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FISIOLOGÍA Y REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO –
BASE
ACIDOSIS METABÓLICA
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FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE
Concentración extracelular normal de
H+ ronda los 40 nanomol/L
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FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE
Ácido: sustancia capaz de ceder iones de hidrógeno.
Base: sustancia capaz de captar iones de hidrógeno
ÁCIDOS IMPORTANTES• Ácido carbónico
• Ácidos no- carbónicos
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Acidemia: aumento en la concentración de hidrogeniones
Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones
Acidosis: procesos que tienden a elevar la concentración de hidrogeniones.
Alcalosis: procesos que tienden a disminuir la concentración de Hidrogeniones.
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PH
El rango de concentraciones de H+ compatible con la vida es relativamente pequeño de 16 a 160 namoles/ L equivalente a un pH de 7.80 a 6.80
Varía de forma inversa a la concentración de
Hidrogeniones
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ECUACIÓN DE HENDERSON- HASSELBACH
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ECUACIÓN DE HENDERSON- HASSELBACH
S.E.N
pH= 6,10 +log [Hco3] 0,03 Pco2
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EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS A/B
S.E.N
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REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE
buffers
Regulación respiratoria
Regulación renal
Primera línea de defensa
Segunda línea de defensa
Tercera línea de defensa
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TAMPONESSistema tampón bicarbonato / dióxido de
carbono
H2CO3 H + HCO3
CO2 CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3
[CO2] dis = 0,03 PCO2
= 0,03 x 40 = 1,2 mmol/lSiendo 0,03 la constante de
solubilidad del CO2 en plasma
Fase acuosa
Fase gaseosa
Todos los gases se disuelven parcialmente en el agua (es decir entran en fase acuosa). El grado en que esto ocurre es proporcional a la presión parcial de ese gas dentro de la solución.
Se genera aproximadamente 6800 moléculas de HCO3 por cada molécula de H2CO3
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TAMPONES EXTRACELULARESBicarbonat
o
Fosfatos orgánicos
Proteínas plasmáticas
Tampones cuantitativame
nte menos importantes
40% de tamponamiento en
una carga ácida
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TAMPONES INTRACELULARES
Proteína
s
Fosfatos inorgáni
cos y orgánic
os
Hemoglobina
La entrada de [H+] a las células para ser tamponado tiende a desplazar el POTASIO fuera de las mismas para mantener la electroneutralidad (acidosis metabólica).
55% al 60% de tamponamiento en una
carga ácida
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MECANISMO DE TAMPONAMIENTO DE UN ÁCIDO FUERTE
15%
36%
6%
42%
57%
43%
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40% del tamponamiento de una carga ácidaHueso capta exceso de H+
Intercambio Na+ y K+
Para mantener la electro neutralidad
Disolución de hueso mineral
Liberación de tampones.NaHCO3, KHCO3, y CaCO3 y CaHP4
AMORTIGUACIÓN ÓSEA
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AMORTIGUACIÓN ÓSEA
Implicaciones clínicas1. Incremento directo de la liberación ósea de Ca2. Incremento de la excreción urinaria de Ca
Formación de cálculos de Oxalato de CalcioNefrocalcinosis
Nefritis intersticial crónica
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COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
Acidosis metabólica
Quimiorreceptores de la
respiración (periféricos)
Aumento de la ventilación
alveolar[Normal : 5L/min]
Empieza al cabo de 1 a 2 horas y llega a su máximo al cabo de 12 a
24 horas
Acidemia grave puede alcanzar
los 30 L/ min
Respiración de Kussmaul
Alcalosis metabólica
Quimiorreceptores centrales
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COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
EJEMPLO:
Bicarbonato = 9mEq/L15 x 1,2 = 1 8 mmHg
18mmHg – 40mmHg = 22mmHg
S.E.N
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LÍMITES DE LA COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
En la acidosis metabólica el cambio inicial beneficioso de la Pco2 a su vez reduce la reabsorción renal de HCO3 . El resultado al cabo de varios días sería que el pH extracelular vuelve al nivel anterior, a pesar de la compensación respiratoria. Tenemos la fortuna de que la mayoría de los trastornos que provocan acidosis metabólica importante son agudos . Y por lo tanto la hiperventilación asociada logra proteger el pH.
En la alcalosis metabólica el aumento de la Pco2 provocaría un aumento en la secreción de H+, seguido por una elevación adicional de la concentración plasmática de HCO3 y una alcalemia que no mejora .
Protege el pH durante sólo unos cuantos días!!
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COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
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FUNCIÓN RENAL
1. Reabsorción del bicarbonato filtrado (4300 mEq)
2. Regeneración del bicarbonato consumido durante el tamponamiento ácido.
3. Eliminación del bicarbonato generado en exceso durante la alcalosis metabólica.
4. Eliminación de aniones (y en mucha menor proporción, cationes) orgánicos aparecidos en la sobrecarga ácido – base.
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FUNCIÓN RENAL
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FUNCIÓN RENALREABSORCIÓN DEL BICARBONATO FILTRADO
Riñón: Evita la pérdida de bicarbonato en la orina!!
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FUNCIÓN RENAL REABSORCIÓN DE BICARBONATO
Por cada ion de H+ segregado al lumen, un ion de HCO3 se genera en el plasma
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FUNCIÓN RENAL SECRECIÓN DE BICARBONATO
En personas normales prácticamente todo el bicarbonato filtrado se reabsorbe.
En pacientes con alcalosis metabólica: es una respuesta apropiada la secreción de bicarbonato
Se puede lograr diuresis de HCO3 con sólo reducir su reabsorción, las células intercaladas tipo B del túbulo colector cortical secretan HCO3 lo que contribuye a la respuesta
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FUNCIÓN RENALSECRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENO
Acidificación proximalEl objetivo de la secreción renal de H no es eliminar ácido sino recuperar el bicarbonato filtrado, aquí se consigue recuperar el 90%
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FUNCIÓN RENALSECRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENO
Acidificación distalEl deterioro de los mecanismos distales de secreción de H produce una reducción de la excreción ácida neta, una acidosis metabólica y un pH urinario inapropiadamente alto (ATR TIPO 1)
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FUNCIÓN RENALEXCRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENORe
absorción de Bicarbonato
filtrado
Secreción de 50 –
100 mEq/L de la carga diaria
de ácido
Se excreta de 10 a 40 mEq de H+ en forma de
acidez titulableSe excreta de 30 a 60
mEq en forma de amonio.
2 pasos
Excreción ácida neta= acidez titulable + NH4 – HCO3 urinario
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FUNCIÓN RENALEXCRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENO
Acidez titulableEn el filtrado glomerular existen varios ácidos débiles que amortiguan la orina.Principal amortiguador urinario es el fosfato
Un nuevo ion de HCO3 entra a la circulación por cada ion de H+ secretado
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FUNCIÓN RENALEXCRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENO
Excreción de amonio – producción de amonio- reciclaje medular
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FUNCIÓN RENALEXCRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENO
Amoniogénesis + +
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FUNCIÓN RENALEXCRECIÓN RENAL DE HIDRÓGENO
Reciclaje medular de amoniaco
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EN RESUMEN:
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ACIDOSIS METABÓLICA
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DEFINICIÓN
La acidosis metabólica es una alteración clínica en la que existe un pH arterial bajo (o una concentración plasmática alta de H⁺), una reducción en la concentración plasmática de HCO₃⁻ y una hiperventilación compensatoria que provoca disminución del PCO2
Una concentración plasmática de HCO₃⁻ de 10 mEq/L o inferior indica una acidosis
metabólica
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Existen dos maneras de producirse la acidosis metabólica
1.Añadiendo hidrogeniones2.Eliminando iones de HCO₃⁻
FISIOPATOLOGÍA
H2O + CO2 H⁺ + HCO₃⁻
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RESPUESTA A LA SOBRECARGA DE ÁCIDO
1.- Amortiguación extracelular 2.- Amortiguación intracelular y ósea 3.- Compensación respiratoria 4.- Excreción renal de la sobrecarga de
H⁺
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EN RESUMEN:
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GENERACIÓN DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
Incapacidad renal de excretar la carga alimentaria de H⁺
Aumento de H procedente de una
carga adicional o de pérdidas de HCO₃⁻
Acidosis de instauración
lenta
Acidosis grave de inicio rápido
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CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA
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GAP ANIÓNICO
Anión gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [HCO3
-] )Valor normal:5 a 11 meq/l
Habitualmente se divide la acidosis metabólica en
Hiperclorémica ("anión gap" normal)
Hipoclorémica ("anión gap" aumentado).
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S.E.N
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Acidosis metabólica Hiperclorémica (con "anión gap"
normal)
Infusión de sustancias capaces de generar ClH
Incapacidad renal para reabsorber o regenerar HCO3
- .
Pérdidas extrarrenales
de HCO3-.
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Acidosis metabólica normoclorémica con "anión gap"
aumentado.
Producción endógena
excesiva de ácidos
orgánicos cuyo anión no
es adecuadamen
te metabolizado.
Administración exógena de sustancias que producen ácidos
orgánicos a una velocidad superior a la
de desaparición.
Filtrado glomerular insuficiente
para excretar fosfatos y sulfatos.
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ALG
OR
ITM
O D
IAG
NÓ
STIC
O D
E L
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AC
IDO
SIS
M
ETA
BÓ
LIC
AS
![Page 49: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/49.jpg)
GENERACIÓN DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
Producción excesiva de ácido.
Pérdida excesiva de bases.
Regeneración insuficiente de bases.
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PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ÁCIDO
Anión gap normal:Infusión de NH4Cl
Infusión de HCl lisina
Infusión de HCl arginina
hiperalimentación
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PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ÁCIDO
Acidosis endógenasAcidosis láctica
Tipo A
Acidosis lácticaTipo B
Acidosis D-láctica
Cetoacidosis
Con anión gap
aumentado
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ACIDOSIS LÁCTICAÁcido láctico proviene del metabolismo del piruvato Los individuos normales producen de 15 mmol/kg a 20 mmol/kg de ácido láctico al día.
Concentración plasmática normal de lactato es de 0,5 meq/L a 1,5 meq/L
Mecanismos que provocan aumento en la producción de lactato
Aumento de la producción de piruvat
oDisminución de
la utilizació
n del mismo
Alteración de
oxidoreducciónpiruvato lactato
![Page 53: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/53.jpg)
Acidosis láctica:
* Tipo A (acidosis anaerobia)
Por falta de
aporte de
oxígeno
(enfermedad pulmonar o
cardíaca)
Falta de
transporte de oxígeno a los tejidos (anemi
a)
Aumento de
demandas tisulares de O2
(isquemia)
* Tipo B (acidosis aerobia)
Insuficiencia hepatoce-lular
Interferencia con el metabolismo hepáti
co norma
l
Secundaria
al tratamiento con metformina
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ACIDOSIS D-LÁCTICA• Pacientes con
derivación yeyunoileal
• Resección del intestino delgado
Glucosa y el almidón se
metabolizan en el colon en ácido D-
lácticoHiperproducción de D-lactato
Proliferación de anaerobios grampositivos
Mayor llegada al colon de almidón y de glucosa
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CETOACIDOSIS
La cetoacidosis obedece a movilización excesiva de grasas, oxidación hepática de ácidos grasos y producción de cetoácidos : acetoacético y B-hidroxibutírico
Puede ser: diabética, por ayuno prolongado, ingesta mantenida de alcohol.
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Deficiencia de insulina
Absorción de glucosa
Lipólisis
Hiperglucemia Gluconeogénesis
Glicerol Ácidos grasos libres
Cetogénesis
Cetonemia
CetonuriaDiuresis osmótica
Pérdida urinaria de agua
Depleción electrolítica
Deshidratación
Acidosis
Cetoacidosis diabética
Adaptado de Davidson, 2001
Glucosuria
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CETOACIDOSIS ALCOHÓLICA
![Page 59: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/59.jpg)
CETOACIDOSIS POR AYUNO
Existe un entorno hormonal favorable: deficiencia de
insulina y exceso de glucagón por falta de aporte alimentario
de hidratos de carbono
La cetoacidosis por ayuno no supera los 10 meq/L
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DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS
Historia clínica*Diabético no controlado
* Abuso de alcohol
Demostrar la CETONEMIANitroprusiato (Acetest)
Una reacción de 4+ con suero diluido 1:1 apunta
fuertemente a cetoacidosis
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TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS
Cetoacidosis diabética : Insulina
Cetoacidosis alcohólica o por ayuno: administración de solución salina y glucosa
• Aumentará la secreción endógena de insulina
• Disminuirá la secreción de glucagón• Normalizará el metabolismo de los ácidos
grasos• Rectificará la deshidratación
Complicación:HIPOFOSFATEMIA
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TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSISTerapia
con bicarbonat
o
Pacientes no consiguen ningún beneficio
Ya que el metabolismo rápido de estos aniones de cetoácidos en HCO3 INDUCIDO POR LA INSULINA,
rectificará por lo menos en parte la acidemia
Condiciones en la que la terapia con bicarbonato puede resultar útil:
acidemia grave (Ph arterial de <7,00 a 7,10)Gap aniónico normal debido a la excreción urinaria de cetoácidos
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INSUFICIENCIA RENAL
La excreción total de amonio comienza a descender cuando la VFG está por debajo de 40 a
50 ml/ min
Disminución de la acidez titulable (fosfatos)
Reducción de la reabsorción de HCO3
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TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA EN LA IR
Bicarbonato de sodio
Indicaciones terapéuticas principales del bicarbonato de sodio:
Un descenso de la concentración plasmática de bicarbonato por debajo
de 12 mEq/LSíntomas como la disnea y la
hipercalemia persistente
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PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ÁCIDOS Acidosis exógenas
Sin aumento de gap osmolar:
Salicilatos
Paraldehído
Con aumento de gap osmolar:
Etanol (ácido láctico, acético)
Metanol (ácido láctico, fórmico)
Etilenglicol (ácido oxálico)
Con anión gap
aumentado
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INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
ácido acetilsalicílico ácido salicílico.
Puede producir varios trastornos A/B1. Alcalosis respiratoria2. Acidosis metabólica
Signos de intoxicación cuando su nivel plasmático supera los 40 a 50 mg/dl
Sobredosis letal 10 a 30 gr en adultos y con tan sólo 3 gr en niños
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INTOXICACIÓN POR METANOL
Metanol Formaldehido Ácido fórmico
La aparición de síntomas y la elevación del Gap aniónico suele tardar de 12 a 36 horas de la
ingestión hasta que se acumulan los metabolitos, especialmente el ácido fórmico
Dosis letal mínima es de 50 a 100 ml
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INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL
Etilenglicol Ácido glicólico Ácido oxálico
Dosis letal 100 ml aproximadamente
TRATAMIENTO PARA INTOXICACIÓN DE METANOL Y ETILENGLICOL
1. Etanol2. Hemodiálisis
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Producción excesiva de ácido.
Pérdida excesiva de bases.
Regeneración insuficiente de bases.
![Page 71: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/71.jpg)
Acidosis tubular proximal (tipo II): Bajo ciertas circunstancias, la reabsorción proximal de HCO3
- puede no ser efectiva, o ser inadecuadamente baja.
Los mecanismos implicados son la inhibición de la anhidrasa carbónica proximal (acetazolamida, sulfamidas), la inhibición del antiportador Na+ y H+ (hiperparatiroidismo, expansión de volumen) o un defecto en la secreción de H+ (acidosis tubular proximal o tipo II)
PÉRDIDAS RENALES
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Pérdidas gastrointestinales Las secreciones del intestino delgado, páncreas y vía
biliar tienen un alto contenido en HCO3-, destinado,
entre otras cosas, a neutralizar el HCl procedente del estómago.
La secreción excesiva (adenoma velloso) o la interferencia con la normal reabsorción distal de dichas secreciones (estomas, fístulas, diarreas, íleo paralítico) causa acidosis metabólica hiperclorémica.
Es habitual observar hipopotasemia debido a las pérdidas intestinales de K+ por la diarrea.
El resultado del aumento de NH3 en orina es el atrapamiento de todos los protones segregados a nivel distal: la hipopotasemia de cualquier origen tiende a causar orinas alcalinas
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PÉRDIDAS RENALES DEFECTO DE ACIDIFICACION PROXIMAL
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Sulfamidas
Acidosis tubular proximal (tipo II)
Expansión de volumen
Hiperparatiroidismo primario
Corrección aguda de una hipocapnia
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Producción excesiva de ácido.
Pérdida excesiva de bases.
Regeneración insuficiente de bases.
![Page 75: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/75.jpg)
REGENERACIÓN INSUFICIENTE DE BASES
Mientras que la función primordial de la secreción de H+ a nivel del túbulo proximal es recuperar el bicarbonato filtrado y evitar su pérdida por orina, la secreción de H+ por el túbulo distal (colector cortical) tiene como objetivo generar HCO3
- de nuevo. La regeneración distal de bicarbonato es proporcional a
la cantidad de H+ segregado a la luz. Pero la bomba distal de H+ se inhibe cuando el pHu < 4-4,5.
Para poder producir la cantidad diaria necesaria de HCO3 (aproximadamente 1 mEq/kg peso.día) es necesario "atrapar" los H+ en la orina distal, evitando que queden demasiados H+ libres.
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Este mecanismo puede fallar a nivel de: Excreción de protones. Disponibilidad de NH3.
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EXCRECIÓN DE PROTONES
Acidosis distal tipo I: La lesión congénita o adquirida de la célula
intercalada reduce la eliminación distal de H+ y, por tanto, la regeneración de bicarbonato. Los "atrapaprotones" de la orina atrapan cualquier protón perdido, y el pH urinario se alcaliniza (pH u = 7-7,2).
La acidosis tubular tipo I es habitualmente congénita.
Puede producirse de forma adquirida por acción de algunos fármacos: como la Anfotericina B
![Page 78: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/78.jpg)
Acidosis distal tipo IV: Cuando ambas células intercalada y principal
están lesionadas, además del defecto en la excreción de H+ hay defecto en la reabsorción de Na+ y en la excreción de K+.
La acidosis metabólica por falta de regeneración de HCO3
- se acompaña de pérdida urinaria de sal e hiperpotasemia.
El Kp elevado inhibe la amoniogénesis a nivel proximal, reduciendo la cantidad de "atrapaprotones" disponibles a nivel distal.
EXCRECIÓN DE PROTONES
![Page 79: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/79.jpg)
INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS/DISPONIBILIDAD DISTAL DE NH4+ Cualquier situación que inhiba la
síntesis proximal de NH3 o su liberación a la nefrona distal impedirá la secreción distal de H+ en cantidad suficiente como para que la producción de HCO3
- sea significativa: al no haber suficiente "tampón" distal, el pH urinario cae precozmente y se frena la secreción distal de H+.
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La hiperpotasemia y las enfermedades de predominio medular como: uropatía obstructiva, enfermedad quística medular, nefropatía por analgésicos participan de este mecanismo.
![Page 81: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/82.jpg)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Efecto sobre el metabolismo del K+:
• Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+ y pérdida urinaria• Hiperpotasemia por alteración en la excreción urinaria asociada
Efectos sobre el metabolismo proteico:
• Hipercatabolismo• Proteólisis
Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y magnesio:
• Aumento de la reabsorción ósea• Hipercalciuria (excepto en las acidosis con pérdida renal de bicarbonato)• Hipermagnesuria• Hiperfosfaturia
Efectos sobre el metabolismo del Na+:
• Natriuresis• Contracción de volumen
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Efectos
sobre
sistema
s exocrinos:
• Diaforesis
• Hipersecreción péptica con náuseas, vómitos, gastroduodenitis
Efectos
sobre el sistema nervioso central:
• Estupor• ComaEfec
tos sobre la ventilación
• Taquipnea
• Hiperpnea
• Respiración de Kussmaul
Efectos
sobre el riñón:
• Reducción del filtrado glomerular
• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Estímulo de la amoniogénesis
![Page 84: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/84.jpg)
DIAGNOSTICOPruebas diagnósticas de utilidad:
• El valor normal del anión gap es de 10 ± 2 mEq/l. Es útil para:
• En un trastorno mixto en el que no hay acidemia, la única clave diagnóstica puede ser un anión gap aumentado.
Anión gap:
Identificar la acidosis metabólic
a.
Clasificar la acidosis metabólica e iniciar el proceso diagnóstic
o.
Controlar la
evolución de la
acidosis metabólic
a.
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Una vez detectada la acidemia y la reducción de la [HCO3
-]p, la comparación de dicha reducción con la reducción en PCO2 o el aumento en el anión gap permite detectar la presencia de trastornos mixtos.
![Page 86: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/86.jpg)
El K plasmático permitirá separar en dos grandes grupos las acidosis tubulares distales:
Las dependientes de hipomineralocorticismo, con hiperpotasemia (acidosis tubular tipo IV),
Las dependientes de un defecto primario en la acidificación distal con hipopotasemia (acidosis tubular tipo I).
![Page 87: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/87.jpg)
IMPORTANCIA DE LA ACIDOSIS Y VELOCIDAD DE PRODUCCIÓN:
Cuando nos enfrentamos a una acidosis metabólica puede ser de utilidad saber cuál ha sido la magnitud de la carga ácida. Por otro lado, conocer a lo largo del tratamiento la velocidad de producción ayuda a ajustar el tratamiento y a reconocer errores en el mismo.
El [HCO3-] extracelular tampona el 40% de una carga ácida. El resto es tamponado en el
espacio intracelular y en el hueso. Así pues, el 40% de la carga ácida se puede estimar en función del -∆[HCO3
-]p:
(25 mEq/l - [HCO3-]p actual) x VEC = 40% de la carga ácida
Para un hombre de 70 kg, el VEC es 14 litros. Puede calcularse haciendo el producto 0,2 × peso corporal. Por tanto:
Carga ácida = (25 mEq/l - [HCO3-]p actual) × 0,2 × Peso en kg
× 100/40
Esto no es un cálculo para saber la cantidad de HCO3- a reponer, ya que no se tiene en
cuenta la compensación respiratoria, ni la [H+] actual. Pero es importante porque permitirá a posteriori saber en cuánto tiempo se produjo la acidosis y puede ayudar a establecer la etiología.
![Page 88: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/88.jpg)
Tratamiento general: Puede resumirse en cinco pasos sucesivos:
Detener la
producción de [H+].
Reducir la PCO2.
Aumentar la
producción de
HCO3- end
ógeno/aumentar el catabolism
o de los aniones en
exceso.
Administrar
HCO3- exó
geno.
Mantener la
homeostasis del
K+ y del Ca2
++.
![Page 89: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/89.jpg)
DETENER LA PRODUCCIÓN DE [H+].
•Abrir vía aérea•Ventilación manual o automática.•Obtener latido cardíaco efectivo.•Mejorar la PO2 periférica con oxigenoterapia, dobutamina y dopamina.•Combatir el shock.
Lactoacidosis:
•Cetoacidosis diabética: Bolo inicial de insulina rápida de 10 unidades, seguida de perfusión de suero salino con insulina rápida a un ritmo de 2-10 U/h. Alternativamente, bolos de 10 U. de insulina (Actrapid) cada dos horas, controlando glucemia cada cuatro horas.•Cetoacidosis alcohólica: Iniciar perfusión de glucosa 5% o 10%, con 10 U. de insulina rápida en cada 500 ml de suero.
Cetoacidosis:
•Metanol: Iniciar 0,6 g de etanol/kg de peso en bolo oral (aproximadamente 120 cc de wisky) para obtener un nivel de etanol en sangre de 100 mg/dl. Seguir con una pauta de etanol oral de 0,15 g/kg/h en bebedores y 0,07 g/kg/h en no bebedores (30-60 cc de wisky por hora).
Intoxicaciones exógenas:
![Page 90: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/90.jpg)
Reducir la PCO2
•Si es preciso bajar la [H+] en pocos minutos, puede hacerse mediante una hiperventilación adecuada. •Cuando en presencia de una acidosis metabólica moderada o grave de cualquier etiología, la PCO 2 sube de 40, prever necesidad de intubación orotraqueal y traslado a unidad de cuidados intensivos en pocas horas.
![Page 91: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/91.jpg)
Aumentar la producción de HCO3- endógeno/aumentar el catabolismo de los aniones en exceso
Ambos efectos pueden lograrse de varios modos:
En la lactoacidosis B, el dicloro acetato puede ser de utilidad al activar la piruvato deshidrogenasa (tumores, insuficiencia hepática).
Lavado gástrico en las primeras fases de la intoxicación por metanol, etilenglicol, salicilatos o paraldehído.
Hemodiálisis (o diálisis peritoneal si la hemodiálisis no es accesible) en las intoxicaciones por metanol o etilenglicol, y en las acidosis con fallo renal o cardíaco.
![Page 92: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/92.jpg)
Expansión de volumen con una mezcla 2:1 de suero salino fisiológico y bicarbonato 1/6 M (100 mM NaCl, 55 mM NaHCO3) a un ritmo de 250-500 ml/h produce una diuresis alcalina útil en la eliminación de β-OH-butirato, acetoacetato y salicilatos. Si hay sobrecarga de volumen, asociar furosemida; si el pH sanguíneo pasa de 7,55, usar acetazolamida para promover la excreción de HCO3
-.
Una alternativa a la diálisis en situaciones con acidosis metabólica, fallo renal oligúrico y expansión de volumen es la aspiración gástrica tras estimulación de la secreción ácida con pentagastrina. El método tiene varias limitaciones (tratamientos crónicos con antiácidos, aclorhidria) y no está exento de riesgo de hemorragia digestiva, pero puede ser de utilidad en circunstancias en que la diálisis no es inmediatamente accesible.
![Page 93: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/93.jpg)
Administrar HCO3- exógeno
• La infusión de HCO3- se hace para tratar
una acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones en las que detener la secreción de H+ puede tardar.
![Page 94: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/94.jpg)
Los criterios de tratamiento absoluto con HCO3- son:
[HCO3-]p < 5 .
Dificultad para mantener una hiperventilación adecuada.
Acidosis metabólica grave con anión gap normal.
Acidemia grave asociada a fallo renal o intoxicación exógena.
Hiperpotasemia severa
![Page 95: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/95.jpg)
REPOSICIÓN DE BICARBONATO
cada ampolla al 8.4% de 10 ml contiene: Bicarbonato de Sodio 0.84 g; cada ampolla al 8.4% de 20 ml contiene: Bicarbonato de Sodio 1.68 g
![Page 96: ACIDOSIS METABOLICA](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022052906/558e38bc1a28abb1228b45a2/html5/thumbnails/96.jpg)
Gracias…