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Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Röntgen. Thorax. Prof. Thorsten Bley
Anatomie im Summationsbild
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Case of the week
Wie lautet Ihre Diagnose?
a) großer TU rechts
b) Pneumothorax
c) Pleuraergüsse bds.
d) Situs inversus
e) Normalbefund
Wie lautet Ihre Diagnose?
1. großer Tumor rechts
2. Pneumothorax
3. Pleuraergüsse bds
4. Situs inversus
5. Normalbefund
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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Röntgen Thorax
rechts links
apikal / kranial
basal / kaudal
Im Summationsbild und
Schnittbild gilt:
Die Seitenangabe erfolgt
aus Sicht der Patienten!
Aufhellung (schwarz) =
Strahlentransparenz
Verschattung (weiß) =
Strahlentransparenz
1
2
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Sinus phrenicocostales dorsale Recessus
Röntgen Thorax
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Röntgen Thorax
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Röntgen Thorax
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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Aufnahmetechniken
in 2 Ebenen p.a. (Brust anliegend) und
lateral (linke Seite anliegend)
• seitliche Aufnahme abhängig von
der Fragestellung
• maximale Inspiration
• Fokus-Film-Abstand 1,8 m
Stehendaufnahme Liegendaufnahme
a.p. (Kassette unter dem Rücken)
• maximale Inspiration
• Fokus-Film-Abstand 1,15 m
p.a.
a.p.
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Vergrößerungseffekt bei a.p. Aufnahmen beachten
Vergrösserungseffekt
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Systematik !!!
„Qualitätskriterien“ zur Beurteilung eines Thoraxröntgenbildes
• tiefe Inspiration,
Atemstillstand
• keine Bewegungsunschärfe
• keine Verdrehung
• ganze Lunge inkl.
Randsinus abgebildet
• keine Überlagerung durch
Schulterblätter oder
Fremdkörper
• Lungenparenchym bis 1 cm
subpleural einsehbar
Kriterien
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Die häufigsten Indikationen
Ind. • Pneumonie
• Pleuraerguss
• Atelektase
• Herzinsuffizienz
• Raumforderungen
• Pneumothorax
• Fremdkörperlokalisation
•
•
• Allgemein: Erstdiagnostik, Screening, Verlaufskontrolle
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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Systematische Befundung essenziell zur Erfassung aller relevanten
Befunde
Systematik - Vorschlag
1. Fremdmaterial, Installationen
2. Zwerchfellkuppeln, Sinus
phrenicocostales
3. Pleura
4. Mediastinum, Herz
5. Hili, Lunge
6. Knochen
7. Weichteile
Befundung bis zum Bildrand!
Technik & Indikationen Teil 1 Anatomie im Summationsbild Befundungssystematik
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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DD pleurale Verbreiterungen und Verschattungen
• Ergüsse
Flüssigkeit im Spalt zwischen Pleura viszeralis und Pleura parietalis
Art der Flüssigkeit im Summationsbild nicht differenzierbar
• Pleuraschwielen
z.B. postspezifisch, postoperativ
Morphologisch nicht von Ergüssen zu differenzieren
• Pneumothorax
Abhebung der Pleura viszeralis und der Pleura parietalis
Cave Spannungskomponente: Lebensgefahr, sofortige Drainageanlage!
• Asbestose
nach Asbestexposition -> Pleuramesotheliom
DD
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Pleuraergüsse
p.a
.
seit
lich
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Die Pathogenese des Pleuraergusses
wenn der
hydrostatische
Druck ansteigt (z. B. Herzinsuffizienz)
„randständiges Sichelphänomen“
• das belüftete Parenchym von Mittel-
oder Unterlappen wird hufeisenförmig
von Flüssigkeit umgeben
A
B
wenn der kolloid-
osmotische
Druck abfällt (z.B. Hypoproteinämie)
wenn die Kapillar-
permeabilität
ansteigt (z.B. Entzündung,
Tumor)
C
Obliteration/meniskusartige
Verschattung des
costophrenischen Winkels
• zuerst dorsal (seitlicher
Strahlengang, ab 150 ml)
• später lateral (p.a. Strahlengang, ab
200-500 ml)
bei ausgeprägten Ergussformationen
• Verdickung der Interlobien
• Kompressionsatelektase,
raumfordernde Wirkung
Flüssigkeit sammel t s ich im costophrenischen Winkel
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Positives Silhouettenphänomen
seit
lich
seit
lich
Normalbefund
Erguss rechts ventral,
Zwerchfellkontur ist maskiert
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Negatives Silhouettenphänomen
seit
lich
p.a
.
axiale Magenhernie, retrokardial und damit scharf vom Herzen abgrenzbar
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Thorax - Silhouettenphänomen
• negatives Silhouettenphänomen
2 Strukturen ähnlicher Dichte, die im Summationsbild übereinander zu liegen
scheinen, jedoch räumlich getrennt sind, werden mit einer scharfen Linie
getrennt projiziert
• positives Silhouettenphänomen
2 Strukturen ähnlicher Dichte, die im Summationsbild übereinander zu liegen
scheinen und in der Realität einander anliegen, werden als kontinuierliche
Struktur ohne Trennlinie projiziert
• klinischer Nutzen
Erleichtertes Bestimmen der Lokalisation einer Pathologie im Summationsbild,
insbesondere wenn nur eine Projektion in 1 Ebene vorliegt
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Pleura
p.a
.
Pneumothorax ohne Spannungskomponente – das Mediastinum ist nicht nach
kontralateral verschoben
CT –
koro
na
re R
eko
nst
rukt
ion
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Pleura
p.a
. p
.a.
Spannungspneumothorax: Gefahr der venösen Kompression mit konsekutiver
Einflussstauung durch Kompression der V. cava – absoluter Notfall!!!
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Pleura
pleurale Verbreiterung bei Pleuramesotheliom links
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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Das Mediastinum liegt mittig im Thorax in p.a.-Projektion
Raum - gebend
• Atelektase
• Pneumothorax (durch
Volumenverlust bei Lungenkollaps)
• Z.n. Lungen (teil-) resektion
• Fibroserothorax nach
Pneumektomie
DD ipsilaterale Mediastinal-
verschiebungen
DD kontralaterale Mediastinal-
verschiebungen
Raum - fordernd
• Spannungspneumothorax
• großer Pleuraerguss
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Mediastinalverschiebung
Ipsilateral Fibroserothorax Kontralateral Pleuramesotheliom + PE
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Die 4 T: Raumforderungen des vorderen Mediastinums
4T • Thyroidea
• Thymom
o Myasthenia gravis ist in bis zu 20% mit einem Thymom assoziiert
• Teratom
• Terrible Lymphoma
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Raumforderungen des vorderen Mediastinums
retrosternal eintauchende Struma mit Pellottierung und Verdrängen der Trachea
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Raumforderungen des vorderen Mediastinums
Mediastinale Lymphom-Bulks
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Raumforderungen des mittleren Mediastinums
Mittleres Mediastinum
• Aortenaneurysma
• Perikardiale Zyste
• Lymphome (siehe auch vorderes Mediastinum)
• Trachealtumoren
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Aneurysmatische Aufweitung der Aorta ascendens
Raumforderungen des mittleren Mediastinums
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Raumforderungen des hinteren Mediastinums
Paravertebral, glatt berandet
• Neuroblastome
• Neurofibrome
• Schwannome
• Paragangliome
Neurogene Tumoren
Ausgehend v. Oesophagus/
Ösophagogastralen Übergang
• Achalasie (IMPP:
„Sektglasoesophagus“)
• Hiatushernien
• Ösophaguskarzinome
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Raumforderungen des hinteren Mediastinums
seit
lich
p.a
.
axiale Magenhernie
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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Wiederholung: Thorax – Anatomie (Herzgrenzen)
< 1 : 2
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Inhalt
Anatomie im Summationsbild
Technik & Indikationen
Befundungs-Systematik
Pleura
Mediastinum
Herz
Lunge
Pitfalls
Teil 1
Teil 2
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Lungenstrukturen
Lungenwurzel
• Zentrale Lungengefäße
• Stammbronchien
• Lymphbahnen, Lymphknoten
• Linker Hilus meist höher gelegen als
rechts
• Fremdkörperaspiration meist in den
rechten Unterlappenbronchus
Lungen-Hili
Mediastinum Teil 2 Pleura
Lunge
Herz
Pitfalls
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Eine Atelektase ist ein kollabierter Lungenabschnitt, der mit wenig
oder keiner Luft gefüllt ist
• passiv, infolge einer Kompression
des Lungenparenchyms
• z.B. bei Pneumothorax oder
Pleuraerguss
Kompressionsatelektase Resorptionsatelektase
• infolge einer Obstruktion eines
Haupt-, Lappen- oder
Segmentbronchus
• auch Obstruktionsatelektase
genannt
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Resorptionsatelektase
• Verschattung – mit für die betroffen
Lappen/Segmente typischer Form
und Topographie
• Verlagerung der Interlobärsepten
zum Herdbefund hin
direkte Atelektasezeichen indirekte Atelektasezeichen
• ipsilateraler Zwerchfellhochstand
• Mediastinalverlagerung zur
betroffenen Seite
• kompensatorische Überblähung
benachbarter Lungenareale
• Engstellung der Rippen (ipsilateral)
• fehlendes Bronchopneumogramm
innerhalb der Atelektase
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen
Mittellappen-Atelektase
Verlagerung der Pleuraspalten, ML-verschattet, Zwerchfellhochstand re.
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Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen
Normalbefund vs. Pneumonie
vermehrtes Volumen der Verschattung, pos. Aerogramm, Umgebung nicht überbläht
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Pneumonien: lobär / bronchial / interstitiell
• punkt- bis streifenförmig
• atypische Pneumonien
• DD: Sarkoidose Stadium III
interstitielle Zeichnungsvermehrung alveoläre Zeichnungsvermehrung
• flächige Verschattung (teils
inhomogen)
• viele Pneumonien
• Atelektasen (flächige ZV!)
spezifischer Erreger kaum an Hand des Rx eingrenzbar
Lokalisation im Summationsbild teils nicht eindeutig
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Tuberkulose
Mycobacterium tuberculosis
• zunehmend komplexe Resistenzlage
• Häufung
• primäre Tuberkulose
• oft unbemerkt, Primärkomplex
• meist peripher = lokale Entzündungsreaktion auf Erreger, zentrale
Lymphadenopathie, ggf. nach zentral reichende Lymphangiitis
• sekundäre/postprimäre Tuberkulose (häufiger)
• Reaktivierung, Oberlappen betont
• Peribronchioläres Infiltratmuster, Kavernenbildung
• Miliartuberkulose
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Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose II
sekundäreTuberkulose
Kavernenbildung, Hilusraffung, OL betont
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Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose III
Miliartuberkulose
Milus = lat. „Hirsekorn“
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Zentrale Lungenstrukturen
Silikose
teilweise koaliert & einhergehende fibrotische Veränderungen
fakultativ: „Eierschalenhili“ i.S. scholliger Verkalkungen
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Zentrale Lungenstrukturen
Sarkoidose vom mediastinalen Typ:
Bihiläre Lymphandenopathie: „polyzyklische Hili“
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Aspergillus Spezies
(insb. Aspergillus fumigatus)
1) Allergische bronchopulmonale Aspergillose
2) Aspergillom
3) Invasive Aspergillose
Pilzpneumonie- opportunistisch-pathogene Pilze
• Candida
• Mucoraceae
• Cryptococcen
• Fusarien
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Allergische bronchopulmonale Aspergillose
Typ I IgE +Typ III IgG allerg.
Reaktion
gegen Aspergillus fumigatus
• Bronchiektasen
• wandernde Infiltrate
• Schleimretention
• Überblähung
• Fibrose
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Invasive Aspergillose
Störung der zellulären Abwehr
Auskeimung von Sporen im Bronchialsystem
Hyphenbildung - Invasivität
Eindringen in Bronchialwände
und dann in parallel verlaufende Arterien
lokale Thrombose
mit nachfolgender hämorrhagischer Infarzierung
Histopatho: abszedierende Entzündung
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Invasive Aspergillose
1. Zahlreiche, unscharf begrenzte Noduli, typischerweise 0,5-3 cm
„Infarktzonen“
2. angrenzende ringförmige Milchglasverdichtung, „Halozeichen“
„aleveoläre Hämorrhagie“
Baseline Rundinfiltrat & Halo
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Invasive Aspergillose
Kavernenbildung, Luftsichelzeichen ab 2. Woche
„Abräumreaktion“
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Pulmonalvenöse Stauungszeichen
• vermehrte Lungengefäßzeichnung,
„Kranialisation“ der Perfusion
• unscharfe Gefäßkonturen, betonte /
verwaschene Hili
• peribronchiales Cuffing
• verdickte Interlobien, interstitielle
Zeichnungsvermehrung
• später vermehrte Transudation von
Flüssigkeit in das Interstitium und
die Alveolen konfluierende
Fleckschatten (alveoläres Ödem)
direkte Stauungszeichen (i. d. R.
symmetrisch) zusätzliche Hinweise
• Kardiomegalie
• schnelle Dynamik im Verlauf
• Pleuraergüsse oft re. > li
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Lungenstrukturen
akute pulmonalvenöse Stauung
Hili unscharf, verplumpt konfiguriert,
prominente Lungengefäße, Kerley-Linien, Pleuraergüsse
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Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen
Lungenödem
Schmetterlingsödem“, hilifugale Konfiguration
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen
ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Vollbild: „white lung“; siehe auch Homepage Anästhesie UKW
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Exkurs ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
Schädigung des
Lungenparenchyms durch
z.B.
• inhalative Noxen
• Entzündung (siehe auch
Influenza 2012/13 in
domo)
• nach Ertrinkungsunfällen
• akute nekrotisierende
Pankreatitis
• Komplikation nach
Polytrauma/Lungenkont
usion
Äthiologie Pathomechanismus Therapie
• nicht-kardial bedingtes
Lungenödem
• Atelektasen
• Rechts-Links-Shunt
• Hypoxämie
• pulmonale Hypertonie
• dauerhafte Schädigung
der alveolären
Membranen
• Ätiologie-adaptierte
Therapie
• Lungenprotektive
Beatmung
• Ggf. ECMO-Therapie
(ExtraCorporale
MembranOxygenierung
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Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
Tumor/Metastasen
hoch variabel konfiguriert; CAVE: Sensitivität im CT deutlich höher
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Lungenmetastasen
Bley TA et al. Invest Radiol 2008
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
Lungenmetastasen 5-15 mm Rö-Thx
Sensititvität Radiologen: 30%
Sensititvität des CAD: 39%
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Lungenstrukturen – chronische Lungengerüstumbauten
Lungenemphysem
Zwerchfellkuppeln abgeflacht, „Fassthorax“, „amputierte“ Hili,
Lungenzeichnung rarifiziert, Retrosternal- und Retrokardialraum erweitert
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
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Lungenstrukturen – chronische Lungengerüstumbauten
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
Lungenfibrose
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Lungenstrukturen Zusammenfassung
Mediastinum Teil 2 Pleura Lunge Herz Pitfalls
• pulmonalvenöse Stauung
• chronische Lungengerüstumbauten
/ Fibrose
• Infiltrate
• Belüftungsstörungen
DD einer interstitiellen
Zeichnungsvermehrung
DD einer interstitiellen
Zeichnungsrarifizierung
Emphysem
• abgeflachte Zwerchfellkuppeln
• „amputierte“ Hili
• peripher rarefizierte
Lungenzeichnung
• horizontal gestellte Rippen
(„Fassthorax“)
• erweiterter Retrosternal- und
Retrokardialraum