEL JUGO GÁSTRICO• ANTICUERPOS ANTI-FI Y ANTI-MUCOSA GÁSTRICA• CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA DE GASTRITIS ATRÓFICA
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TRATAMIENTO
CONJUNTO DE NORMAS QUE DEBEN SEGUIRSE:
• 1.- NO ADMINISTRAR ÁCIDO FÓLICO HASTA DEMOSTRAR EL TIPO DE DÉFICIT VIT.
• 2.-LA CBL DEBE ADMINISTRARSE SIEMPRE EN VÍA PARENTERAL• 3.-LA HOMOCISTEINEMIA AISLADA DEBE SER TRATADA SIEMPRE • 4.-LA PAUTA TERAPÉUTICA DEBE AJUSTARSE A LA CONCENTRACIÓN DE VIT.
DEFICIENTE• 5.-EL TX DEBE PERSISTIR HASTA LA DESAPARICIÓN DE LAS MANIFESTACIONES
CLÍNICAS O BIOLÓGICAS DEL DÉFICIT
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TRATAMIENTO
• DÉFICIT DE CBL• ADMINISTRACIÓN TERAPÉUTICA DE CBL
• CORREGIR LA ANEMIA • CORREGIR LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS O
PREVENIR SU APARICIÓN • NORMALIZAR LOS DEPÓSITOS DE CBL EN EL ORGANISMO
• CIANOCOBALAMINA O HIDROXICOBALAMINA• VÍA PARENTERAL
• PRIMERA DOSIS DE 1MG IM CADA SEMANA DE 4-6 SEMANAS• SI ES NECESARIO UNA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 1MG
CADA 3 MESES • (LA EFICACIA DEL TX SE REFLEJA EN EL AUMENTO DE
RETICULOCITOS)
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TRATAMIENTO• DÉFICIT DE FOLATO
• ADMINISTRACIÓN TERAPÉUTICA DE ÁCIDO FÓLICO
• VÍA ORAL• DOSIS DIARIA DE 50-100• SI NO RESPONDE AL TX VÍA ORAL
PUEDE EMPLEARSE LA VÍA PARENTERAL
• SOLUCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO 5MG/ML
µg
• *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
GRACIAS!!!BIBLIOGRAFÍA
*HEMATOLOGÍA CLÍNICA. J. SANS-SABAFREN,C. BESSES RAEBEL, J. L. VIVES CORRONS, 5ª ED. ELSEVIER, PAGINAS 163-185*HEMATOLOGÍA, WILLIAMS T1