Download - Anastesi Spinal Ka Fit
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
1/17
SPINAL ANESTHESIA
PENDAHULUAN
Anestesi spinal merupakan salah satu dari sekian banyak teknik anestesi regional
yang paling umum dari segi praktis pada saat ini.
Anestesi spinal menghasilkan kombinasi anestesi regional yang ideal, termasuk
teknik yang mudah, reliabilitas tinggi, komplikasi rendah dan kemampuan untuk
menghasilkan kontrol nyeri postoperatif. Anestesi spinal dimulai pertama kali oleh
beberapa dokter Jerman. Pada tahun 1884, Dr. Carl Kaler pertama kalinya
mengaplikasikan kokain pada kornea dan konun!ti"a untuk menghasilkan anestesia
topikal.
Pada tahun 18#$, dr. bedah Jerman, Dr. August %ier memakai arum spinal yang
dikembangkan oleh seorang dokter dari &ni"ersitas %erlin, Dr. 'raneus (uin!ke,
untuk mengineksikan kokain ke ruangan subara!hroid. Pada a)al eksperimen, %ier
dan asistennya saling menyuntikkan anastesi spinal ini satu sama lain. *etelah pulih
dari blok motorik dan sensoris, masing+masing peneliti melaporkan timbulnya
postdural puncture headache yang parah.
Anestesi spinal a)alnya dihambat oleh nyeri kepala hebat, hipotensi, pilihan
farmakologi yang terbatas dan komplikasi infeksi. *aat ini masing+masing hal
tersebut diatas sudah dapat diatasi. Postdural puncture headache dapat berkurang
hingga -, / dengan pemakaian pencil point spinal needle dan blood patch telah
dikembangkan untuk terapi yang efektif. 0idrasi intra"ena dan pemakaian
"asokonstriktor yang biaksana merupakan terapi yang simpel dan efektif untuk atasi
masalah spinal anesthesia induced hypotensi.
Ada banyak pilihan farmakologi yang tersedia sehingga dapat disesuaikan dengan
kebutuhan ketinggian blok dan durasi kera yang dibutuhkan sesuai dengan prosedur
bedah tertentu. Akhirnya, teknik yang aseptik dan kit spinal anestesia yang steril dan
sekali pakai akan mengurangi komplikasi infeksi.
1
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
2/17
ANATOMI
uangan subara!hnoid spinal dimulai dari foramen magnum dan berlanut dengan
ruang subara!hnoid intrakranial 2gb. 13+1. uang subara!honoid spinal tersebar
sampai dengan kira+kira setinggi sakral -.
Kolumna "ertebralis melindungi spinal cord dan nerve root proksimal dalam suatu
ruangan tulang yang protektif dan dibagi menadi $ ser"ikal, 1- thoraks, lumbal
2gb. 13+-. Di !audal dari 5umbal terdapat sa!rum dan koksigeal. Diantara sa!rum
dan koksigeal terdapat posterior opening disebut sacral hiatus yang se!ara klinis
dipakai untuk melakukan teknik blok kaudal epidural.
Kolumna "ertebralis memiliki beberapa kur"e yang rele"an se!ara klinis. Pada saat
pasien dengan posisi supinasi 6
7itik paling tinggi 2paling anterior pada kolumna "ertebralis adalah C dan
54+.
7itik paling posterior adalah 7 dan *-
Anatomi ini, bersama dengan barisitas dari anestesi yang disuntikkan dapat dipakai
untuk mengontrol le"el dermatom dari anestesia. asing+masing "ertebra
dihubungkan olel rangkaian ligament 2gb.13+9 yang menaga kestabilan saat
pergerakan. Di anterior dari kanalis spinalis, korpus "ertebra dihubungkan oleh
ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Di posterior dari kanalis spinalis,
rangkaian dari 9 buah ligamen menghubungkan lamina dan pro!essus spinosus dari
"ertebra yang saling berdampingan.
5igamen fla"um adalah yang paling kuat, dari pro!essus artikuler ke midline
processus spinosus.
5igamentum interspinosus menghubungkan dengan ligamentum fla"um di
bagian anterior dan di bagian posterior dengan ligamentum supraspinosus. Di
bagian superior dan posterior berhubungan dengan processus spinosus.
5igamentum supraspinosus dari C$ : *1, menghubungkan apeks dari
pro!essus spinosus di posterior.
Pada kanalis spinalis terdapat elemen saraf 2 spinal cord dan cauda equina, !airan
serebrospinal 2C*; dan pembuluh darah yang mensuplai spinal cord . Pertimbangan
anatomi yang penting adalah inferior terminus dari spinal cord , yaitu konus
-
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
3/17
medularis 2gb. 13+4. Spinal cord tersebar hingga 5 9 pada anak+anak dan 5 1+-
pada orang de)asa.
Di bagian inferior dari titik ini, elemen saraf yang berada pada kanalis spinalis adalah
nerve roots yang terendam di dalam !airan serebrospinal yang disebut Cauda Equina
2merupakan bahasa latin dari ang membungkus C*; adalah meningen arakhnoid dan durameter. uang
di luar dura disebut ruangan epidural, sedangkan bagian dalam dari arakhnoid
disebut ruang subarakhnoid. Anestesi lokal yang diineksikan hanya sampai pada
bagian eksternal dari dura disebut “epidural anestesia”.
uangan subarakhnoid disebut uga ruangan “intrathecal”. Anestesi lokal yang
diineksikan ke dalam ruang subarakhnoid, menimbulkan anestesia sensoris disebut
“spinal anestesia”.
Piameter adalah lapisan pembungkus ketiga dan merupakan aringan dengan
"askularisasi sangat banyak, langsung menempel pada elemen saraf. Diantara
arakhnoid dan piameter terdapat penghubung yang lembut disebut arachnoid
trabeculae.
?lemen saraf dari kolumna spinalis terendam dalam C*;, yang merupakan
ultrafiltrasi dari darah, yang diproduksi dan disekresi oleh pleksus khoroidea pada
"entrikel lateral, ''' dan '@. Jumlah produksinya relatif sama, kira+kira 33 mlhari.
Absorpsi C*; sama dengan umlah produksinya, sehingga total "olume C*; sama
dengan umlah produksinya, total "olume C*; adalah 193 : 13 ml. Cerebrospinal
fluid mengandung protein dan elektrolit 2utamanya Ba dan Cl dengan berat enis
1,339 : 1,33# pada suhu 9$oC.
9
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
4/17
PEMAKAIAN KLINIS
Anestesia spinal sesuai untuk sebagian besar prosedur pada ekstremitas ba)ah dan
genitourinari. Prosedur pada abdomen ba)ah seperti melahirkan le)at !aesar, ligasi tuba
postpartum dan histerektomi tanpa komplikasi uga sesuai dengan anestesia spinal.
Kebanyakan prosedur yang melibatkan bedah pada abdomen atas lebih baik
dikerakan dengan general anestesia. eskipun le"el sensoris dapat dikendalikan
dengan adekuat oleh spinal anesthesia, tetapi tarikan peritoneal dan retraksi bedah
seringkali menyebabkan ketidaknyamanan.
Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan antara spinal atau general anestesia.
0ampir tidak ada batasan )aktu anestesia dapat diperoleh dengan melakukan C*?
atau continous spinal anestesia. %agaimanapun uga, seleksi pasien dan pemakaian
sedasi yang biaksana adalah penting, karena banyak pasien akan merasa tidak
nyaman bila berada dalam posisi yang sama untuk )aktu lama.
Kebanyakan studi melaporkan, lebih sedikit nausea dan "omiting akan mengikuti
spinal anestesia daripada general anestesia. Penambahan opoid neuroaial seringkali
dapat meningkatkan kontrol nyeri setelah pembedahan. 7ampaknya tidak ada
perbedaan klinis yang signifikan pada outcome cardiac antara spinal atau generalanestesia, bahkan pada pasien dengan resiko tinggi.
utcome pulmoner se!ara signifikan lebih baik pada pasien resiko tinggi 2misal 6
obese dengan insisi abdomen atas yang mendapat kontrol nyeri setelah pembedahan
dengan infus anestesi lokal kontinyu "ia epidural. >ang dimaksud dengan outcome
pulmoner adalah lebih sedikit ateletaksis postoperatif, desaturasi oksigen dan
pneumonia. eskipun belum ada peningkatan yang demonstratif pada outcome
pasien yang menerima anestesia spinal untuk pembedahan.
'ni tampaknya menunukkan kebutuhan analgesia sampai dengan beberapa hari
setelah pembedahan untuk meningkatkan pulmonary toilet dan fakta bah)a
kebanyakan spinal anestesia dilakukan pada prosedur paru beresiko rendah yang
melibatkan ekstremitas ba)ah.
Kontra indikasi untuk neuroa!ial regional aneshtesia dibi!arakan pada bab #, 19 dan
1. *pinal anestesia tidak boleh dilakukan pada keadaan dengan koagulopati, akibat
resiko epidural hematom. 'nfeksi sistemik atau lokal pada regio lumbal merupakan
4
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
5/17
predisposisi terbentuknya abses lokal meningitis. 0ipo"olemia yang signifikan
merupakan predisposisi timbulnya hipotensi berat dan potensial menyebabkan
cardiac arrest pada spinal anestesia. Akhirnya, spinal anestesi seringkali dihindari
pada pasien dengan kelainan spesifik intrakardia!, dimana pemeliharaan preload dan
afterloadnya kritis.
TEKNIK
PRE BLOCK PREPARATIONS
Karena induksi spinal anestesia seringkali menimbulkan perubahan hemodinamik
yang !ukup bermakna, pasien harus dimonitor kontinyu, obat+obat resusitasi dan
peralatan harus dapat disediakan dengan segera.
Adalah sangat membantu untuk memiliki seorang asisten untuk memposisikan
pasien dan memberikan suport psikologis. *edasi 2analgetik dan aniolitik
seringkali diberikan sebelum melakukan anestesi spinal untuk mengurangi rasa
tidak nyaman dan anietas.
Ebat+obat ini dapat menyebabkan gangguan yang signifikan pada kardiorespirasi
dan dapat menutupi nyeri parastesia akibat ineksi intraneural. Adalah pentinguntuk mengingat bah)a tidak semua spinal anestesia sukses dan spinal anestesia
itu sendiri bisa mengakibatkan gangguan respirasi.
*ehingga, setiap anestesia spinal potensial memerlukan perubahan yang !epat ke
general anestesia. Ebat+obat dan peralatan untuk air"ay management yang tepat
harus bisa disediakan dengan !epat.
PATIENT POSITIONING
5ateral dekubitus, duduk dan prone posisi, semuanya dapat digunakan untuk
melakukan anestesia spinal. 7iap posisi memiliki kelebihan dan kekurangan.
5ateral dekubitus adalah posisi yang paling sering dipakai. Pasien biasanya
merasa nyaman dengan posisi ini dan lebih sedikit menelungkup dalam bergerak,
dibandingkan posisi duduk. *inkop lebih arang teradi daripada posisi duduk.
Pasien diposisikan pada pinggir mea operasi 2gb. 13+ dengan pinggul dan bahu
diposisikan "ertikal. 5aki+laki de)asa biasanya memiliki ais "ertebral sedikit
naik, karena bahu yang sedikit lebih besar daripada lebar pinggul.
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
6/17
Fanita de)asa biasanya memiliki ais "ertebral sedikit turun. Kedua pinggul
dan thora bagian atas harus difleksikan untuk memperoleh re"erse lordotik
posisi, yang memaksimalkan arak antara prosedur spinosus dari lumbal.Posisi duduk, rutin dipilih oleh beberapa praktisi dan seringkali dipilih saat
dilakukan pada pasien obese. Pada populasi obese, palpasi dimidline processus
spinosus seringkali sulit tidak memungkinkan. Pada kasus ini, posisi midline
dapat diperkirakan dengan menghubungkan garis imaginer antara "ertebra
!er"i!al yang paling menonol 2C$ dan !ekungan intergluteal dan hal ini lebih
mudah dilakukan saat pasien duduk. *eorang asisten diperlukan untuk
mempertahankan posisi stabil, terutama apabila pasien telah tersedasi.
Pasien diminta untuk menundukkan bahu ke depan dan berusaha memfleksikan
tulang belakangnya 2gb.13+$. Kesalahan yang tersering adalah karena pasien
seringkali melekukkan pinggangnya ke depan.
Posisi duduk uga memberikan teknik spinal anestesia yang terbatas pada daerah
pel"is. 'ni menimbulkan “saddle block” atau blok sensoris yang terbatas pada
permukaan perineum, umumnya seperti pada bagian yang kontak dengan tempat
duduk 2sadel saat mengendarai punggung kuda 2gb. 13+8. 'neksi anestesi lokal
hiperbarik pada C*; dengan posisi duduk menyebabkan pooling obat di daerah
subra!hnoid yang paling dependent 2sakrum. 7eknik ini seringkali berguna
untuk melahirkan per "agina, seperti uga pada bedah urologi dan ginekologi.
Posisi telungkup kadangkala dipilih untuk melakukan spinal anestesia pada
pasien yang akan dilakukan anal surgery dengan posis a!k+knife 2gb. 13+#.
Pasien diposisikan sesuai pembedahan lalu dilakukan lumbal punksi. Anestesi
lokal hipobarik dipergunakan untuk membatasi efek anestesi pada dermatom
sakral dan lumbal ba)ah.
PUNCTURE SITE
Punksi dura biasanya dilakukan diba)ah 5- untuk menghindari spinal cord yang
berakhir pada 51+5-. eskipun terdapat "ariasi dari masing+masing indi"idu,
sebuah garis yang melalui Krista ilia!a biasanya akan melalui ruang diantara 54+
5 2gb. 13+$. 7eknik aseptik yang baik adalah penting. 0al ini termasuk
melapisi regio lumbal dengan iodine dan atau larutan alkohol dan memakai
penutup steril.
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
7/17
MIDLINE ATAU PARAMEDIAN APPROACH
Dua pendekatan ke ruang subara!hnoid seringkali dipakai yaitu midline dan
paramedian 2gb. 13+13. Keduanya simpel dan efektif. Praktisi harus familiar
dengan kedua pendekatan ini, sehingga mereka memiliki teknik alternatif pada
saat pendekatan pertama gagal dilakukan.
&ntuk pendekatan midline, processus spinosus dipalpasi di regio lumbal. *etelah
membersihkan regio dan mendapatkan posisi kulit dimana terletak pro!essus,
arum spinal dimasukkan dengan sagittal plane, dengan orientasi arum 13o ke
cephalad . Erientasi ini diperlukan karena ruang interlaminer adalah sedikit
cephalad daripada intrespinosus space yang kita palpasi.
Pendekatan paramedian seringkali dipilih pada pasien dengan lordosis lumbal
berlebihan dan pasien hamil yang tidak bisa memfleksikan kolumna "ertebra
mereka. Dengan lordosis berlebihan, pro!essus spinosus mereka adi lebih
berdekatan di midline, men!egah pasase arum spinal ke kanalis spinalis.
Pendekatan paramedian kurang dipengaruhi oleh fleksi suboptimal dari spine.
Pendekatan paramedian uga dipilih pada pasien tua dengan kalsifikasi ligameninterspinosus. Dengan pendekatan paramedian, kulit disuntikkan dengan anestesi
lokal sekitar 1 : 1, !m ke inferior dan lateral dari interspace vertebra yang
diinginkan. Jarum spinal disuntikkan dengan orientasi 1o ke cephalad dan
medial.
#aylor approach adalah "arian dari pendekatan paramedian yang dipakai untuk
memasuki interspa!e 5+*1. $nterspace ini adalah interspace lumbal terbesar
dan seringkali dipakai sebagai alan masuk, apabila alan masuk di interspa!e
yang lebih tinggi sulit dilakukan. Palpasi bagian inferior dari posterior iliaca
spine %PS$S&. Punksi arum dilakukan 1 !m medial dan 1 !m inferior dari batas
PS$S inferior 2gb. 13+13. Jarum spinal disuntikkan dengan angulasi arum ke
midline 24 : o dan kemudian !ephalad 24+o. Pada pasien obese, arah
arum harus 93 : 4o ke !ephalad dan orientasi medial untuk mengatasi
ketebalan aringan. Jika teradi kontak dengan tulang arum diarahkan lebih
!ephalad mele)ati tulang lamina menuu interspa!e.
$
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
8/17
CONTINOUS SPINAL ANESTHESIA
&ntuk menghasilkan spinal anestesia yang kontinyu, kateter diletakkan dalam
ruang subara!hnoid. %iasanya arum epidutal 7uohy g 18 diletakkan di ruang
subara!hnoid melalui pendekatan midline paramedian.
*etelah punksi duramater, kateter dimasukkan - : !m ke ruang lumbal 2metode
paling sering dipakai adalah memakai kateter yang sama seperti saat melakukan
anestesia epidural. 0al ini memungkinkan titrasi yang !epat dan reliabel dari
blok spinal 2dosis ke!il berulang dapat dilakukan dan durasinya tidak terbatas
2kateter memungkinkan dosis ulangan saat blok mulai melemah.
MEMPOSISIKAN PASIEN DAN BLOK YANG DIINGINKAN
Dengan memilih posisi pasien bersamaan dengan umlah dan barisitas larutan
lokal anestesia, ketinggian blok dapat relatif terkontrol, dan dapat di!apai deraat
dari blok unilateral. %agaimanapun, dapat di!apai selama 1 : -3 menit pada
posisi lateral untuk blok unilateral yang memuaskan. >ang lebih umum, pasien
tetap dipertahankan pada posisi mereka untuk beberapa menit lalu diposisikan
supine kembali. 0al ini akan menghasilkan blok bilateral yang hampir samasetelah beberapa menit.
*ebagai !ontoh saat memakai barisitas dan posisi pasien, istilah “saddle block”
dimaksud untuk menyuntikkan dosis ke!il dari lido!aine hiperbari! 2misal - mg
dari / lido!aine dalam $, / dekstrose ke ruang lumbal pada pasien dengan
posisi duduk pasien dibiarkan pada posisi ini selama : 13 menit setelah ineksi,
menyebabkan larutan anestesi lokal mengalami pooling pada nerve roots sacral .
Anestesia perineal akan teradi 2gb. 13+8 dengan minimal hipotensi 2karena
ketinggian blok adalah diba)ah 5- : uung dari serta saraf simpatis.
PEMILIHAN FARMAKOLOGI
0ampir semua anestesia spinal melibatkan ineksi anestetik lokal, baik tanpa maupun
dengan kombinasi obat+obat adu"ant. ;armakologi dari obat ini telah dibahas pada
bab a)al. %agian ini memfokuskan pada pemakaian spesifik dari obat+obat ini di
ruangan subara!hnoid 2tabel 13+1.
8
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
9/17
ANESTESI LOKAL
5idokain, bupi"a!aine G tetra!aine, semuanya umum dipakai untuk spinal anestesia.
- Lidokain
5idokain 2durasi pendek : intermediate spinal anestesia dengan dosis -3 : 133
mg seringkali dipilih untuk kasus+kasus yang diperkirakan memakan )aktu $
menit atau kurang. 5idokain umumnya dipakai sebagai larutan / dalam $, /
dektrose meskipun 1, dan - / lidokain uga berguna.
Penambahan epinephrine 3,- mg memanangkan anestesia 1 : 43 menit,
tergantung dosis anestesi lokal yang dipakai, tetapi berhubungan dengan blok
motoris yang memanang se!ara signifikan dan miksi yang terlambat.
;entanyl 1 : - µgr adalah aditif lain yang berguna. enimbulkan reduksi
substansial pada dosis lidokain 2untuk menimbulkan re!o"ery lebih !epat dan
insiden transient neurologic simpton yang lebih rendah dan efektif memblok
nyeri torniHuet pada ekstremitas ba)ah.
- Bupivakain
%upi"a!aine 2durasi intermediate spinal anestesia dengan dosis : 1 mg adalahsesuai untuk pembedahan selama 3 : 13 menit, meskipun durasi dari
bupi"akain tampaknya memiliki de"iasi yang lebih lebar daripada standar, bila
dibandingkan dengan lidokain.
*pinal anestesia umumnya dilakukan dengan 3,$/ bupi"a!aine dalam 8,- /
dekstrosa. 5arutan bupi"akain 3, / tanpa dekstrosa adalah isobarik atau sedikit
hipobarik dan umumnya dipakai untuk pembedahan ekstremitas ba)ah.
?pinephrine memanangkan blok sensoris dan motoris kira+kira 93 : 4 menit
saat ditambahkan pada bupi"akain dosis ke!il 2$, mg.
;entanyl uga dipakai sebagai adu"ant untuk mengurangi dosis bupi"akain
2sehingga hipotensi lebih sedikit dan meningkatkan analgesia.
- Tetakaine
7etrakaine 2durasi panang spinal anestesia dengan dosis 4 : 1- mg dipakai
untuk pembedahan dengan durasi 9 : 4 am. 7etra!aine merupakan salah satu
dari agen spinal anestesi tertua. 7ersedia dalam sediaan komersial sebagai kristal
#
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
10/17
niphanoid 2-3 mg atau larutan 1 /. 7etra!aine kurang stabil pada bentuk larutan
!air 2daripada lidokain dan menghasilkan tetra!aine ampul dengan potensi
rendah karena sebagian obat didegradasi selama penyimpanan. 7etra!aine adalah
unik diantara agen spinal anestesi lainnya, karena keberhasilan untuk memblok
sangat tergantung dengan co'administration epinephrine.
Kegagalan blok hampir 9 / pada plain tetra!aine. 7etra!aine G epinephrine
adalah spinal anesteti! agent paling lama, menghasilkan anestesia pada abdomen
ba)ah kira+kira 4 am dan ekstremitas ba)ah : am.
ADITIF PADA SPINAL ANESTESIA
- !a"okontikto
@asokontriktor seringkali ditambahkan pada lokal anestetik intrathe!al untuk
menghambat uptake "askuler sehingga memanangkan blok. ?pinephrine dan
lebih arang phenylephrine adalah agen yang dipakai untuk tuuan ini. *elain
"asokontriksi, epinephrine uga menimbulkan analgesia le)at stimulasi α-
re!eptor. Klonidine, α- agonis memperpanang blok motoris dan sensoris pada
tetra!aine, lebih besar daripada epinephrine.
*elain memanangkan blok sensoris, penambahan epinephrine pada spinal
anestetik lokal uga memanangkan blok motoris dan memperlambat miksi. Dua
faktor ini menghambat pulih dari anestesi spinal. &ntuk outpatient surgery(
kebanyakan !enter menghindari epinephrine intrathe!al. *esungguhnya,
pemakaian opoid lipofilik intratekal akan meningkatkan dan memanangkan
anestesia tanpa menghambat pemulihan.
- Opioid"
Analgesik opioid dapat ditambahkan pada spinal anestesia. Epioid nampaknya
menimbulkan supra+aditif 2sinergistik anestesia saat ditambahkan pada intratekal
lokal anestetik. ?fek sinergis ini tampak menonol terutama pada nyeri "is!eral.
Epioid spinal memblok path)ay nyeri dengan tambahan minimal pada blok serat
motoris dan simpatis. Dua klas opioid dipakai pada spinal anestesia dan analgesia.
13
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
11/17
Epioid hidrofilik biasanya ditambahkan untuk prolong postop analgesia.
orphine sulfat 3,1 : 3,9 mg adalah yang umum dipilih. Agen ini memiliki efek
analgesik dalam 4 menit pada pemberian lumbal dan mengurangi kebutuhan
tambahan analgesia postop selama 1- : -4 am.
orpin perlahan naik pada spinal !olum dan men!apai sirkulasi 5C* kira+kira 8
am setelah pemberian lumbal. 0al ini sesuai dengan depres nafas yang
teradinya delayed, yang dilaporkan pada pemberian morphine intralekalI efek
pun!aknya tampak pada 8 : 13 am setelah pemberian.
orphin spinal memiliki beberapa efek lain yang tidak diinginkan. Bausea dan
"omiting tampaknya lebih banyak daripada opioid sistemik. Pruritus yang umum23 : 83 / dan yang parah 2-3 /. iksi se!ara substansial dihambat, mungkin
karena hambatan pada mekanisme detrusor. Karena adanya sedikit resiko dari
depres nafas yang delayed dan gangguan fungsi ken!ing, obat ini tidak sesuai
untuk bedah pada outpatient.
Epioid 5ipofilik 2fentanyl dan sulfentanyl populer pada spinal anestesia.
;entanyl 13+- µg atau sulfentanyl -, : 13 µgr dapat ditambahkan pada
anestesia spinal untuk men!apai beberapa tuuan. Agen ini memiliki onset !epatterhadap sinergis anestetik dan meningkatkan anestesia intraoperatif. 0al ini
seringkali ditunukkan dengan berkurangnya nyeri torniHuet saat prosedur bedah
ortophedi, seperti uga berkurangnya nyeri dan muntah selama proses melahirkan
seksio !esarea.
Epioid lipofilik uga mengurangi dosis !o+administered anestesi lokal, sehingga
pulih motoris dari anestesi spinal lebih !epat pada outpatient. 5idokain 93 mg
23, / diskombinasi dengan fentanyl -3 µg menimbulkan anestesi yang baik
untuk arhtroskopi lutut dengan insiden nausea lebih rendah dan peningkatan
kontrol nyeri postoperatif, bila dibandingkan dengan dosis standar lidokain
hiperbarik.
Demikian uga 9,$ mg bupi"akain 23,$/ dalam 8,-/ dekstrosa dikombinasi
dengan - µg tentanil menghasilkan anestesia yang sangat baik untuk outpatient
yang mendapatkan oo!yte selama fertilisasi in"itro. Depres respirasi arang
11
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
12/17
teradi pada opioid lipophili! intralekal. 7idak seperti morphin, miksi tidak
dihambat, diantara efek spinal lokal anestetik agen.
PROPERTI FISIK KIMIA
- Bai"ita" In#ek"i
7iga definisi penting untuk mengerti barisitas dan ineksi lokal anestesi 6
)E*S$#+
Densitas larutan adalah massa dalam gram dalam 1 mililiter larutan pada suhu
standar.
SPEC$,$C -/0$#+
Adalah ratio yang membandingkan densitas larutan terhadap densitas air.
1/$S$#/S
Adalah ratio yang membandingkan spesifik gra"ity dari sebuah larutan
dengan larutan lain. Jika larutan yang kedua adalah air, maka barisitasnya
akan sama dengan spesifik gra"ity.
'neksi 'ntratekal biasanya dideskripsikan sebagai 6
0ipobarik 2spesifik gra"ity lebih rendah daripada 5C*
'sobarik 2*pesifik gra"ity sama dengan 5C*
0yperbarik 2*pesifik gra"ity lebih tinggi daripada 5C*
*pe!ifi! gra"ity 5C* berkisar 1,339 : 1,33#.
Dengan "ariasi posisi pasien dan memperhatikan barisitas saat ineksi, lokasi dan
le"el blok dapat dikontrol dengan signifikan. Pada praktek klinis, ineksi
hiperbarik lebih sering. 5arutan ini dibuat hiperbarik dengan menambahkan
dekstrosa ke dalam larutan anestesi lokal.Penambahan dekstrosa akan meningkatkan densitas, sehingga spesifi! gra"ity
akan meningkatkan lebih besar daripada spesifi! gra"ity 5C*. Karena larutan ini
lebih dense daripada 5C*, mereka !enderung berada 2mengendap pada area
dependent dari spa!e intrathekal.
'neksi anestetik lokal isobarik uga populer. Posisi pasien tidak mempengaruhi
penyebaran blok dengan ineksi isobarik. *ehingga tidak penting untuk
1-
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
13/17
pertahankan pasien pada posisi tertentu untuk menimbulkan blok pada posisi
supine. 5arutan isobarik !enderung tetap berada lokal didekat lokasi ineksi.
Klinis, larutan isobarik dipakai termasuk 3, atau 3,$ / bupi"a!aine dan - /
lidokain. 0arus diingat bah)a 3, / bupi"a!aine dan -/ lidokaine memiliki
spesifi! gra"ity dekat dengan kisaran batas ba)ah spesifi! gra"ity 5*;.
*ehingga obat ini bisa adi beraksi seperti hipobarik pada pemakaian klinis 2regio
nondependent terblok lebih banyak.
Juga menghangatkan larutan pada 9$oC mengurangi densitas larutan dan
membuat 3, / bupi"a!aine dan - / lidokaine se!ara klinis hipobarik. Karena
penyebaran bloknya yang terbatas, larutan isobarik ideal dan !o!ok untuk bedahekstremitas ba)ah dan pel"is ekstraperitoneal. %edah intraabdomen biasanya
tidak memakai agen hipobarik.
5arutan hipobarik kadangkala uga dipakai se!ara klinis. %upi"a!aine 3,- : 3,
/ dan lidokaine 1 : 1, / adalah hipobarik saat dihangatkan dengan suhu tubuh.
5arutan hipobarik akan terapung pada regio nondependen di space intrathekal.
FAKTOR $ANG MEMPENGARUHI PEN$EBARAN BLOK
%anyak faktor telah dipelaari untuk membantu memperkirakan ketinggian blok.
@ariabel+"ariabel prosedur berikut sudah elas memberikan efek pada penyebaran
blok 6
Jumlah obat
%arisitas obat
Posisi pasien dan
Arah dari apertura arum 2dengan arum pen!ilpoint.
&sia memiliki efek pada ketinggian blok, dengan usia tua biasanya blok
men!apai - : 9 dermatom lebih tinggi daripada de)asa muda.
Dengan agen spinal anestesi hiperbarik, tinggi pasien merupakan "ariabel
minor, seperti uga anatomi spinal menentukan penyebaran blok.
19
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
14/17
*esungguhnya faktor terbaik dalam menentukan ketinggian blok tidak bisa
diukur se!ara klinis. @ariasi "olume 5C* dilumbosa!ral menelaskan mayoritas
terbanyak 283 / dari perbedaan ketinggian blok pada spinal anestesia.
7inggi, enis kelamin dan usia tidak se!ara adekuat dapat memperkirakan "olume
5C*. 7inggi pasien berhubungan dengan "olume spinal tapi hubungan ini tidak
!ukup dekat untuk dipakai se!ara klinis. Akhirnya, ketinggian blok telah
ditunukkan berhubungan langsung dengan densitas 5C*.
KOMPLIKASI
Komplikasi anestesia spinal termasuk sakit kepala, geala neurologis, hipotensi,
depres respirasi dan cardiac arrest . Postdural puncture headache dan neurologic
injury didiskusikan pada bab 1- dan 14.
0ipotensi umum menyertai spinal anestesia. 7ergantung pada populasi pasien dan
pemakaian agen anestetik spinal, hipotensi 2penurunan tekanan sistolik -3 /
teradi pada -3 : $3 / anestesia spinal. eskipun bolus !airan sebelum anestesia
spinal seringkali diberikan untuk men!egah, efektifitasnya rendah. Cardiac output
lebih baik dipelihara dengan pre+hidrasi, tapi tekanan darah sangat sedikitterpengaruhi.
Pemberian "olume simultan dengan spinal anestesi blokade dan "asokonstriktor lebih
efektif daripada prehidrasi. Pendekatan yang efektif untuk meminimalkan hipotensi
adalah mengubah obat yang dipakai pada anestesia spinal. Epioid lipofilik seringkali
ditambahkan pada agen anestetik lo!al dan se!ara dramatis mengurangi 23 : $3/
dosis anestetik lokal ini. 0al ini bentuknya, mengurangi se!ara signifikan umlah dan
keparahan hipotensi, pemakaian "asopresor dan kebutuhan !airan.
*ebuah analisis dari /S/ closed claims database, mengungkapkan 14 kasus cardiac
arrest selama spinal anestesia. Dua buah pola teridentifikasi 6
Pola pertama adalah teradi pada pasien yang menerima sedasi intra"ena
sehingga membuatnya mengalami keadaan “sleep'like” dengan tidak adanya
verbali2ation spontan. Pada kasus ini, cardias arrest seringkali diikuti dengan
sianosis, yang teradi sebelum insufisiensi respirasi yang menimbulkan arrest.
14
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
15/17
Pola kedua adalah pada grup penderita yang mengalami blok spinal tinggi dan
hipotensi parah sebelum cardiac arrest.
Analisis terhadap hal ini menunukkan pentingnya
+ Perubahan posisi %trendelenburg& dengan tepat akan meningkatkan central
venous filling dan
+ Pemakaian tepat dan agresif dari dan agonis 2epinephrine untuk mengembalikan
!urah antung.
%eberapa faktor dapat menyebabkan cardiac arrest( yang berhubungan dengan spinal
anestesia yang se!ara signifikan telah banyak teradi daripada anestesia epidural atau
blok saraf tepi.
0ipotensi yang berat dapat menyebabkan !ardia! aritmia, pengurangan perfusi
central nervous system dan apneu. *emua faktor ini dapat menyebabkan cardiac
arrest. Juga terdapat grup penderita, yang se!ara mengeutkan tampaknya beresiko
tinggi untuk mengalami cardiac arrest. 5ebih muda, pasien atletis dengan denyut
antung istirahat yang rendah, tampaknya beresiko untuk mengalami bradikardi dan
asistole selama anestesia spinal.
;aktor resiko lainnya yang telah diidentifikasi untuk “athletic heart syndrome” ini
termasuk pemanangan P inter"al dan blok spinal diatas 74. ;aktor terakhir ini
mungkin mengindikasikan blok simpatis di 7- : 74 2serat cardiac accelarator
sehingga input "agal ke antung tidak tertutupi.
Depres respirasi tidak umum dengan anestesia spinal dilaporkan 3,- : 1,3 /.
%eberapa penyebab depres respirasi, terutama dengan dosis tinggi morphin
intrathekal. Pun!ak dari depres respirasi ini adalah 8 : 13 am setelah pemberian
morphin spinal.
Depres respirasi uga dapat teradi akibat blok spinal tinggi. 0ilang kesadaran dan
apneu kemungkinan teradi skunder akibat hipotensi dan perfusi central nervous system yang tidak adekuat. Kemungkinan penyebab tersering dari depres respirasi
adalah o"er+sedasi.
onitoring pasien dengan kontak suara, pulse oksimetri dan capnography akan
membantu men!egah teradinya o"er sedasi.
KESIMPULAN
1
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
16/17
Anestesi spinal tetap merupakan salah satu bentuk regional anestesia yang paling
umum. Dengan kemahiran pada prosedur, farmakologi, dan aspek fisiologi, blok
spinal dapat dilakukan dengan aman, tepat dan efisien.
1
-
8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit
17/17
1$