-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
1/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NEVOI FUNDAMENTALE
INTERVENII DE NURSING
Autori:Asist. Univ. Dr. Liliana COLDEA
Conf. Univ. Dr. Luminia BELDEAN
Asist. Med. Principal Gherghinica GAL
Asist. Med. Principal Monica Seuchea
Prep. Univ. Dr. Alina Pintea
Sibiu, 2003
1
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
2/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
REFERENT TIINIFIC:PROF. UNIV. DR. MED. ROMEO ELEFTERESCU
Redactare computerizat: DR. Liliana COLDEA
2
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiNevoi fundamentale Intervenii de nursing / Coldea Liliana,
Beldean Luminia, Gherghinica Gal, Seuchea Monica, Pintea Alina Sibiu: Editura Alma Mater din Sibiu, 2003
p.; cm.Bibliogr.ISBN ........................
I. Coldea, LilianaII. Beldean, LuminiaIII. Gal, GherghinicaIV. Seuchea, MonicaV. Pintea, Alina
..... ......
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
3/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
PREFA
Nursingul s-a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare a
pacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturor
timpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n
acest domeniu, devenind o preocupare prioritar a sistemului sanitar.
Individul, indiferent de starea de sntate, este abordat holistic, lund n
considerare aspecte bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale i spirituale.Lucrarea de fa abordeaz nevoile fundamentale dup modelul
conceptual al Virginiei Henderson, la fiecare nevoie fundamental fiindprezentai factorii care influeneaz nevoia respectiv i planul de ngrijire,precum i unele aspecte particulare. Pentru a nelege mai bine aspectele dengrijire, la fiecare nevoie fundamental au fost date exemple de cazuri clinice.
Lucrarea se adreseaz att studenilor Colegiului Universitar de Medicinct i asistenilor medicali, obiectivele propuse fiind acelea de a oferi o baz
pentru abordarea pacientului din toate punctele de vedere.
Sperm ca aceast lucrare s contribuie la o mai bun nelegere anevoilor fundamentale i la perfecionarea continu a activitii asistenteimedicale spre beneficiul tuturor.
Modalitile de abordare a practicii nursing sunt n continu diversificare.Importana practicii nursing este determinat n mare msur de nevoile
pacientului, de profesionalismul asistentei medicale i de standardeleorganizaiei profesionale.
Autorii
3
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
4/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
CUPRINS
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei ............................................................2
Nursingul s-a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare apacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturor
timpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n
acest domeniu, devenind o preocupare prioritar a sistemului sanitar. .......3
RESPIRAIA I CIRCULAIA .....................................................................12
1. Alterarea respiraiei ...........................................................................................................122. Condiii care afecteaz respiraia ......................................................................................15
3. Condiii care afecteaz circulaia ......................................................................................154. Procesul de ngrijire ..........................................................................................................164.1 Culegerea de date ........................................................................................................16
Probleme curente respiratorii ................................................................................................20Antecedente de afeciuni respiratorii ....................................................................................20Antecedente de afeciuni cardiovasculare .............................................................................20Stilul de via ........................................................................................................................20Prezena tusei ........................................................................................................................20Descrierea sputei ...................................................................................................................20Prezena factorilor de risc ......................................................................................................21Istoric legat de medicaie ......................................................................................................21
Ochi ...................................................................................................................................21Tegument ..........................................................................................................................214.2 Analiza i interpretarea datelor ...................................................................................224.4 Intervenii nursing .......................................................................................................264.5 Evaluare .....................................................................................................................27Cazul nr. 4 .........................................................................................................................28
NUTRIIA ......................................................................................................... 31
1. Noiuni introductive ..........................................................................................................31Digestia .................................................................................................................................32Metabolismul ........................................................................................................................32
Digestia .................................................................................................................................32Metabolismul ........................................................................................................................32Digestia .................................................................................................................................332. Factorii care influeneaz dieta .........................................................................................353. Procesul de ngrijire ..........................................................................................................36
3.1 Culegerea de date ........................................................................................................363.2 Analiza i interpretarea datelor ...................................................................................383.3 Obiective nursing ........................................................................................................403.4 Intervenii nursing ......................................................................................................413.5 Evaluare ......................................................................................................................42
TULBURRILE ELECTROLITICE ............................................................ 461. Distribuia lichidelor n organism .....................................................................................46
4
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
5/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2. Micarea lichidelor i electroliilor ...................................................................................463. Nevoile de lichide .............................................................................................................484. Pierderile de lichide ..........................................................................................................485. Bilanul lichidian ...............................................................................................................486. Electroliii ..........................................................................................................................49
7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic ......................................................498. Procesul de ngrijire ..........................................................................................................518.1 Culegerea de date ........................................................................................................518.2 Analiza i interpretarea datelor ...................................................................................528.3 Obiective nursing ........................................................................................................538.4 Intervenii nursing .......................................................................................................538.5 Evaluare .....................................................................................................................54
9. Dezechilibre hidroelectrolitice ..........................................................................................549.1 Tulburri ale volumului de lichid ................................................................................549.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului .............................................................569.3 Tulburrile concentraiei sanguine a potasiului ..........................................................60
9.4 Tulburrile concentraiei sanguine a magneziului ......................................................639.5 Tulburrile concentraiei sanguine a calciului ............................................................659.6 Tulburrile concentraiei sanguine a fosfatului ...........................................................66
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC ....................................................................... 70
1. Noiuni generale ................................................................................................................702. Cauze i diagnostic ............................................................................................................72
Parametru .......................................................................................................... 73
Valoare normal ................................................................................................ 73
PH ....................................................................................................................... 737,35-7,45 ..............................................................................................................73
PCO2 ...................................................................................................................73
35-45 mmHg .......................................................................................................73
PO2 ..................................................................................................................... 73
80-100 mmHg .....................................................................................................73
HCO3- .................................................................................................................7323-27 mEq/l ........................................................................................................ 73
K+ ........................................................................................................................73
3,5-5,5 mEq/l ...................................................................................................... 73
Cl- ........................................................................................................................73
95-106 mEq/l ...................................................................................................... 73
Modificrile echilibrului acido-bazic sunt redate n tabelul nr.7. ............... 73
PH ....................................................................................................................... 73
5
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
6/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
PCO2 ...................................................................................................................73
PO2 ..................................................................................................................... 73
HCO3- .................................................................................................................73
K+ ........................................................................................................................73Cl- ........................................................................................................................73
3. Acidoza respiratorie ..........................................................................................................734. Acidoza metabolic ...........................................................................................................755. Alcaloza metabolic ..........................................................................................................776. Alcaloza respiratorie .........................................................................................................79
TEMPERATURA ..............................................................................................83
1. Noiuni introductive ..........................................................................................................83
2. Termogeneza .....................................................................................................................843. Termoliza ..........................................................................................................................854. Factorii care influeneaz temperatura corporal ..............................................................865. Hipertermia .......................................................................................................................86
5.1 Culegerea de date ........................................................................................................875.2 Analiza i interpretarea datelor ...................................................................................875.3 Obiective nursing ........................................................................................................885.4 Intervenii nursing .......................................................................................................885.5 Evaluare ......................................................................................................................89
6. Hipotermia ........................................................................................................................896.1 Culegerea de date ........................................................................................................89
6.2 Analiza i interpretarea datelor ...................................................................................896.3 Obiective nursing ........................................................................................................916.4 Intervenii nursing .......................................................................................................916.5 Evaluare ......................................................................................................................91
MOBILITATE IMOBILITATE ................................................................... 96
1. Mobilitatea .......................................................................................................................96Micri adecvate ....................................................................................................................962. Imobilitatea .......................................................................................................................973. Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare) ........................................ 1004. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 100
4.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 100Sistem osteo-articular ......................................................................................................101Aparat cardiovascular ......................................................................................................101Aparat respirator ............................................................................................................. 101Metabolism i nutriie ..................................................................................................... 102Sistem endocrin i aparat urinar ......................................................................................102Aparat digestiv ................................................................................................................ 103Tegumente i mucoase .................................................................................................... 103Sistem nervos central ...................................................................................................... 103Aspecte ale vieii sociale, emoionale i intelectuale ......................................................1044.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 104
4.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 1074.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 108
6
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
7/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4.5 Evaluare .................................................................................................................... 109IGIENA ............................................................................................................ 113
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 113Igiena este o tiin a sntii i de meninere a ei. n literatura de
specialitate sunt menionate: .......................................................................... 113
igiena mental; .................................................................................................113
igiena extern; ..................................................................................................113
igiena sexual; .................................................................................................. 113
igiena social. .................................................................................................. 113
2. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii ................................................................. 1133. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 114
3.1 Tegumentul ............................................................................................................... 114Culoarea tegumentului ................................................................................................... 115
3.1.2 Diagnostice nursing ....................................................................................................1213.2 Prul ......................................................................................................................... 1233.3 Unghiile .....................................................................................................................1243.4 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale piciorului .......................1253.5 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale cavitii bucale ...............1273.6 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale ochilor ............................1283.7 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale urechilor .........................1283.8 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale nasului ........................... 130
3.9 Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale ...........130DUREREA ....................................................................................................... 137
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 1372. Idei false i prejudeci despre durere .............................................................................1383. Fazele durerii ...................................................................................................................1394. Teoriile durerii ............................................................................................................... 1445. Simptomele durerii .........................................................................................................1456. Factorii care influeneaz rspunsul la durere .................................................................1467. Tipuri de durere ...............................................................................................................1488. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii ..........................................148
8.1 Colectarea datelor ......................................................................................................1488.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 1528.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 1538.4 Intervenii nursing ................................................................................................... 1538.5 Evaluare .................................................................................................................... 154Cazul nr.5 ........................................................................................................................ 156
PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI ........................................... 158
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 1582. Factorii care influeneaz riscul la infecie ..................................................................... 1623. Stadiile procesului infecios ............................................................................................ 163
4. Lanul epidemiologie al infeciei .................................................................................... 163
7
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
8/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
.............................................................................................................................................1665. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 166
5.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 1665.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 169
5.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 1695.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 1705.5 Evaluare .................................................................................................................... 171
SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC ............. 173
SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC ............. 174
1. Factorii care influeneaz nevoia .................................................................................... 1742. Caracteristicile mediului securitar ...................................................................................175
Luminozitate adecvat n casa scrilor, camere, intrri, birouri; se realizeaz cu ajutorulveiozei, a luminilor de veghe n hol, baie, dormitoarele copii/persoanelor vrstnice i
reduce riscurile de cdere, favoriznd securitatea...........................................................1763. Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane .....................................1774. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 178
4.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 1784.2 Diagnostice nursing ...................................................................................................1784.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 1794.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 1804.5 Evaluare .................................................................................................................... 180
5. Tipuri de accidente casnice ............................................................................................. 1816. Tipuri de accidente la locul de munc .............................................................................1837. Accidentele la copii .........................................................................................................184
8. Accidentele de circulaie .................................................................................................184Medicamentele i accidentele auto ......................................................................................185ELIMINAREA URINAR .............................................................................187
1. Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea ...................................................1872. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 189
2.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 1892.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 1932.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 1942.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 1952.5 Evaluare .................................................................................................................... 196
Cazul nr.1 ........................................................................................................................ 197ELIMINAREA FECAL ............................................................................... 200
1. Factorii care afecteaz defecaia ..................................................................................... 2002. Probleme legate de eliminarea fecal ..............................................................................201
2.1 Constipaia ................................................................................................................ 2012.2 Fecalom .....................................................................................................................2022.3 Diareea ...................................................................................................................... 2032.4 Incontinena fecal ................................................................................................... 2032.5 Flatulena ...................................................................................................................2032.6 Hemoroizii ................................................................................................................ 204
3. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 2043.1 Culegerea de date ..................................................................................................... 204
8
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
9/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2063.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 2073.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 2083.5 Evaluare .................................................................................................................... 210
Cazul nr.4 ............................................................................................................................ 211
Cazul nr. 5 ........................................................................................................ 211SOMN ODIHN ...........................................................................................213
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 2132. Fiziologia somnului .........................................................................................................214Reglarea somnului ...............................................................................................................2143. Funciile somnului ...........................................................................................................2154. Stadiile somnului .............................................................................................................2155. Ciclurile somnului ...........................................................................................................2166. Nevoile normale de somn ............................................................................................... 217
7. Factorii care afecteaz somnul ........................................................................................2198. Tulburri ale somnului .................................................................................................... 2209. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 222
9.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 2229.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2229.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 2239.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 2239.5 Evaluare .................................................................................................................... 224Cazul nr.5 ........................................................................................................................ 226
COMUNICAREA ............................................................................................228
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 2282. Niveluri de comunicare ...................................................................................................2283. Elementele procesului de comunicare .............................................................................2294. Moduri de comunicare .................................................................................................... 231
4.1 Comunicarea verbal ............................................................................................2314.2 Comunicarea nonverbal ...........................................................................................233
5. Factorii care influeneaz comunicarea ...........................................................................2386. Comunicarea terapeutic .................................................................................................2407. Relaia de ajutor .............................................................................................................. 2468. Bariere n comunicare .................................................................................................... 2479. Demersul clinic al asistentei medicale i comunicarea ...................................................249
9.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 2499.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2509.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 2529.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 2529.5 Evaluare .................................................................................................................... 254
Exemplu de comunicare ntre pacient i asistenta medical este redat n
tabelul nr. 26.................................................................................................... 254
NEVOIA DE A NVA ................................................................................259
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 2592. Norme educative pentru pacient ......................................................................................2593. Obiectivele educaiei pacientului .................................................................................... 260
9
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
10/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4. Educaie i comunicare ................................................................................................... 2615. Domeniile nvmntului educaiei ........................................................................ 262
6. Principiile fundamentale ale nvrii ............................................................................. 2627. Principiile fundamentale ale educaiei ............................................................................ 2668. Educaia i demersul clinic al asistentei medicale .......................................................... 266
8.1 Colectarea datelor ......................................................................................................2668.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 2688.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 2688.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 2698.5 Evaluare .................................................................................................................... 270
CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR ........................................272
1. Noiuni introductive ........................................................................................................ 272Etnicitatea este o condiie a apartenenei la un grup etnic specific............ 272
Un grup etnic este un grup de indivizi care au o unic cultur i motenire
social transmis de la o generaie la alta..................................................... 272
Exemple de subgrupe culturale sunt grupuri ocupaionale (de ex. asistentele
medicale), grupuri sociale (feminin) i grupuri etnice (romni, francezi,
germani)........................................................................................................... 272
2. Credina religioas .......................................................................................................... 2733. Procesul de ngrijire ........................................................................................................ 277
3.1 Culegerea de date ...................................................................................................... 277
3.2 Analiza i interpretarea datelor ................................................................................. 277Principalele probleme nursing sunt: ...................................................................................2773.3 Obiective nursing ...................................................................................................... 2783.4 Intervenii nursing ..................................................................................................... 2793.5 Evaluare .................................................................................................................... 280
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 282
10
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
11/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
RESPIRAIA I CIRCULAIA
11
Alterarea respiraiei
Condiii care afecteaz respiraia
Condiii care afecteaz circulaia
Procesul de ngrijire
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
12/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
RESPIRAIA I CIRCULAIA
1. Alterarea respiraieiVentilaia menine presiunea parial a dioxidului de carbon i oxigenului n limite
normale. Hiperventilaia i hipoventilaia se refer la ventilaia alveolar i nu la ritmul
respirator.
Hiperventilaia
Hiperventilaia const n ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n timpul
ventilaiei pentru a elimina dioxidul de carbon produs de metabolismul celular, astfel ca
presiunea parial a dioxidului de carbon s fie normal.
Cauze:
anxietate;
infecii (o cretere a temperaturii cu 1 0 C peste valoarea normal determin
o cretere a metabolismului de 7 % );
hipoxia; medicamente (intoxicaia cu salicilai, amfetamine);
tulburri acido-bazice.
Semne i simptome:
tahicardie;
scurtarea respiraiei;
durere toracic; parestezii;
dezorientare;
ameeli;
cefalee;
tulburri de vedere;
tetanie (spasm carpopedal).
12
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
13/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Hemoglobina nu poate transporta oxigenul la nivel tisular n cantitate suficient ceea
ce duce la hipoxie. Pacientul devine agitat, crete numrul respiraiilor, consecina fiind
alcaloza respiratorie.
Hipoventilaia
Hipoventilaia apare cnd ventilaia nu asigur oxigenul necesar organismului i nu
elimin dioxidul de carbon n cantitate suficient, presiunea parial a dioxidului de carbon
crescnd.
Atelectazia produce hipoventilaie. Atelectazia este un colaps al alveolei pulmonare
care mpiedic schimbul normal alveolar oxigen dioxid de carbon.
Semne i simptome:
ameeli;
cefalee (occipital);
letargie;
dezorientare;
scderea abilitii de a executa anumite comenzi;
disritmii cardiace;
tulburri electrolitice;
convulsii;
com;
stop cardiac.
Hipoventilaia netratat duce la convulsii, pierderea strii de contien i moarte.Scopul tratamentului hiperventilaiei i hipoventilaiei este de a corecta cauza i
tulburrile acido bazice.
Hipoxia
Hipoxia este o oxigenare celular inadecvat care rezult dintr-o deficien n
eliberarea i utilizarea oxigenului la nivel celular (Grer i Shekleton, 1989).
Cauze:
13
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
14/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
scderea hemoglobinei;
scderea concentraiei de oxigen din aerul inspirat (altitudini nalte);
incapacitatea de eliberare a oxigenului la nivel tisular (intoxicaii cu
cianuri);
scderea difuziunii oxigenului la nivelul membranei alveolo capilare
(pneumonie);
scderea perfuziei tisulare (oc);
tulburri ale ventilaiei.
Semne i simptome:
anxietate; scderea capacitii de concentrare;
astenie;
tulburri ale strii de contien;
ameeli;
tulburri de comportament;
tahicardie;
creterea numrului de respiraii;
disritmii cardiace;
paloare;
cianoz;
dispnee;
creterea tensiunii arteriale.
Asistenta medical trebuie s evalueze culoarea tegumentului pentru a depista cianoza;
alte zone care trebuiesc inspectate sunt conjunctivele, sublingual, patul unghial, extremitile.
Prezena sau absena cianozei nu este un indicator absolut al statusului oxigenului.
Dispneea
14
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
15/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Dispneea este un semn al hipoxiei i se manifest ca o scurtare a respiraiei sau
dificultate n respiraie. Netratat duce la disritmii cardiace i moarte. Hipoxia se amelioreaz
prin oxigenoterapie i corectarea cauzei care a determinat-o (de ex. pneumonie, oc).
2. Condiii care afecteaz respiraia
Condiiile care afecteaz respiraia sunt:
Bolile pulmonare obstructive
Obstrucia cilor aeriene determin:
creterea rezistenei la flux (de ex. n acumularea de secreii n bronita
cronic sau obstrucia cilor aeriene prin corp strin); contracia pereilor cilor aeriene n astmul bronic;
distrucii ale esutului pulmonar n emfizem.
Bolile pulmonare restrictive
Cauze:
leziuni ale peretelui pulmonar (fibroz pulmonar);
boli ale pleurei (pneumotorax) sau ale peretelui toracic (scolioza) sau
ale nervilor care inerveaz musculatura respiratorie (sindromul Guillain Barre).
Bolile pulmonare vasculare (tromboembolismul pulmonar, hipertensiunea
pulmonar);
Bolile profesionale (silicoz, azbestoz).
3. Condiii care afecteaz circulaia
Condiiile care afecteaz circulaia sunt:
Tulburri de ritm i de conducere (blocuri atrioventriculare sau sinoatriale,
tahicardie, bradicardie, extrasistole)
Cauze:
ischemie;
valvulopatii;
anxietate;
15
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
16/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
abuz de cofein, alcool, fumat;
toxicitate medicamentoas;
tulburri electrolitice i acido bazice.
Insuficiena cardiac: Stng determin hipertensiune pulmonar, scderea toleranei la efort,
ameeli, confuzie, tulburri de respiraie, dispnee paroxistic nocturn,
tuse.
Cauze:
cardiopatie ischemic;
cardiomiopatii;
valvulopatii; boli pulmonare.
Dreapt determin congestie venoas sistemic, creterea rezistenei
vasculare pulmonare. Apare cretere n greutate, jugulare turgescente,
hepatosplenomegalie, edeme periferice.
Cauze:
boli pulmonare.
Valvulopatii:
Stenoz aortic i pulmonar determin hipertrofie ventricular cu
insuficien cardiac dreapt/stng;
Stenoz mitral i tricuspidian determin hipertrofie atrial.
Ischemia miocardic manifestat prin angin pectoral sau infarct miocardic. n
angina pectoral durerea dureaz 3 15 minute i cedeaz la nitroglicerin
administrat sublingual, n infarctul miocardic durerea dureaz peste 30 minute i
nu cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual.
4. Procesul de ngrijire
4.1 Culegerea de date
Culegerea de date la un pacient cu o afeciune cardiopulmonar se refer la:
16
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
17/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
istoricul unei afeciuni cardio pulmonare, msurile luate pentru
ameliorarea respiraiei i circulaiei;
examenul fizic (inspecia, palparea, percuia, auscultaia);
examinri paraclinice.
Se culeg date despre:
circulaie:
durere (caracteristicile durerii);
dispnee;
oboseal;
circulaia periferic;
boli cardiace n antecedente sau prezente.
respiraie:
tuse;
scurtarea respiraiei;
wheezing,
durere;
expunere la toxice, ageni poluani;
frecvena infeciilor respiratorii; factori de risc pulmonari;
afeciuni respiratorii n antecedente sau prezente;
medicaia utilizat.
Fatigabilitatea este o senzaie de slbiciune i lips de putere. Cuantificarea oboselii
se poate face pe o scal de la 1 la 10 (1 lips de fatigabilitate i 10 oboseal extrem).
Dispneea este un efort respirator, se utilizeaz muchii accesori ai respiraiei, apar
bti ale aripilor nazale, creterea frecvenei respiraiilor. Pentru evaluare se utilizeaz o scal
vizual (se traseaz o linie vertical de 100 mm, pacientul fiind rugat si evalueze dispneea
printr-un punct pe aceast linie, unde 0 nseamn absena dispneei i 100 mm dispnee sever).
Se evalueaz cauzele care pot duce la dispnee:
stres;
infecii de tract respirator;
efort fizic intens.
Ortopneea este o poziie forat, se apreciaz dup numrul de perne puse sub cap.
17
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
18/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Tusea este expulzia aerului prin nchiderea parial a glotei cu utilizarea muchilor
accesori expiratori. Este un reflex care mpiedic acumularea secreiilor la nivelul traheei,
bronhiilor i plmnilor. Tusea este dificil de evaluat. Persoanele cu tuse cronic
subestimeaz sau minimalizeaz tusea pentru c s-au acomodat cu aceast stare i nu mai pot
aprecia frecvena ei.
Se evalueaz dac tusea este productiv sau neproductiv, frecvena; se apreciaz
culoarea, mirosul, aspectul sputei. n caz de hemoptizie se face diagnostic diferenial cu
hematemeza; se apreciaz culoarea, aspectul, durata i dac este mixt (sput i hemoptizie).
Pacienii cu sinuzit cronic tuesc dimineaa sau imediat dup trezire; prin tuse se
elimin mucusul acumulat rezultat din drenajul de la nivelul sinusurilor.
Pacienii cu bronit cronic tuesc toat ziua, n special dup ridicarea n poziie
eznd sau clinostatism.
Wheezinguleste zgomotul produs de inspir. Apare n astmul bronic i bronite acute.
Se culeg informaii despre factorii care pot precipita apariia wheezingului:
infecii respiratorii;
expunere la alergeni;
stres;
exerciii fizice.
Se evalueaz caracteristicile durerii: localizare, durat, iradiere, frecven. n
pericardite apare durere retrosternal care se accentueaz n inspir.
n pleurite, pleurezii apare durere la baza toracelui care poate iradia
interscapulovertebral, se accentueaz la tuse, oftat, cscat, dureaz minute, ore.
Durerea musculoscheletal se agraveaz la micrile inspiratorii, se confund cu
durerea pleural. Apare dup eforturi fizice intense, traumatisme toracice sau episoade
prelungite de tuse.
Se investigheaz expunerea la poluani (la locul de munc i la domiciliu). Cel maifrecvent expunerea la domiciliu este la fumul de igar. Este important s se determine dac
este fumtor pasiv.
Alte expuneri la domiciliu sunt la radon, substane radioactive. La locul de munc
expunerea poate fi la azbest, siliciu, crbune. Aceste substane au fost dovedit a fi
carcinogene.
Se evalueaz frecvena, durata infeciilor respiratorii. n caz de pneumonii cu
Pneumocystis carini sau Mycobacterium pneumonia se evalueaz factorii de risc pentru SIDA
18
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
19/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
(consum de droguri, relaii heterosexuale multiple sau homosexuale, transfuzii de snge
netestat).
Se evalueaz factorii de risc (cancer pulmonar n familie, tuberculoz pulmonar sau
afeciuni cardiace).
Se evalueaz medicaia folosit, abilitatea i cunotinele legate de administrarea
medicaiei, efectele secundare ale medicaiei.
19
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
20/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Ghid de culegere a datelor
Probleme curente respiratorii
Ce modificri recente au survenit n respiraie (scurtarea respiraiei,
dificultate n respiraie, necesit poziie eznd pentru respiraie, respiraie
rapid) ?
Ce activiti agraveaz simptomatologia ?
Suntei expus la poluani ?
Antecedente de afeciuni respiratorii
Avei alergii, astm, tuberculoz pulmonar, bronit, pneumonie sau
emfizem ?
Ct de frecvente sunt ? Ct dureaz ? Ai urmat tratament ?Antecedente de afeciuni cardiovasculare
Ai avut probleme cardiace sau de circulaie (de ex. hipertensiune arterial,
anemie, cardiopatie) ?
Stilul de via
Fumai ? Dac da, cte igri pe zi ?
Mai fumeaz i ali membrii ai familiei ?
Exist substane toxice la locul de munc (fum, azbest, crbune, praf) ?Prezena tusei
Ct de frecvent este ?
Este productiv sau neproductiv ?
Apare n timpul activitii sau n anumite momente ale zilei ?
Descrierea sputei
Cnd apare ? Cantitate ? Apare i snge n sput ?
Ce culoare, aspect, miros are ?Prezena durerii toracice
Avei durere n timpul respiraiei sau activitii ?
Unde este localizat ?
Cum o descriei ?
Apare n timpul respiraiei sau nu ?
Ct dureaz ?
Ce activiti preced durerea ?
Cum se amelioreaz durerea ?
20
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
21/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Prezena factorilor de risc
n familie exist persoane cu boli cardiace, tumori pulmonare sau
tuberculoz pulmonar ?
Se noteaz greutatea corporal, se evalueaz alimentaia i activitatea;
Se evalueaz factorii de risc: fumat, obezitate, sedentarism, diet bogat n
grsimi.
Istoric legat de medicaie
Urmai tratament cu medicamente pentru inim, circulaie, plmni
(bronhodilatatoare, antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare periferice) ?
Care este doza, ritmul de administrare, efectele secundare ?
Examenul fizic
Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardiorespiratorii
sunt redate n tabelul nr. 1
Tabelul nr.1 Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni
cardiorespiratorii
Modificarea de la examenul fizic Cauze
Ochi- xantelasm
- inel cornean
- paloarea conjunctivei
- cianoza conjunctivei
- peteii conjunctivale
- hiperlipidemia
- hiperlipidemia (la vrstnici este normal)
- anemie
- hipoxemie
- embolii grsoase, endocardit bacterianTegument
- cianoz periferic
- cianoz central
- scderea turgorului
- edeme periferice
- edeme palpebrale
- vasoconstricie
- hipoxemie
- deshidratare (la adult datorit scderii
elasticitii)
- insuficien cardiac stng/dreapt
- boli renale
21
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
22/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Degete
- cianoz - hipoxie,
- endocardit bacterian,
- hipoxemie cronicGur i buze
- cianoz - hipoxieVene jugulare
- distensie - insuficien cardiac dreaptNas
- bti ale aripilor nazale - dispneeTorace
- retracie
- asimetrie
- dispnee, creterea efortului respirator
- leziuni ale peretelui toracicEvaluarea respiraiei
- tahipnee
- bradipnee
- respiraie Kssmaul
- respiraie Cheyne Stokes
- exerciii, sarcin, febr, boli pulmonare,
anxietate, afeciuni neurologice, obstrucii
ale cilor aeriene
- disfuncii ale sistemului nervos central,
obstrucii ale cilor aeriene, intoxicaii
medicamentoase- cetoacidoza diabetic
- insuficien cardiac congestiv, bron-
hopneumonie, intoxicaii medicamen-
toase, somn, tulburri ale sistemului
nervos centralEvaluarea micrilor toracelui
- retracie
- respiraie paradoxal sau
respiraie asincron (retracia
toracelui n timpul inspirului i
expansiunea n timpul expirului)
- creterea diametrului antero-
posterior
- astm bronic, traheobronite, obstrucii
de ci aeriene
- boli pulmonare cronice obstructive,
emfizem4.2 Analiza i interpretarea datelor
Dup NANDA exist 5 categorii de probleme nursing:
22
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
23/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
1) clearance ineficient al cilor respiratorii este starea n care individul nu poate
elimina secreiile pentru a preveni obstrucia cilor aeriene.
2) respiraie ineficace este starea n care inspirul i expirul nu asigur o ventilaie
adecvat.
3) schimb gazos ineficient este starea n care apare un dezechilibru ntre aportul de
oxigen i eliminarea de dioxid de carbon la nivelul membranei alveolocapilare.
4) alterarea perfuziei tisulare (cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal,
periferic, renal) este starea n care scade aportul de oxigen i substane nutritive
la nivel celular datorit deficitului de irigaie.
5) scderea debitului cardiac este starea n care scade debitul cardiac (cantitatea de
snge) corespunztor necesarului tisular.
Alte probleme nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale:
scderea toleranei la efort;
anxietate;
team;
slbiciune;
perturbarea somnului.
Exemple de diagnostice nursing
Clearance ineficient al cilor respiratorii legat de:
infecii traheobronice, obstrucii, secreii;
fatigabilitate;
traumatisme;
intoxicaii cu inhalani; deshidratare.
Respiraie ineficace legat de:
leziuni musculoscheletale, neuromusculare;
durere;
anxietate;
fatigabilitate;
procese inflamatorii; scderea expansiunii pulmonare;
23
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
24/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
obstrucii traheobronice;
alterri ale presiunii pariale a dioxidului de carbon i oxigenului
(oxigenoterapie n boli pulmonare cronice obstructive).
Scderea debitului cardiac legat de:
leziuni structurale (valvulopatii, anevrism ventricular, ruptur de sept
interventricular);
tulburri de ritm i conducere;
boli care altereaz:
presarcina (alterarea contractilitii miocardice, scderea
ntoarcerii venoase);
postsarcina (rezistena vascular sistemic);
inotropismul inimii.
Obstrucia cilor respiratorii legat de:
prezena secreiilor bronice;
prezena corpilor strini n cile respiratorii.
Dificultate de a respira legat de:
bronhospasm.
Potenial de alterare a respiraiei legat de:
expunerea la noxe profesionale;
expunerea la aer poluat (fum, praf, pulberi);
expunerea la mediu cu umiditate crescut.
Schimb gazos ineficient legat de:
alterarea aportului de oxigen (altitudine crescut);
modificri ale membranei alveolocapilare;
alterarea capacitii de transport a oxigenului (anemia, intoxicaii cu
monooxid de carbon);
alterri ale fluxului sanguin.
Alterarea perfuziei tisulare legat de:
obstrucii venoase i arteriale;
hipovolemie;
hipervolemie.
Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale
24
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
25/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Scderea toleranei la efort legat de:
dezechilibru ntre cererea i aportul de oxigen;
sedentarism.
Anxietate legat de:
clearance ineficient al cilor aeriene;
respiraie ineficient.
Team legat de sentimentul de sufocare asociat cu clearance ineficient al cilor
aeriene.
Oboseal legat de:
scderea debitului cardiac;
alterarea comunicrii verbale (datorit sondei de traheostomie).
Perturbarea somnului legat de:
ortopnee;
anxietate asociat cu clearance ineficient al cilor aeriene.
4.3 Obiective nursing
n caz de clearance ineficient al cilor respiratorii: s aib ci respiratorii libere;
s elimine secreiile;
s nu prezinte raluri;
s aib o respiraie n limite normale (numr, amplitudine, tip);
s aib tegumentele normal colorate;
s se previn potenialele complicaii;
s se explice tratamentul la domiciliu.n caz de respiraie ineficace i schimb gazos ineficient:
s aib presiunea parial a oxigenului i dioxidului de cardon n limite
normale;
s nu apar cianoza;
s aib o respiraie normal (12-20 respiraii/minut) cu micri respiratorii
simetrice, fr utilizarea muchilor respiratori accesori;
s desfoare activiti fr modificarea respiraiei;
25
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
26/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
s se explice tratamentul i efectele secundare (bronhodilatatoare,
corticosteroizi, antihistaminice).
n caz descdere a debitului cardiac:
s aib tensiunea arterial n limite normale (tensiunea arterial sistolic 140
mmHg i cea diastolic 90 mmHg);
s aib un puls n limite normale;
s nu aib raluri;
s desfoare activiti fr a aprea oboseala;
s cunoasc factorii de risc i tratamentul (stres, eforturi fizice intense,
medicaie diuretice i vasodilatatoare).
n caz de alterare a perfuziei tisulare:
s aib un puls normal (amplitudine);
s aib extremiti normal colorate;
s aib funciile vitale n limite normale;
s aib tegumentele integre;
s nu aib edeme;
s existe un echilibru intrri ieiri;
s se identifice factorii cauzali;
s cunoasc medicaia (anticoagulante);
si schimbe stilul de via (renunare la fumat, practicarea de exerciii fizice).
4.4 Intervenii nursing
Interveniile nursing au ca obiectiv:
facilitarea ventilaiei pulmonare;
facilitarea schimburilor gazoase;
facilitarea transportului de oxigen dioxid de carbon.
Intervenii nursing pentrufacilitarea ventilaiei pulmonare:
meninerea cilor respiratorii libere;
poziie adecvat;
respiraii profunde;
hidratare corespunztoare;
drenaj postural;
tapotament;
26
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
27/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
administrare de analgezice nainte de respiraiile profunde i tuse.
Intervenii nursing pentru facilitarea schimburilor gazoase prin membrana alveolo-
capilar:
ncurajarea tusei;
respiraii profunde.
Intervenii nursing pentrufacilitarea transportului oxigen dioxid de carbon:
poziie care s favorizeze circulaia;
evitarea eforturilor fizice mari;
evitarea stresurilor.
Alte intervenii nursing:
oxigenoterapie;
traheostomie;
drenaj pleural.
4.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
are o respiraie n limite normale (ritm, profunzime, tip);
are micri simetrice ale toracelui;
nu prezint raluri pulmonare;
are puls n limite normale (numr, amplitudine, ritm);
are o culoare normal a tegumentului, mucoaselor, buzelor, lobilor urechilor;
nu are modificri la examinrile paraclinice;
nu prezint tulburri de respiraie n timpul activitilor zilnice;
nu prezint efecte secundare ale medicaiei.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
27
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
28/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Exemple de cazuri clinice
Cazul nr.1
Pacientul B. G. acuz cefalee, transpiraii, rinoree, vrsturi. n prezent are febr, dureritoracice, tuse neproductiv. La auscultaia plmnilor se aud raluri bronice.
Diagnostic nursing: Clearance ineficient al cilor aeriene legat de procesul inflamator i
deshidratare
Cazul nr.2
Pacientul M. P. are respiraii scurtate, tuse iritativ, oboseal. Buzele i degetele sunt
cianotice. Numrul respiraiilor este de 36. La inspecie se observ utilizarea musculaturii
accesorii (muchi intercostali i supraclaviculari). ASTRUPul arat presiune parial a
dioxidului de carbon crescut. Pacientul este cunoscut cu bronhopneumopatie cronic
obstructiv.
Diagnostic nursing: Schimb gazos ineficient legat de modificrile membranei alveolo-
capilare
Cazul nr.3
Pacienta G. W., de 39 ani, acuz dureri abdominale intense, meteorism abdominal n
prima zi postoperator (colecistectomie). Evit s fac exerciii de respiraie profund i de
tuse. Numrul respiraiilor este de 18.
Diagnostic nursing: Respiraie ineficace legat de durerea de la nivelul inciziei
abdominale
Cazul nr. 4
Pacienta B. P. de 87 ani cunoscut cu insuficien cardiac acuz oboseal, scurtarea
respiraiei, scderea pulsului. Tegumentele sunt reci, cianotice. Are edeme gambiere.
Diagnostic nursing: Alterarea perfuziei tisulare legat de alterarea circulaiei secundar
scderii debitului cardiac
28
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
29/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.5
Pacienta E. M. de 21 ani, funcionar, se interneaz pentru febr, tuse productiv, respiraii
rapide.
Prin discuii cu pacienta s-a aflat c are o viroz respiratorie de mai multe sptmni. De
cteva luni ine o cur de slbire. Este fumtoare, dar de cteva zile nu mai fumeaz, din
cauza tusei.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 169 cm;
greutate 52,4 Kg;
temperatur 39, 7 0 C;
tensiunea arterial 120/70 mmHg;
alur ventricular de 96/min.;
tegumente palide, pomei congestionai;
bti ale aripilor nazale;
utilizarea musculaturii accesorii;
raluri crepitante cu absena murmurului vezicular la baze.
Date de laborator:
numr de leucocite = 14 000/mm3
Radiografie toracic: pneumonie de lob inferior drept.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.2.
29
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
30/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NUTRIIA
30
Noiuni introductive
Factorii care influeneaz dieta
Procesul de ngrijire
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
31/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NUTRIIA
1. Noiuni introductive
Nutriia este o tiin relativ nou. S-a observat c exist o legtur direct ntre
nutriie i sntate. De exemplu consumul de grsimi (n special saturate) de origine animal
i colesterol se asociaz cu boli coronariene. Regimul bogat n fibre vegetale se asociaz cu o
scdere a riscului de cancer colorectal.
Organismul necesit alimente pentru a se asigura energia necesar funcionrii
organelor i sistemelor, micrilor corpului, desfurrii de activiti, de a menine
temperatura corpului n limite normale i a furniza elementele necesare creterii, reparrii,
refacerii i activitii enzimatice.
Metabolismul se refer la toate reaciile chimice din organism. Anabolismul este
procesul de sintez a substanelor, iar catabolismul este procesul de degradare. Dup ingestie,
alimentele sunt degradate, iar produii de digestie sunt absorbii pentru a se produce energia
desfurrii reaciilor.
O alimentaie sntoas const n ingerarea alimentelor care conin toi factoriinutritivi de care organismul are nevoie pentru furnizarea energiei, refacerea i repararea
esuturilor sau cretere.
Raia alimentar reprezint acea cantitate de alimente ingerate care acoper optim
nevoile calorice i nutritive ale individului pe o perioad de timp (24 ore).
Alimentaia echilibrat caloric i nutritiv trebuie s corespund urmtoarelor
deziderate:
s confere o bun stare de nutriie i de sntate individului i s duc la cretereacalitii vieii;
s susin o activitate fizic i intelectual normal;
s asigure creterea i dezvoltarea normal a copilului i adolescentului.
O raie alimentar echilibrat trebuie s conin att macronutrieni: glucide, lipide,
proteine, dar i micronutrieni: vitamine i sruri minerale. Energia necesar desfurrii
proceselor vitale din organism (circulaie, respiraie, excreie, contracie muscular, etc.) este
furnizat prin arderea macronutrienilor.
31
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
32/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Valoarea lor energetic a fost stabilit prin arderea unui gram din substana respectiv
n bomba calorimetric. Rezultatele obinute poart numele de coeficieni izocalorici i sunt
utilizai pentru aflarea valorii energetice reale a raiei alimentare.
Glucidele furnizeaz 5055 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Din punct
de vedere energetic un gram de glucide elibereaz 4,1 kcal. Cerealele sunt sursele majore de
carbohidrai. Cerealele reprezint 64 % din raie, iar 36 % sunt glucide rafinate (zahr,
ciocolat).
Digestia
Carbohidraii sunt degradai prin digestie pn la zaharuri simple. Cea mai mare parte
sunt digerate n intestinul subire sub aciunea amilazei pancreatice. Se absoarbe o cantitatemic de glucide, mai ales la nivelul vilozitilor intestinale. La nivelul jejunului i ileonului
absorbia este activ.
Metabolismul
Glucidele sunt absorbite, metabolizate de ficat pentru a putea fi folosite de organism
pentru producerea de energie (glicogen ce se gsete n muchi i ficat).
Proteinele furnizeaz 15 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie sfie 60 % proteine vegetale i 40 % proteine animale. Rolul lor primordial este cel de substane
plastice (intervin n formarea de noi structuri sau n refacerea celor uzate). Aminoacizii
servesc ca materie prim pentru sinteza glucidelor i intr n constituirea proteinelor
plasmatice.
Digestia
Degradarea proteinelor ncepe n stomac i continu la nivelul intestinului subire.
Proteinele vegetale sunt mult mai greu de digerat dect cele animale. Aminoacizii se absorb
prin transport activ sau pasiv. Aminoacizii indispensabili din alimentaie se numesc
aminoacizi eseniali.
Metabolismul
Aminoacizii sunt utilizai de organism pentru sinteza proteinelor. Producerea de
proteine se numete anabolism, iar degradarea proteinelor catabolism. Din degradarea
proteinelor rezult azot. Cnd procesele anabolice sunt mai intense (n perioada de cretere i
dezvoltare) producerea de proteine este mai accentuat dect eliminarea de azot balan
pozitiv de azot. Cnd catabolismul este mai intens balana de azot este negativ.
32
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
33/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Lipidele furnizeaz 30 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie s
fie 66 % grsimi animale i 33 % uleiuri vegetale. Prin arderea unui gram de lipide se
elibereaz 9,3 kcal.
Rol: intr n constituia unor hormoni i n esuturile nervoase;
plastic;
energetic (prin oxidarea lor se obine cldur);
grsimile n exces de metabolizeaz i se transform n aminoacizi i lipide.
Grsimile sunt:
saturate;
nesaturate din surse naturale (de ex. unt, carne);
polinesaturate din surse vegetale (ulei de porumb).
Digestia
Absorbia grsimilor (acizilor grai) se realizeaz la nivelul intestinului subire
vilozitile intestinale. Srurile biliare au rol n absorbie prin formarea de complexe
hidrosolubile care sunt absorbite prin pinocitoz la nivelul vilozitilor intestinale.
Metabolismuln ficat prin oxidarea lipidelor se obin cetone. Producerea n exces de cetone modific
balana acidobazic.
Elementele neenergetice (vitamine i sruri minerale)
Elementele neenergetice trebuie s fie n echilibru cu cele energetice. n funcie de
solubilitatea lor vitaminele pot fi:
liposolubile (A, D, E, K);
hidrosolubile (B, C, P).
Vitaminele liposolubile se absorb la fel ca lipidele. Vitaminele hidrosolubile se absorb
prin mecanisme variate de transport, de ex. pentru vitamina B12 este necesar prezena
factorului intrinsec la nivelul stomacului.
Vitamina A se gsete n ficat, morcovi, spanac, sfecl, roie, varz roie, roii,
ptrunjel, ardei gras, caise, piersici.
33
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
34/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Vitamina D se gsete n uleiul de pete, carne de pete, glbenu de ou, lapte, unt,
brnzeturi grase.
Vitamina Ese gsete n ulei, mlai, pine neagr, fasole alb, salat verde.
Vitamina K se gsete n spanac, salat, urzici, leutean, mrar, ceap verde,conopid, roii, ficat, glbenu de ou.
Vitamina B1 se gsete n carne, ficat, ou, cartofi, nuci.
Vitamina B2 se gsete n lapte, brnz, pete, ou, ciuperci.
Vitamina B6se gsete n cereale, drojdie de bere, legume uscate.
Vitamina PPse gsete n lapte, cartofi, ciree, mere, pere, prune, struguri.
Vitamina B12 se gsete n ou, pete, lapte i derivate de lapte.
Acidul folic se gsete n frunzele legumelor i pine neagr.
Vitamina Cn cantitate de peste 200 mg pe 100 g produs se gsete n mcee, ardei
rou; ntre 150 200 mg pe 100 g produs se gsete n coacze negre, ptrunjel; ntre 60 75
mg n lmie.
Srurile minerale se gsesc n compuii organici, anorganici sau sub form de ioni
liberi. Calciul i fosfatul reprezint 80 % din totalul srurilor minerale din organism. Existdou categorii de sruri minerale:
macrominerale;
microminerale.
Macromineralele sunt necesare organismului n cantitate de peste 100 mg. Acestea
sunt: calciu, fosfat, sodiu, potasiu, magneziu, clor i sulf.
Micromineralele sunt necesare organismului n cantitate mai mic de 100 mg.
Acestea sunt: fier, zinc, magneziu, iod, fluor, cobalt, crom i seleniu. Deficitul de fier
determin anemie, iar osteoporoza apare prin pierderea calciului din oase.
Calciulse gsete n lapte, brnzeturi, legume, frunze, gulii, fructe, varz, conserve
de pete.
Sodiulse gsete n brnzeturi, carne, preparate din carne, murturi, msline.
Potasiulse gsete n carne, pete, fasole alb, pine neagr, banane.
34
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
35/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Magneziulse gsete n legume verzi, fructe, viscere, arahide, nuci, cacao.
Fierulse gsete n salat, rinichi, ficat, spanac, nuci, alune i urzici.
Iodulse gsete n pete, alge marine, lapte, carne, ou.
Zinculse gsete n carne, viscere, fructe.
2. Factorii care influeneaz dieta
2.1 Cultura
Exist anumite preferine alimentare n funcie de regiune:
chinezii mnnc orez, amestecuri de pete, porc sau gin, salate de legume iceai verde;
italienii mnnc spaghete, brnz;
negrii din Africa de Sud mnnc carne de porc i gin, cartofi.
2.2 Religia
Practicile religioase influeneaz dieta. Catolicii romani evit carnea n zilele de post,
iar pentru protestani sunt prohibite ceaiul, cafeaua i alcoolul; pentru islamici i iudaici este
prohibit carnea de porc.
2.3 Statusul economic
Persoanele cu venituri mari consum multe grsimi i proteine, iar cele cu venituri mai
mici nu consum legume i fructe proaspete.
2.4 Apartenena la un grup
Preferinele alimentare se pot modifica n funcie de grupul de care aparine (de ex. un
om de afaceri care prefer cafeaua decofeinizat poate schimba preferinele celorlali angajai
ai si).
2.5. Stilul de via
Persoanele ocupate, de obicei, prefer s mnnce la restaurant.
2.6 Convingerile legate de influena alimentelor asupra strii de
sntate
Persoanele care prezint dureri n hipocondrul drept dup consumul de maionez va
evita consumul acesteia. Informaiile furnizate prin radio, televiziune, reviste, ziare i cri pot
35
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
36/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
influena alegerea alimentelor (de ex. muli oameni reduc din diet grsimile pentru c s-a
mediatizat faptul c excesul de grsimi este un factor de risc major cardiovascular).
2.7 Factori psihologiciAnorexia i scderea n greutate indic depresie i un stres sever. Anorexia nervoas i
bulimia sunt tulburri care apar mai frecvent la adolescente.
2.8 Starea de sntate
Persoanele cu edentaie au tulburri de masticaie. Interveniile chirurgicale pe intestin
afecteaz digestia, absorbia, metabolismul i excreia nutrienilor eseniali. Litiaza biliar
afecteaz digestia grsimilor. Bolile pancreasului afecteaz metabolismul glucozei i digestia
grsimilor. Radioterapia n regiunea gtului sau capului scade salivaia, cu dificulti denghiire. Radioterapia abdomenului i pelvisului determin malabsorbie, diaree, vrsturi i
greuri.
2.9 Alcoolul i drogurile
Consumul cronic de alcool duce la deficiene de proteine, tiamin, vitamin B6. Este
necesar s se evalueze consumul de medicamente. Anumite alimente pot afecta absorbia
medicamentelor (de ex. calciul afecteaz absorbia tetraciclinei).
2.10 Preferinele alimentare
3. Procesul de ngrijire
3.1 Culegerea de date
Evaluarea strii de nutriie se face prin:
msurri antropometrice;
analize de laborator;
examen fizic;
date despre alimentaie.
Msurtori antropometrice
Msurtorile antropometrice includ:
36
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
37/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
greutatea;
nlimea;
indicele de mas corporal;
grosimea pliului cutanat;
circumferina braului.
Date de laborator
Hemoglobina este crescut n deshidratare i sczut n anemii. Albumina seric
menine presiunea coloid osmotic i permite transportul hormonilor, medicamentelor sau a
substanelor nutritive. Transferina transport fierul, fiind un indicator mai specific al
malnutriiei proteinelor dect albuminemia pentru c transferina rspunde mult mai rapid la
modificrile ingestiei de proteine. Balan pozitiv de azot apare n ingestie crescut de
proteine, deshidratare sever, malnutriie, excreie inadecvat a ureei n boli renale
obstructive; balan negativ de azot apare n diet cu proteine sczute. Se mai determin de
asemenea creatinina i clearanceul la creatinin.
Examenul fizic
Modificrile care pot fi ntlnite la examenul obiectiv sunt redate n tabelul nr.3.
Tabelul nr.3 Modificri n caz de alterare a nutriiei
Regiunea Normal PatologicPr Subire, nu se rupe uor Despicat, gras, se rupe uorPiele Fin, catifelat, uor umed Uscat, zbrcit, palidOchi Strlucitori InexpresiviLimba Roz, umed Uscat, cu depoziteMucoase Roz, umede Uscate, crpate, cu
modificri de culoareCardiovascular Ritm regulat, puls i
tensiune arterial normale
Tahicardie, ritm neregulat,
hipertensiune arterialMuchi Bine dezvoltai, tonici Hipotonici, slab dezvoltaiGastrointestinal Apetit bun, eliminare
intestinal normal
Anorexie, indigestie, diaree,
constipaieNeurologic Reflexe normale, stabilitate
emoional, alert, atenie
pstrat
Hiporeflexie, iritabilitate,
confuzie, labilitate emoiona-
l
Sistem nervoscentral
Somn normal, energic,viguros
Lipsit de energie, apatic,obosit, insomnii
37
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
38/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
nlime Normal pentru vrst, bine
dezvoltat
Obez, caexie
Date despre alimentaie
Include date despre:
preferinele alimentare;
restriciile alimentare;
ingestia de lichide;
utilizarea de suplimente minerale sau vitamine;
tulburri de masticaie i nghiire;
activitate fizic;
starea de sntate;
modul de preparare a alimentelor;
consumul de medicamente;
factorii de risc pentru probleme nutriionale (gravide, hipertiroidism,
cancer, radioterapie, consum de antiinflamatorii nesteroidiene,
citostatice).
3.2 Analiza i interpretarea datelor
Principalele probleme nursing sunt:
alterarea nutriiei prin deficit (ingestie sczut);
alterarea nutriiei prin exces (ingestie crescut);
alterare potenial a nutriiei prin exces comparativ cu necesitile
organismului.
Noiunea de ingestie este un termen relativ care depinde de energia consumat deindivid. De exemplu un individ care mnnc corespunztor vrstei, dar depune o activitate
fizic intens va avea un deficit nutriional, iar dac nu depune nici un efort va avea un exces
nutriional.
Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului)
Este starea n care ingestia unuia sau a mai multor nutrieni este insuficient pentru
necesitile metabolice ale organismului (de ex. proteine, fier, vitamina C). Deficitul sever deproteine duce la kwashiorkor (retard n cretere i dezvoltare, tulburri mentale, dispariia
38
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
39/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
maselor musculare care poate fi mascat de prezena edemelor, depigmentarea prului i
tegumentului). Semne care indic deficitul nutriional sunt:
scderea ingestiei de alimente;
greutate cu 10 20 % mai mic dect cea ideal;
indice de mas corporal sub 20 kg/m2;
pliul cutanat, circumferina braului cu 60 % mai mic dect cea standard;
aversiune fa de alimente;
hipotonie muscular;
evidene despre lipsa alimentaiei;
inabilitate de ingestie;
scderea nivelului energetic;
scderea hemoglobinei, albuminei, transferinei i balan negativ de azot.
Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organsimului)
Este condiia n care ingestia nutrienilor depete necesitile metabolice ale
organismului. Obezitatea este un exces cu 20 % fa de greutatea ideal. Se asociaz cu diabet
zaharat, hipertensiune arterial i boli cardiovasculare. Supraponderea este un exces cu 10 %
fa de greutatea ideal.
Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului)
Este starea n care persoana are riscul de a consuma nutrieni n exces comparativ cu
necesitile metabolice.
Exemple de diagnostice nursing
Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de: inabilitatea de a ingera sau digera alimentele datorit unor factori
biologici i psihologici (de ex. anorexie, anxietate, edentaie);
inabilitatea de absorbie a nutrienilor secundar unor factori biologici
sau psihologici (de ex. stres, anxietate, malabsorbie din diferite boli);
inabilitatea sau dificultatea de procurare a alimentelor secundar
factorilor economici, biologici sau psihici (de ex. afeciuni psihice, lipsa
veniturilor).Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organismului) legat de:
39
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
40/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ingestie excesiv de alimente cu valoare caloric mare sau suplimente
nutriionale (cu vitamine i/sau sruri minerale).
Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului)
legat de:
obezitate la unul sau ambii prini;
exces de ingestie de alimente n perioada copilriei;
predispoziie genetic;
sedentarism;
alimentaie pentru asigurarea confortului;
nateri la intervale mici de timp;
excese alimentare (hidrai de carbon, grsimi saturate);
exces ponderal n timpul sarcinii.
Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale:
intoleran la efort legat de scderea ingestiei de alimente care conin
fier;
diaree legat de ingestie exagerat de alcool, zahr i fibre;
deficit de cunotine legat de informaii nutritive inadecvate sau
interpretarea greit a informaiilor;
perturbarea imaginii de sine legat de obezitate;
potenial de alterare a integritii tegumentare legat de scderea
ingestiei de nutrieni care intervin n refacerea esuturilor.
3.3 Obiective nursing
Individul:
s identifice factorii care contribuie la o ingestie inadecvat de alimente;
s explice alimentele necesare pentru a alctui o diet corespunztoare (alimente
permise i interzise);
s aib un indice de mas corporal, pliu cutanat i circumferin a braului n
limite normale;
s aib o greutate n limite normale;
s se alimenteze fr ajutor;
40
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
41/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
s identifice alimentele bogate n anumite principii alimentare (de ex. calciu, fier i
potasiu);
s alctuiasc un regim alimentar utiliznd informaiile primite;
s nu prezinte semne de malnutriie;
s-i schimbe stilul de via pentru a-i menine greutatea corporal n limite
normale.
3.4 Intervenii nursing
Obiectivul n cazul persoanelor cu probleme nutriionale este meninerea, creterea i
restabilirea statusului nutriional i prevenirea problemelor nutriionale. Interveniile nursing
includ:
consilierea persoanei pentru a-l ajuta s-i schimbe modul de alimentaie;
instruirea persoanei despre noile ghiduri privind dieta;
implementarea de msuri care cresc apetitul;
ajutarea persoanei n alegerea de alimente benefice pentru sntate;
administrarea i/sau nvarea persoanei despre metodele alternative de alimentaie
(sond nazogastric, jejunostom, gastrostom);
monitorizarea ingestiei de alimente i lichide, greutii, pliului cutanat;
monitorizarea ingestiei zilnice de calorii.
nvarea este un aspect important al interveniilor nursing n cazul problemelor
nutriionale.
Consiliere referitoare la nutriie
Asistenta medical va trebui s ajute individul s-i integreze schimbrile din diet n
stilul de via i s se stabileasc strategiile care vor motiva aceste schimbri. Se evalueaz
statusul nutriional i ingestia de alimente; apoi se evalueaz cunotinele despre nutriie. Se
stabilesc obiectivele i planurile pentru a se atinge aceste obiective i criteriile de evaluare a
rezultatelor.
Instruirea persoanei despre diete speciale
Dieta va fi stabilit n funcie de statusul economic al individului i stilul de via. Se
ofer informaii despre alimentele permise i interzise. Se evalueaz rspunsul pacientului la
schimbrile efectuate n diet. De ex. n hipertensiunea arterial se recomand regim desodat;
naintea interveniei chirurgicale regimul este special; n obezitate este hipocaloric; n diabetulzaharat regimul nu trebuie s conin dulciuri.
41
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
42/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Stimularea apetitului
Apetitul poate fi sczut n caz de durere sau disconfort. Scderea aportului alimentar
va duce la scdere n greutate, cu scderea aportului lichidian i n consecin tulburri
electrolitice i hidrice.
Msuri pentru creterea apetitului:
administrarea de analgezice n caz de durere, antipiretice n caz de febr, repaus n
caz de fatigabilitate (tratamentul cauzei care determin scderea apetitului);
se ofer informaii despre coninutul caloric al alimentelor i se ofer acele
alimente care sunt preferate de individ;
se servesc mese n cantiti mici;
nu se vor efectua tratamente dureroase nainte de ora mesei;
se ndeprteaz obiectele care ar putea produce scderea apetitului (plosc, urinar,
rufe murdare);
se reduce stresul prin explicarea terapiei, a interveniei chirurgicale sau a altor
tratamente.
Ajutarea persoanei s se alimenteze:
dac pacientul ia masa n salon se sigur confortul pacientului (poziia);
se ndeprteaz bazinetele, urinarele;
se ajut pacientul s se spele pe mini nainte de mas i n efectuarea toaletei
cavitii bucale dup mas;
se ajut s taie pinea, alimentele solide, s prind cana sau tacmurile.
3.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
are o greutate n limite normale (indicele de mas corporal n limite normale);
nu prezint semne de malnutriie;
cunoate modul de alctuire al dietei n funcie de necesitile zilnice;
cunoate valoarea energetic a alimentelor;
nu prezint modificri ale analizelor de laborator (cele referitoare la starea de
nutriie).
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
42
-
7/29/2019 51100677 Nevoi Fundamentale Interventii de Nursing
43/283
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Exemple de cazuri clinice
Cazul nr.1
Un pacient de 74 ani afirm: Nu m atrage mncarea. Dac m aflu undeva nu amdorina de a cumpra mncare. Este prea mult pine pentru a mnca la fiecare mas. Soia
lui a murit n urm cu 2 ani. Are o greutate de 60,2 kg, nlime de 1,84 m, circumferina
braului de 20,1 cm. Evaluarea dietei indic un aport insuficient de legume i fructe. Mnnc
cereale, lapte i mai puin carne i pete.
Diagnostic nursing: Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului)
legat de anorexia i incapacitatea fizic i psihologic de procurare i preparare a
alimentelor
Cazul nr.2
Pacient de 29 ani, dispecer taxi, spune despre prinii lui care sunt buctari c sunt
grai, dar drgui. El afirm c i place hotdogul fcut de tatl lui i adesea i ia un pachet
la lucru. Nu i plac exerciiile fizice. De obicei la sfritul zilei i viziteaz prinii.
Diagnostic nursing: Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cunecesitile organismului) legat de mese neregulate, predispoziie familial i stil de via
sedentar
Cazul nr.3
Pacient de 57 ani a crescut n greutate 9 kg. De o lun, de cnd i-a murit soul
interesul pentru activitile fizice i sociale obinuite a sczut. Este apatic, depresiv i foarte
nefericit datorit