Download - ANALGESIA NO TRAUMA
ANALGESIA NO TRAUMADra Eloisa Bonetti Espada
Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSPHospital Universitário – HU-USP – 31 anos
SAMMEDI
TRAUMA
PRÉ-HOSPITALARSUPORTE BÁSICO & AVANÇADO VIDA
HOSPITALAR• PRÉ-
OPERATÓRIO• INTRA-
OPERATÓRIO• PÓS-
OPERATÓRIO
PÓS-HOSPITALARREABILITAÇÃO
LOCAL DO TRAUMAMEIO DE TRANSPORTE
SALA DE EMERGÊNCIASALA DE OPERAÇÃOSALA DIAGNÓSTICOUTIENFERMARIA
DOMICILIARHOSPITAL RETAGUARDACENTRO REABILITAÇÃO
FLUXO DO SOBREVIVENTE NO
TRAUMACUIDADO
PRÉHOSPITALAR
RESSUSCITAÇÃO
CUIDADOS INTENSIVOS
LOCAL DE ATENDIMENTO
• ACESSO AO PACIENTE
• BARULHO
• LUZ
• SUPORTE EXTRA
• FORÇA HUMANA
• SUPERVISÃO
• INTERCONSULTA
• RESTRITA
• EXTENSIVA
• POUCA
• RESTRITA
• RESTRITA
• AUSENTE
• AUSENTE
• ILIMITADA
• POUCO
• PLENA
• EXTENSIVA
• ILIMITADA
• QTO NECESSÁRIO
• QTO NECESSÁRIO
PRÉ ≠ INTRA HOSPITALAR
TRAUMA Estabilização
Fraturas Ex.: Bacia, Fêmur
Alívio Úlceras de Pressão
Síndrome Compartimental
Ferimento Descolante
Curativo à Vácuo Lesão Nervos
Periféricos
TRAUMA TORÁCICO
EXCLUIR CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS:
1) PASSAGEM DO CATETER PERIDURAL :INFECÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO COAGULOPATIA
2) USO PCEA – ANEST LOCAL:INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOSINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
XALTERAÇÃO DA FÇ RENAL
XALTERAÇÃO FÇ HEPÁTICA
XCAQUEXIA
(DIMINUIÇÃO DA ALBUMINEMIA)X
COLONIZAÇÃO BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS
Fixador Externo
DOR BREAKTHROUGH:MANIPULAÇÃO DAS
FRATURAS
PCA-IV
AJUSTE DA ANALGESIA PARA DOR TIPO BREAKTHROUGH
PCEA
ROPIVACAÍNA - 1 mg/ml +FENTANILA - 3 a 4 mcg/ml
Trauma Torácico
Fx múltiplos arcos costais
CURATIVO À VÁCUO
MARÉ DO TRAUMA
Minutos Horas Dias Semanas
LESÃO
FASE BAIXOFLUXO
FASE ALTO FLUXOC ATA B O L I S M O A N A B O L I S M O
POPULAÇÕES ESPECIAIS
POPULAÇÕES ESPECIAIS
• Descartar hipótese de gravidez para mulher em idade fértil
• Usuário de drogas ilícitas: verificar possíveis interações farmacológicas, síndrome de abstinência, desenvolvimento dependência física e psíquica a opioide.
• Idosos: reduzir as doses conforme clearance corrigido
• Atletas de alta performance: ajuste conforme massa muscular
• Criança: correção por peso
Via de administração• INTRAVENOSA• INTRAMUSCULAR• SUBCUTÂNEA• ORAL• RETAL• SUBLINGUAL• TÓPICA• TRANSDÉRMICA• INTRAÓSSEA = COMPARÁVEL À IV
ANALGESIA NO TRAUMA – USO ADJUVANTES
•INCENTIVAR USO DOS ADJUVANTES:
•REDUZEM O CONSUMO DE OPIOIDE
•REDUZEM DOR NEUROPÁTICA•REDUZEM A TOLERÂNCIA
SEDAÇÃO PROLONGADA: TOLERÂNCIA OPIOIDE
MIDAZOLAM FENTANILA
CETAMINA S (+)• AMNÉSIA
• ANALGESIA PROFUNDA
• REFLEXOS LARINGOFARINGEANOS NORMAIS
• MANTÉM TONO MUSCULAR ESQUELÉTICO NORMAL OU LIGEIRAMENTE AUMENTADO
• DISCRETO ESTÍMULO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO
• INTERAÇÃO INDESEJÁVEL COCAÍNA
• CONTRA-INDICADO NO TCE
• OCASIONALMENTE ACARRETA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MÍNIMA, DE CARÁTER TRANSITÓRIO
CETAMINA S (+)
• A S(+)Cetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral
• Quimicamente a S(+)Cetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona
• É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5-5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.
CETAMINA S (+)• Indução anestésica:
• 2mg/kg IV
• 10mg/kg IM
• Analgésico:
• 0,3 mg/kg IV
• 25 mg IV
ADULTO
CETAMINA S (+)
• A BIOTRANSFORMAÇÃO DA S(+)CETAMINA INCLUI N-DESALQUILAÇÃO (METABÓLITO I), HIDROXILAÇÃO DO ANEL CICLOHEXONA (METABÓLITOS III E IV), CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO E DESIDRATAÇÃO DOS METABÓLITOS HIDROXILADOS, PARA FORMAR O DERIVADO CICLOHEXENO (METABÓLITO II).
• APÓS A ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA A CONCENTRAÇÃO DE S(+)CETAMINA TEM DIMINUIÇÃO INICIAL (FASE ALFA) QUE PERMANECE POR 45 MINUTOS COM MEIA-VIDA DE 10 A 15 MINUTOS. ESTA PRIMEIRA FASE CORRESPONDE CLINICAMENTE AO EFEITO ANESTÉSICO DO MEDICAMENTO.
• A AÇÃO ANESTÉSICA É FINALIZADA PELA COMBINAÇÃO DA REDISTRIBUIÇÃO A PARTIR DO SNC, EQUILIBRANDO LENTAMENTE OS TECIDOS PERIFÉRICOS E PELA BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO METABÓLITO I.
• ESTE METABÓLITO TEM CERCA DE 1/3 DA ATIVIDADE DA S(+)CETAMINA NA REDUÇÃO DO HALOTANO NECESSÁRIO (MAC) DO RATO. A ÚLTIMA MEIA-VIDA DA S(+)CETAMINA (FASE BETA) É DE 2,5 HORAS.
CETAMINA S (+)
CETAMINA S (+)• O ESTADO ANESTÉSICO PRODUZIDO POR S(+)CETAMINA
TEM SIDO DENOMINADO DE "ANESTESIA DISSOCIATIVA", NA QUAL PARECE INTERROMPER SELETIVAMENTE AS VIAS DA CONDUÇÃO CEREBRAL ANTES PRODUZIDA PELO BLOQUEIO SENSORIAL SOMESTÉTICO.
• PODE DEPRIMIR SELETIVAMENTE O SISTEMA TALAMONEOCORTICAL ANTES DE ABRANDAR SIGNIFICATIVAMENTE OS CENTROS CEREBRAIS MAIS VELHOS E AS VIAS DE CONDUÇÃO (ATIVANDO OS SISTEMAS RETICULAR E LÍMBICO).
CETAMINA S (+)
• A ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INICIA-SE BREVEMENTE APÓS A INJEÇÃO, ALCANÇANDO UM MÁXIMO DENTRO DE POUCOS MINUTOS E NORMALMENTE RETORNA PARA VALORES PRÉ-ANESTÉSICOS EM 15 MINUTOS APÓS A INJEÇÃO. NA MAIORIA DOS CASOS, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E SISTÓLICA, ATINGE PICOS DE 10% A 50% ACIMA DO NÍVEL PRÉ-ANESTÉSICO LOGO APÓS A INDUÇÃO DA ANESTESIA, MAS A ELEVAÇÃO PODE SER MAIS ALTA OU MAIS LONGA DEPENDENDO DE CADA CASO INDIVIDUAL (VER CONTRA-INDICAÇÕES)
CETAMINA S (+)• A AÇÃO SIMPATOMIMÉTICA DE S(+) CETAMINA É MENOR
DO QUE A DA CETAMINA RACÊMICA• A S(+)CETAMINA TEM AMPLA MARGEM DE SEGURANÇA.
ALGUNS EXEMPLOS DE ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL DE SUPERDOSES DE S(+)CETAMINA (ATÉ 10 VEZES O NORMALMENTE NECESSÁRIO) TEM SIDO SEGUIDA POR PROLONGADA MAS COMPLETA RECUPERAÇÃO.
• S(+)CETAMINA, APRESENTA EM RELAÇÃO À MISTURA RACÊMICA, AS VANTAGENS DE SER MENOS ALUCINÓGENA, SENDO QUE QUANDO OCORREM ALUCINAÇÕES AS MESMAS SÃO AGRADÁVEIS, MENOR EXCITAÇÃO SIMPÁTICA, RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA PRECOCE E PARECE POSSUIR MAIOR POTÊNCIA ANALGÉSICA E ANESTÉSICA
trauma• Dor > estresse > taquicardia,
hipercoagulabilidade, imunossupressão e persistência
do estado catabólico,• complicações pulmonares
SÍNDROME ABSTINÊNCIA
Respiratory, metabolic and hemodynamic effects of clonidine in ventilated patients presenting with withdrawal syndrome.
Intensive Care Med 2009
SÍNDROME ABSTINÊNCIA
• Agonista de receptores Alfa 2 pré-sinápticos inibindo liberação de noreadrenalina periférica
• Sedativo e analgésico• Alternativa para aliviar sintomas de
abstinência• Melhor preservação neurocognitiva• Menor efeito depressão respiratória x
opioide
Síndrome abstinência
•Objetivo: medir efeitos hemodinâmicos (FC, PAM, PAS com ECG, PAI), metabólicos (VO2, VCO2, REE por calorimetria indireta + Harris and Benedict) e respiratórios (Vol min, VC, FR) e utilidade como sedativo na Síndrome de Abstinência melhorando a VM.
Síndrome abstinência
•Ef. Adversos: hipotensão e bradicardia
Síndrome abstinência
• 30 pctes em VM de suporte• Pós Síndrome de Abstinência• Clonidina 0,9mg + 0,9mg + cont.
1,8-2,5mg/24h• Escore de Ramsay durante
remifentanil-propofol, depois da interrupção da sedação e depois da clonidina
Síndrome abstinência
• 25 responderam• Diminuição não intensa da FC e da PAM, sem
arritmias• Diminuição do escore de 3,5 p/ 2,5• Extubação da maioria dos pctes em 24-48h da
clonidina• Dose 2,5-25mcg/kg• Diminuição metabólica causada pela sintomas
da Sd. de Abstinência
UTI: SEDAÇÃO PROLONGADA X Síndrome abstinência
• EMPREGO DA METADONA DEVE SER INCENTIVADO
• DESMAME DO OPIOIDE CONFORME REDUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
• ESTRATÉGIA DE ANALGESIA APÓS O TÉRMINO DA NECESSIDADE DA SEDAÇÃO CONTÍNUA
• USO DO PCA SEMPRE POSSÍVEL (SEGUIR CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO)
UTI -TRAUMA
•44% dos pacientes que lembram de detalhes da UTI, lembram de terem sentido dor
Avaliação da INTENSIDADE dor
• Escalas de avaliação da intensidade da dor (C)
• < 3 anos: expressão facial, resposta motora e índices fisiológicos
• 3 a 8 anos: escala facial • > 8 anos: escala verbal, visual (VAS) e
numérica (NRS) de 0-10
Enquanto trabalhava em seu jardim no dia 30 de julho, Leroy Luetscher deixou a ferramenta cair, declarou o Centro Médico da Universidade de Tucson em comunicado à imprensa.A tesoura caiu apontada para baixo. Quando Luetscher se abaixou para pegá-la, perdeu o equilíbrio e caiu virado para baixo sobre o cabo, que perfurou sua órbita ocular e desceu para dentro de seu pescoço.O homem foi levado de ambulância ao hospital, onde uma equipe de cirurgiões removeu a ferramenta, reconstruiu a cavidade ocular com uma malha de metal e salvou o olho.Uma fotografia de raio-X divulgado pelo Centro Médico mostra a imagem da sombra da tesoura embutida no crânio com a lâmina encostada na testa."Só queria saber como o cabo da tesoura chegou lá. A alça estava sobre a artéria carótida externa no pescoço", disse Lynn Polonski, professor de oftalmologia.O que restou do acidente foi um ligeiro inchaço das pálpebras superiores e inferiores e visão dupla no olho afetado, disse a universidade em comunicado.
TRAUMA NEWS
reabilitação• Controle da dor incidental• Tratamento não farmacológico deve ser
incentivado
Muito obrigada!