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ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA
HERNAN SILVA I.CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA
HOSPITAL CLINICO Y FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la
esquizofrenia Conclusiones
CARACTERISTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante
Se diagnostica entre los 15 y 20 años, generalmente unos 5 años antes en hombres que en mujeres
Afecta a alrededor del 1% de la población y sus causas específicas aún se desconocen
El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia directamente con el grado de parentesco biológico con un sujeto afectado
DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN CHILE
0,5% en población mayor de 15 años
Incidencia: 12 casos nuevos por 100.000 habitantes por año
1,87% del total de años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura en Chile
10 20 30 40 50 60
Bueno
Función
Psicopatología
Pobre
Edad (años)
Premórbido Prodrómico Progresión Estable
Recaída
Data of J. A. Lieberman
Historia Natural de la Esquizofrenia
RIESGO GENETICO PARA ESQUIZOFRENIA
0 10 20 30 40 50 60
Gemelos Univitelinos (48 % )
Gemelos Bivitelinos (17 % )
Hijos (13 % )
Hermanos (9 % )
Padres (6 % )
Medio Hermanos (6 % )
Nietos (5 % )
Sobrinos (4 % )
Tíos (2 % )
Primos (2 % )
Población General (1 % )
Tercer Grado: 12,5 %
Segundo Grado: 25 %
Primer Grado: 50 %
100 %
Genes Compartidos Parentesco Riesgo de EsquizofreniaGottesman I, Schizophrenia genesis: the origins of madness. New Freeman & Co, 1991
Silva H, 2004
NEURODESARROLLO ANORMAL EN ESQUIZOFRENIA
DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926)
Gran variabilidad de los síntomas Su conexión interna sólo es reconocible
por su presentación en algún momento de la evolución
Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo
Pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en sí mismas y entre unas y otras
ESQUIZOFRENIABLEULER (1857-1940)
SINTOMAS FUNDAMENTALES: Perturbación de la asociación Trastorno de la afectividad (discordancia
afectiva) Ambivalencia AutismoSINTOMAS ACCESORIOS: Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones
del lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares, confusionales, etc.)
SINTOMAS DE PRIMER ORDENSCHNEIDER
Sonorización del pensamiento Oír voces que dialogan entre sí Oír voces que comentan los propios
actos Robo y otras influencias sobre el
pensamiento Divulgación del pensamiento Percepciones delirantes Influencia corporal y todo lo vivido,
hecho o influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad
ESQUIZOFRENIA CIE-10
Eco, robo, inserción o transmisión de pensamiento
Delirio de influencia y percepciones delirantes
Alucinaciones comentadoras de la actividad, dialogadas y provenientes del cuerpo
Delirios de otro tipo, bizarros o no culturalmente comprensibles
ESQUIZOFRENIA CIE-10 (cont)
Alucinaciones persistentes Bloqueos de pensamiento y lenguaje
disgregado Manifestaciones catatónicas Síntomas negativos: apatía,
empobrecimiento del lenguaje, incongruencia en la respuesta emocional
Cambio conductual: desinterés, falta de objetivos , aislamiento social
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (AUGE)1. E. Paranoide2. E. Hebefrénica3. E. Catatónica4. E. Indiferenciada5. E. Residual6. E. Simple7. Otras Esquizofrenias8. Esquizofrenia sin especificación Manifiesta por primera vez desde la vigencia del
decreto. Con sospecha: diagnóstico y tratamiento por 180 días. Confirmada: continúa en tratamiento. Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación y el tratamiento se inicia desde la primera consulta.
ESQUIZOFRENIA: GRUPOS DE SINTOMAS
SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones, desorganización del lenguaje, catatonía
SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia
SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS: disforia, suicidio, desesperanza
SINTOMAS COGNITIVOS: atención, memoria, funciones ejecutivas (p.ej. abstracción)
ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II: CROW
Tipo I: Síntomas positivos (delirio, alucinaciones,
trastornos del pensamiento), potencialmente reversibles, responden a neurolépticos, se asocian a disfunción dopaminérgica
Tipo II: Síntomas negativos (aplanamiento
afectivo, pobreza del discurso), irreversibles, no responden a neurolépticos, se asocian a cambios estructurales del cerebro
CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987)
SINTOMAS POSITIVOS:
Alucinaciones Delirio Trastornos
formales del pensamiento
Comportamiento extravagante
SINTOMAS NEGATIVOS:
Pobreza afectiva Alogia Abulia y apatía Anhedonia y
retraimiento social
Trastornos de la atención
SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS (ANDREASEN, 1992)
SINTOMAS POSITIVOS FUNCIONDISTORSIONADA
AlucinacionesDelirioDesorganización del discursoConducta bizarra
PercepciónPensamiento inferencialLenguajeDirección de la conducta
SINTOMAS NEGATIVOS FUNCION PERDIDAAlogiaAplanamiento afectivo
AnhedoniaAbulia
Flujo del discursoFlujo de la expresiónemocionalCapacidad hedonísticaVoluntad, impulso
SINTOMAS DEPRESIVOS EN ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE (n=70)
(Andreasen, 1999)
Pérdida de interés: 65% Inhibición de pensamiento: 63% Retardo psicomotor: 58% Trastornos del sueño: 58% Disminución de energía: 45% Sentimientos de inutilidad: 32% Trastornos del apetito: 30% Estado de ánimo disfórico: 26% Ideas de suicidio: 13%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESION EN ESQUIZOFRENIA
• Factores orgánicos (enfermedades médicas, uso de fármacos, abuso de sustancias)
• Neurolépticos (acinesia, acatisia)• Síntomas negativos• Reacciones de frustración• Pródromos de recaída psicótica• Trastorno esquizoafectivo
CONSECUENCIAS DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN ESQUIZOFRENIA
• Suicidio• Mala evolución• Necesidad de aumentar los
medicamentos• Aumento de las
rehospitalizaciones• Recaídas precoces• Curso más crónico de la
enfermedad• Pobre funcionamiento social
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAHISTORIA
• Kraepelin advirtió claramente los trastornos cognoscitivos y funcionales de la esquizofrenia, por eso la llamó “demencia precoz”
• Bleuler, quien en algunos aspectos estaba en desacuerdo con Kraepelin, consideró el trastorno cognoscitivo como un síntoma fundamental
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAHISTORIA
Kraepelin señaló que la “demencia precoz” no era similar a la enfermedad de Alzheimer“Comparativamente la memoria está poco alterada, Los pacientes son capaces de dar una cuenta detallada de su vida pasada y a menudo saben exactamente cuanto tiempo han permanecido en la institución” (Kraepelin, Demencia precoz y parafrenia, 1919)
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAPREVALENCIA
• Apenas el 15% de los pacientes ambulatorios, estabilizados, pueden ser considerados “neuropsicológicamente normales”
• Por lo tanto, hay un 85% de trastornos cognoscitivos en este subgrupo de pacientes con menos trastorno funcional
• En contraste, sólo el 30% de los pacientes tiene síntomas positivos persistentes a pesar del tratamiento
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAEVOLUCION
• El trastorno cognoscitivo es detectable en el niño pre-esquizofrénico ya en los primeros años escolares
• El hijo de padres esquizofrénicos que presenta trastornos cognoscitivos, tiene mayor riesgo de hacer trastornos del espectro esquizofrénico
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAEVOLUCION
• Los pacientes con primer episodio tienen un perfil y severidad del trastorno cognoscitivo consistente con el que se observa en pacientes más crónicos
• Los pacientes en remisión de la psicosis tienen trastornos cognoscitivos persistentes
• Los trastornos cognoscitivos son más severos en pacientes con evolución funcional más pobre
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAEVOLUCION
• Los pacientes nunca tratados con neurolépticos tienen déficit cognoscitivos, sugiriendo que los neurolépticos no causan el trastorno
• La terapia electroconvulsiva, coma insulínico y leucotomía no están asociados con peor rendimiento cognoscitivo
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAPERFIL
• Es común que los pacientes con esquizofrenia tengan déficit en diferentes aspectos del funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un déficit global
• A pesar del déficit global, pueden identificarse algunos perfiles de funcionamiento
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAPERFIL
• Los pacientes esquizofrénicos a menudo tienen discrepancias importantes entre medidas de CI y memoria (hasta un 40%)
• El funcionamiento académico pre-mórbido a menudo está preservado, en un nivel consistente con la educación alcanzada
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAALTERACIONES SEVERAS:• APRENDIZAJE SERIADO• FUNCIONES EJECUTIVAS• VIGILANCIA• VELOCIDAD MOTORA • FLUIDEZ VERBALALTERACIONES MODERADAS• ATENCION• EVOCACION RETARDADA• HABILIDADES VISOMOTORAS• MEMORIA INMEDIATA• MEMORIA DE TRABAJO
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA
ALTERACIONES LEVES• HABILIDADES PERCEPTUALES• MEMORIA DE RECONOCIMIENTO• NOMINALIDAD
ALTERACIONES MINIMAS• RECONOCIMIENTO NOMINAL POR
LECTURA• MEMORIA DE LARGO PLAZO
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAIMPLICACIONES
• El trastorno cognoscitivo en la esquizofrenia es posiblemente el síntoma más común
• El trastorno cognoscitivo no es consecuencia de otros síntomas de la enfermedad
• El trastorno cognoscitivo se correlaciona estrechamente con la evolución funcional
• El trastorno cognoscitivo tiene una gradiente de severidad e importancia
METODOS DIAGNOSTICOS
Dos entrevistas clínicas por psiquiatra, criterios CIE-10
Grado de discapacidad (versión CIE-10)
Problemas psicosociales y ambientales (CIE-10)
Exámenes de laboratorio Pruebas psicométricas, de acuerdo a
situación clínica
ESCALAS
Escala de síntomas positivos y negativos para esquizofrenia (PANSS)
Escala de evaluación de la actividad global (GAF)
Escala de impresión clínica global (CGI)
Aplicación al inicio, a los 6 meses y luego anualmente
ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la
esquizofrenia Conclusiones
FACTORES DE BUEN PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA Buen funcionamiento premórbido (relaciones, escuela,
trabajo) Buen sistema de soporte (familia, amigos, compañeros) Historia familiar de enfermedad del ánimo y no de
esquizofrenia Mujer Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador) Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algún
estrés intenso) Edad de los primeros síntomas (mejor a mayor edad) Psicosis sin síntomas negativos evidentes (ej.,
aislamiento social, ambivalencia, abulia) Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el
uso ocasional es común)
Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12
FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA
Comienzo insidioso Hombre Síntomas negativos Alteraciones cognitivas Abuso de sustancias Si bien los síntomas afectivos han sido
considerados de buen pronóstico, los síntomas depresivos se asocian más a suicidio
Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12
MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO
Manifestaciones inespecíficas (más precoces):1. Ansiedad (86%)2. Irritabilidad (86%)3. Estado de ánimo depresivo (76%)4. Aislamiento social (71%)5. Baja energía (62%)Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más
tardías):1. Desconfianza (71%)2. Alteraciones perceptivas (62%)3. Estado de ánimo delirante (62%)
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA
Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecífico, en pródromo
Disminución de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del pródromo a la esquizofrenia
Declinación cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atención, descuido de la higiene, aplanamiento afectivo, síntomas psicóticos intermitentes
White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
PRODROMOS: TRATAMIENTO No hay consenso respecto al tratamiento
farmacológico en esta etapa Mejor resultado de los antipsicóticos a menor
duración de la psicosis Menor transición desde el pródromo a la
psicosis con los antipsicóticos Exitoso empleo de antidepresivos,
estabilizadores del ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos
Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y manejo de crisis para paciente y familiaWhite T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
INTERVENCIONES
Fase aguda Fase de recuperación Fase de integración social
Tratamiento ambulatorio Hospitalización diurna Hospitalización completa
ANTIPSICOTICOS DE NUEVA ANTIPSICOTICOS DE NUEVA GENERACIONGENERACION
AMISULPRIDEAMISULPRIDE ARIPIPRAZOLARIPIPRAZOL CLOZAPINACLOZAPINA OLANZAPINAOLANZAPINA QUETIAPINA QUETIAPINA RISPERIDONA RISPERIDONA SERTINDOLSERTINDOL ZIPRASIDONAZIPRASIDONA ZOTEPINAZOTEPINA
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS:SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD (Modificado de Casey D, 2002)
SEP/ Acatisia
Disquin. Tardía
Prolact. QTc Peso Dislipid. Diabetes Mellitus
Típicos ++++ +++ +++ + / +++
+ / ++ + / ++ +
Clozap. - /+ - / + - / + - + +++ +++ +++
Risp. + / +++ - / + +++ - + + + +
Olanz. - + - + - + - + +++ +++ +++
Quetiap. - + - + - + - + + ++ +
Zipras. - + - / + - + - + - + - + - +
Aripipr. - + ? - + - + - + - + - +
CONCLUSIONES La esquizofrenia es una enfermedad que
aparece generalmente en la adolescencia y su curso habitualmente es crónico y deteriorante
Se caracteriza por la presencia de síntomas positivos (delirio, alucinaciones, catatonía), negativos (abulia, aplanamiento afectivo, retraimiento social), afectivos y cognitivos
Los pródromos suelen ser inespecíficos, los antecedentes familiares de esquizofrenia y la baja de rendimientos son orientadoras
CONCLUSIONES El tratamiento debe iniciarse lo más
precozmente posible, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad
Los antipsicóticos de nueva generación son los medicamentos de elección. Estos fármacos difieren en el perfil terapéutico y en los efectos secundarios
Deben acompañarse de medidas de rehabilitación y de reinserción social