Download - 11 Asmul Bronsic
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
1/188
ASTMUL BRONSICProf. Miron BogdanProf. Miron Bogdan
Universitatea de Medicina si FarmacieUniversitatea de Medicina si Farmacie
Carol DavilaCarol Davila
BucurestiBucuresti
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
2/188
1. Natura bolii astmatice
s 1.1.1.1. Definitie a AB (Definitie a AB (cuvinte cheiecuvinte cheie))s sindrom inflamatorsindrom inflamatorcroniccronic al cailor aerieneal cailor aerienes implicare aimplicare a numeroase celulenumeroase celule (eozinofile,(eozinofile,
limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f mlimfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f mnetede etc),netede etc), citokine si mediatoricitokine si mediatori
s apare laapare la indivizi susceptibili geneticindivizi susceptibili genetic
s obstructie bronsicaobstructie bronsica reversibilareversibilapartial/complet, spontan/sub tratamentpartial/complet, spontan/sub tratament
s HRBHRB la factori variatila factori variati
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
3/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
4/188
2. CUNOASTEREA IMPACTULUI
BOLII ASTMATICE. DATE
EPIDEMIOLOGICE ACTUALE
2.1. Prevalenta si mortalitate2.1. Prevalenta si mortalitate
2.2. Impactul bolii asupra individului2.2. Impactul bolii asupra individului2.3. Impactul bolii asupra societatii2.3. Impactul bolii asupra societatii
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
5/188
2.1. Prevalenta si mortalitate
s Cresterea prevalenteiCresterea prevalentei..x 1960-1970 prevalenta in populatia1960-1970 prevalenta in populatia
neselectionataneselectionata3 SUA si in Romania 1,5-2 %SUA si in Romania 1,5-2 %
x 1990 pana in prezent prevalenta1990 pana in prezent prevalenta3
SUA 4,3 % (1992)SUA 4,3 % (1992)3 Romania 4,5 % (1995)Romania 4,5 % (1995)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
6/188
EPIDEMIOLOGIE cont
s Factori influentind prevalentaFactori influentind prevalentaxpoluarea atmosferica (Romania)poluarea atmosferica (Romania)
3 salariati din intreprindere intens poluatasalariati din intreprindere intens poluata 12,4 %12,4 %3populatie ruralapopulatie rurala 3,3 %3,3 %3poluantii cei mai incriminati: chimici volatilipoluantii cei mai incriminati: chimici volatili
x varstavarsta3prevalentaprevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 animaxima intre 1-17 ani si 45-64 ani3 copiii astmatici prezinta incopiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri50 % din cazuri
remisiune de simptome la pubertateremisiune de simptome la pubertate
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
7/188
EPIDEMIOLOGIE cont
s Dieta copiilorDieta copiilor:: consumul alimentar deconsumul alimentar de pestepesteconfera o protectie fata de astm sau fata deconfera o protectie fata de astm sau fata de
dezvoltarea hiperreactivitatii bronsicedezvoltarea hiperreactivitatii bronsice(Australia 1994 si SUA 1995)(Australia 1994 si SUA 1995)
s Statutul socio-economicStatutul socio-economic:: mai maremai mare
prevalenta in tarile sau populatiile cuprevalenta in tarile sau populatiile custandarde mai inalte (standarde mai inalte (mod de viatamod de viataoccidental);occidental); familiile cufamiliile cu copii mai multicopii mai multi auau
prevalentaprevalenta mai micamai mica (Italia, 1998)(Italia, 1998)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
8/188
2.2. Impactul bolii asupra
individuluis Copiii astmatici:Copiii astmatici:
x tulburari detulburari depersonalitatepersonalitate (crestere intr-un(crestere intr-un
mediu familial anxios, complexul de a fi altfelmediu familial anxios, complexul de a fi altfeldecat ceilalti)decat ceilalti)
x tulburari detulburari de scolaritatescolaritate (lipsa de la scoala,(lipsa de la scoala,
performante mai slabe justificate)performante mai slabe justificate)x efecte secundareefecte secundare ale medicatiei (teofilina)ale medicatiei (teofilina)x spitalizarispitalizari uneori frecventeuneori frecvente
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
9/188
IMPACT INDIVID cont
s Adultii astmaticiAdultii astmatici::x tulburari detulburari de personalitatepersonalitate (anxiosi, depresivi,(anxiosi, depresivi,
complexe de inferioritate, frustratie); profilcomplexe de inferioritate, frustratie); profilpsihologic astmaticpsihologic astmatic
xproblemeproblemeprofesionaleprofesionale (absenteism, handicap(absenteism, handicap
fata de unele profesiuni)fata de unele profesiuni)x incapacitate de a practica uneleincapacitate de a practica unele sporturisporturix sentimentulsentimentul de handicap socialde handicap socialx dificultate de a intemeiadificultate de a intemeia o familieo familie
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
10/188
MORTALITATE cont
s Factori psihosocialiFactori psihosociali legati de decese:legati de decese:x depresie sau alte modificari psihiatricedepresie sau alte modificari psihiatrice
semnificativesemnificativex tulburari severe de scolaritatetulburari severe de scolaritatex alcoolism sau toxicomaniealcoolism sau toxicomanie
x tabagism sau fumat pasivtabagism sau fumat pasivx stress major familial/familii cu problemestress major familial/familii cu problemex izolare sociala, fara domiciliuizolare sociala, fara domiciliux
saracie severasaracie severa
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
11/188
EPIDEMIOLOGIE cont
s Fumatul matern (SUA, 1986 si1992)Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiiicopiiide mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpulde mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul
sarcinii) au desarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm2,5 ori mai mare risc de astmx copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)
auau risc mai mare de infectii respiratorii inrisc mai mare de infectii respiratorii inprimul an de viata (de 2 ori>)primul an de viata (de 2 ori>)
x functie respiratoriefunctie respiratorie dupa nasteredupa nastere mai micamai mica
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
12/188
EPIDEMIOLOGIE conts Explicatii:Explicatii:
x crestere a poluarii de mediu (factori exogenicrestere a poluarii de mediu (factori exogeniconditionind astmul)conditionind astmul)
x efecte tardive ale excesului de tabagism inefecte tardive ale excesului de tabagism in
randul femeilor din anii 1960-1990randul femeilor din anii 1960-1990x eficienta crescuta a tratamentului antiastmaticeficienta crescuta a tratamentului antiastmatic
induce o calitate a vietii superioara indivizilorinduce o calitate a vietii superioara indivizilorcu astm care au mai multi copii (genecu astm care au mai multi copii (gene
proastmatice mai frecvente in populatie)proastmatice mai frecvente in populatie)x frecventa crescuta a unor infectii virale: virusfrecventa crescuta a unor infectii virale: virus
sincitial respiratorsincitial respirator
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
13/188
EPIDEMIOLOGIE cont
s Indoiala:Indoiala: chestionarele moderne -chestionarele moderne -instrumentinstrument mai sensibilmai sensibil decat metodele dedecat metodele de
evaluare populationala din anii 60evaluare populationala din anii 60
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
14/188
MORTALITATE
s Anglia, 1982Anglia, 1982 aparenta crestereaparenta crestere a deceselora deceselorprin astm fata de 1970 (>2ori)prin astm fata de 1970 (>2ori)
s ANALIZA deceselor:ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri86 % din cazuriputeau fi prevenite!!!puteau fi prevenite!!!x medicii curantimedicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor: nu evaluau severitatea cazurilor
xpacienti neinstruitipacienti neinstruiti asupra bolii lorasupra bolii lorx subutilizaresubutilizare a medicamentelora medicamentelorantiinflamatoriiantiinflamatorii
in tratamentin tratament
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
15/188
MORTALITATE cont
s Astmaticii cu formeAstmaticii cu forme amenintatoare de amenintatoare deviataviata au aceiasi factori psihosociali de riscau aceiasi factori psihosociali de risc
cu astmaticii decedaticu astmaticii decedatisNECESITATEA de aNECESITATEA de a identifica bolnaviiidentifica bolnavii
astmatici cu risc major LETALastmatici cu risc major LETAL
s 1998 pentru prima data mortalitatea la AB1998 pentru prima data mortalitatea la ABeste comparabila cu aceea a populatieieste comparabila cu aceea a populatieigeneralegenerale
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
16/188
IMPACT INDIVID cont
s TOATE ACESTE CONSECINTETOATE ACESTE CONSECINTEINDIVIDUALE POT FIINDIVIDUALE POT FI MINIMALIZATEMINIMALIZATE
DACA TRATAMENTULDACA TRATAMENTULs ESTE PRESCRISESTE PRESCRIS PRECOCEPRECOCE SISI CORECTCORECT
s CONFORMCONFORM STANDARDELORSTANDARDELOR
TERAPEUTICE MODERNETERAPEUTICE MODERNE
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
17/188
2.3. Impactul asupra societatii
s SUA sunt cca 15 milioane de astmaticiSUA sunt cca 15 milioane de astmaticis Romania sunt ccaRomania sunt cca 1 milion de astmatici!1 milion de astmatici!
s CostCost social major alsocial major al medicamentelormedicamentelors
CostCost major prinmajor prin spitalizarispitalizari numeroasenumeroases CostCost major prinmajor prin absenteism profesionalabsenteism profesional
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
18/188
IMPACT SOCIETATE cont
s ASTMUL BRONSIC - PROBLEMAASTMUL BRONSIC - PROBLEMAMAJORA DE SANATATE PUBLICAMAJORA DE SANATATE PUBLICA
s Toate aceste consecinte asupra societatii potToate aceste consecinte asupra societatii potfifi MINIMIZATEMINIMIZATEprin cresterea calitatiiprin cresterea calitatii
tratamentului intratamentului in ASISTENTAASISTENTAMEDICALA DE FAMILIEMEDICALA DE FAMILIE
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
19/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
20/188
Inflamatia cronica a cailor
aerienes Studii in vivoStudii in vivo:: devenite posibile prindevenite posibile printehnicatehnica
Fibrobronhoscopiei (1980-)Fibrobronhoscopiei (1980-)
s Biopsia bronsica:Biopsia bronsica: modificarile microscopicemodificarile microscopiceintalnite in studiile necroptice seintalnite in studiile necroptice se regasesc si laregasesc si laforme usoare sau medii de ABforme usoare sau medii de AB sisi chiar si inafarachiar si inafara
crizelorcrizelors Lavajul bronho-alveolar(LBA):Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permisa permis
caracterizarea celulelor si a mediatorilor cucaracterizarea celulelor si a mediatorilor cuimplicatie in inflamatia astmaticaimplicatie in inflamatia astmatica
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
21/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
22/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
23/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
24/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
25/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
26/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
27/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
28/188
Imagine - ingrosarea mb. bazale 1
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
29/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
30/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
31/188
Imagine-distributie tridimensionala fmn
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
32/188
Imagine-hipertrofie/hiperplazie fmn
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
33/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
34/188
Celule implicate in inflamatia
astmaticas AB: o boala determinata prinAB: o boala determinata prin mecanismmecanism
imunopatologic de tip l, mediata prin IgEimunopatologic de tip l, mediata prin IgE
(Gell si Coombs)(Gell si Coombs)s Toate celulele implicate in lantul reactiilorToate celulele implicate in lantul reactiilor
imunopatologice vor fi active si in ABimunopatologice vor fi active si in AB
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
35/188
Mecanisme celulare in AB
Histamina, LT, 5OHTHistamina, LT, 5OHT ReactieReactie
MCMC precoceprecoce
IgeIge
AtgAtg LBLBIL4IL4 ReactieReactie
LTLT IL5IL5 EozEoz LT,PAFLT,PAF tardivatardivaproteine cationiceproteine cationice
LTh2LTh2 INFLAMATIE CRONICAINFLAMATIE CRONICA
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
36/188
CELULE PROINFLAMATORII SI
CELULE TINTAx CELULE INFLAMATORIICELULE INFLAMATORII
MastC
LT
Mf
Eoz
Fibroblast
Epiteliu
Muschi neted Endoteliu vascular
CELULE TINTAMEDIATORI
CITOKINESI
RELATIA CELULE MEDIATORI
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
37/188
RELATIA CELULE-MEDIATORI-
OBSTRUCTIEs CELULECELULE BronhoconstrictieBronhoconstricties ACTIVATEACTIVATE
s MastCMastC MIXTURAMIXTURA Perm vasc maritaPerm vasc maritas MfMf dedes EozEoz MEDIATORIMEDIATORI Hipersecretie brHipersecretie brs Epiteliu histaminaEpiteliu histaminas LTh2LTh2 leucotrieneleucotriene Hiperreactivitate brHiperreactivitate brs
Trombocite peptideTrombocite peptides Muschi neted citokineMuschi neted citokines PMNPMN factori de cresterefactori de crestere
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
38/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
39/188
1.2. Cunoasterea raportului intre
inflamatia cronica-obstructie-simptome
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
40/188
REMODELAREA BRONSICA IN ASTM
- HIPERREACTIVITATEA BRONSICAs Totalitatea modificarilor produse de catreTotalitatea modificarilor produse de catre
procesul inflamator cronic poarta numele deprocesul inflamator cronic poarta numele de
REMODELARE BRONSICAREMODELARE BRONSICAASTMATICA.ASTMATICA.
s Bronhia remodelata capata insusirea deBronhia remodelata capata insusirea deHIPERREACTIVITATEHIPERREACTIVITATE
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
41/188
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
s Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsoraDefinitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsoralumenul la stimuli in mod normal indiferentilumenul la stimuli in mod normal indiferenti
s Natura stimulilor:Natura stimulilor:s 1. Fizici: temperatura scazuta - efort1. Fizici: temperatura scazuta - eforts 2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH32. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3s 3. Infectiosi: virusuri respiratorii3. Infectiosi: virusuri respiratoriis 4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile
s 5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihicinociceptivinociceptivi
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
42/188
REMODELARE BRONSICA-HRB
s Contractia bronhiei remodelate-ingrosateContractia bronhiei remodelate-ingrosate
NORMAL ASTM
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
43/188
Fibroza bronsica progresiva-
evolutia tardiva a astmuluis Fibrozarea progresivaFibrozarea progresiva a matriceia matricei
extracelulare a peretelui bronsicextracelulare a peretelui bronsic
s Determina un sindrom obstructiv cronicDetermina un sindrom obstructiv cronicpartial ireversibilpartial ireversibil
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
44/188
RELATIA INFLAMATIE-
HRB-SIMPTOMEAlergeni,infectii viralepoluare aer, iritanti
Predispozitiegenetica-atopie
Inflamatie
cronica
eozinofile
Hiperreactivitate
bronsica
Simptome
astmatice
Factori
declansatori
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
45/188
CONCLUZIIs 1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRBs 2. Severitatea HRB conditioneaza2. Severitatea HRB conditioneaza
SIMPTOMATOLOGIASIMPTOMATOLOGIA
s 3. Controlul simptomatologiei impune3. Controlul simptomatologiei impuneDIMINUAREA INFLAMATIEIDIMINUAREA INFLAMATIEI
s 4. Infectiile virale pot declansa agravari ale4. Infectiile virale pot declansa agravari ale
astmului dar fondul bolii NU ESTEastmului dar fondul bolii NU ESTEINFECTIOS.INFECTIOS.
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
46/188
Factori de Risc (FdR) in Astm
s FdR pentru dezvoltarea boliiFdR pentru dezvoltarea boliixpredispozanti: status atopicpredispozanti: status atopic
x cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanticauzali: alergeni, AINS, sensibilizantiprofesionaliprofesionali
x adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasivfumatul activ si pasivs FdR pentru agravarea bolii (=factoriFdR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)declansatori / triggers)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
47/188
FdR cauzali - importanta
s NU SCOLASTICNU SCOLASTICclasificarea astmuluiclasificarea astmului
ininx alergic/extrinsec,alergic/extrinsec,xprofesional,profesional,x la aspirina,la aspirina,x intrinsec,intrinsec,x etc.etc.
s CI PRAGMATICCI PRAGMATICx cautarea sistematica acautarea sistematica a
unuiunui factor cauzalfactor cauzal alalastmului in mediuastmului in mediuxpentru a construipentru a construi
strategiistrategii eficienteeficiente dede
evitareevitare a acestuiaa acestuia
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
48/188
Alergeni
s din interior:din interior:x acarieni (prima cauza de astm alergic)acarieni (prima cauza de astm alergic)x
alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine sialergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine sirozatoare)rozatoare)x gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)x fungifungi
s din exterior:din exterior:x polenuri (arbori, iarba si ???)polenuri (arbori, iarba si ???)x fungifungi
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
49/188
Diagnosticul de Astm
s Simptome astmaticeSimptome astmatices Semne fizice de obstructie/hiperinflatieSemne fizice de obstructie/hiperinflatie
s Sindrom obstructiv functional variabil =Sindrom obstructiv functional variabil =confirmarea diagnosticuluiconfirmarea diagnosticului
s Boli atopice asociateBoli atopice asociate
s Istoric familial de astm / atopieIstoric familial de astm / atopie
s Identificarea factorilor cauzali si declansatoriIdentificarea factorilor cauzali si declansatori
(anamneza + teste cutanate)(anamneza + teste cutanate)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
50/188
Care sunt Simptomele Astmatice?
s DispneeaDispneeax de obicei dominanta, rareori absentade obicei dominanta, rareori absenta
x >/< paroxistica>/< paroxisticax expiratorieexpiratorie
s WheezingWheezing (= respiratie suieratoare(= respiratie suieratoare
audibila la gura, in expiraudibila la gura, in expir inspir)inspir)x insoteste inconstant dispneeainsoteste inconstant dispneeax relativ tipicrelativ tipic
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
51/188
s TuseaTuseax rareori dominanta, de obicei insoteste dispneearareori dominanta, de obicei insoteste dispneea
x neproductiva / slab productiva (uneori aparentneproductiva / slab productiva (uneori aparentpurulenta - eozinofile!!)purulenta - eozinofile!!)
x chinuitoare (spastica)chinuitoare (spastica)
s Senzatia de constrictie toracicaSenzatia de constrictie toracicax insoteste dispneea, inconstantainsoteste dispneea, inconstanta
Care sunt Simptomele Astmatice?
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
52/188
Caracterele Simptomelor Astmatice
s variabile:variabile:x aparitie / agravare cu/fara factori declansatoriaparitie / agravare cu/fara factori declansatori
evidentievidentix ameliorare spontana sau sub tratamentameliorare spontana sau sub tratament
spredominant nocturnepredominant nocturne
sausaus in prezenta unui factor declansator (ex.in prezenta unui factor declansator (ex.
efort)efort)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
53/188
Cum se manifesta Simptomele
Astmatice?s Criza astmaticaCriza astmatica
s Exacerbarea astmaticaExacerbarea astmatica
s
Simptome continuiSimptome continui
s Astm tusivAstm tusiv
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
54/188
Criza Astmatica
s debut relativ brusc (paroxistic) cu un factordebut relativ brusc (paroxistic) cu un factor
declansator evident sau nudeclansator evident sau nu
s
durata minute - oredurata minute - ores reversibila spontan / sub tratamentreversibila spontan / sub tratament
bronhodilatatorbronhodilatator
s tipic: dispnee paroxisticatipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie dewheezing si senzatie deconstrictie toracica, cu tuse neproductiva urmataconstrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata
de expectoratie in cantitate mica si galbuiede expectoratie in cantitate mica si galbuie
(purulenta) la sfarsitul crizei(purulenta) la sfarsitul crizei
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
55/188
Exacerbarea Astmatica
s debut mai progresiv, de exemplu dupa odebut mai progresiv, de exemplu dupa o
infectie de cai respiratoriiinfectie de cai respiratorii
s
durata ore - ziledurata ore - ziles rareori si greu reversibila spontan, de obiceirareori si greu reversibila spontan, de obicei
sub tratament antiinflamatorsub tratament antiinflamator
s tipic: dispnee cu debut si agravare progresivatipic: dispnee cu debut si agravare progresiva wheezing si senzatie de constrictie toracica, cuwheezing si senzatie de constrictie toracica, cu
tuse neproductiva, intermitent slab productiva,tuse neproductiva, intermitent slab productiva,
cu agravari si ameliorari temporare (crizecu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)bronhospastice)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
56/188
Simptome Continui
s Dispnee >/< continua, agravata la efort sau inDispnee >/< continua, agravata la efort sau in
afara efortuluiafara efortului
s wheezing si senzatie de constrictie toracicawheezing si senzatie de constrictie toracicas Tuse neproductiva, uneori chinuitoareTuse neproductiva, uneori chinuitoare
s cu agravari ale simptomelor (crize si/saucu agravari ale simptomelor (crize si/sau
exacerbari astmatice)exacerbari astmatice)
s dgdg BPCO !!! (uneori imposibil)BPCO !!! (uneori imposibil)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
57/188
Astm Tusiv
s Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unicTuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
s predominent nocturna, chinuitoare, in crizepredominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)dg dificil (specialist?)s obiectivare dificila a sindromului obstructivobiectivare dificila a sindromului obstructiv
variabilvariabil
s
dgdg reflux gastroesofagian, scurgeri nazalereflux gastroesofagian, scurgeri nazaleposterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar alposterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al
inhibitorilor de angiotensin convertazainhibitorilor de angiotensin convertaza
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
58/188
TUSE CRONICA
s Afectiuni sino-rino-faringieneAfectiuni sino-rino-faringienes reflux gastroesofagianreflux gastroesofagians inhibitori de enzima de conversieinhibitori de enzima de conversiesbronsectaziibronsectaziisbronsita cronicabronsita cronicas cancer bronhopulmonarcancer bronhopulmonar
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
59/188
Crize astmatice / fond
asimptomatic
0 1 2 3 4 5 6 7
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
60/188
Exacerbare astmatica
+ Crize astmatice
0 1 2 3 4 5 6 7
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
61/188
Exacerbare astmatica
fara crize astmatice
0 1 2 3 4 5 6 7
Simptome continue +Exacerbare
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
62/188
Simptome continue +Exacerbareastmatica
+ Crize astmatice
0 1 2 3 4 5 6 7
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
63/188
Semne fizices
Frecventa respiratorie normala / usor crescutaFrecventa respiratorie normala / usor crescutas Semne de obstructie:Semne de obstructie:
x expir prelungit (inclusiv auscultator)expir prelungit (inclusiv auscultator)x raluri sibilante difuze, inconstanteraluri sibilante difuze, inconstantex diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructiediminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie
severa)severa)
s Semne de hiperinflatie:Semne de hiperinflatie: torace cu diametretorace cu diametre
anteroposterior si transversal mariteanteroposterior si transversal marite posibil absente - examenul fizic normal nuposibil absente - examenul fizic normal nu
exclude astmul !!!exclude astmul !!!
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
64/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
65/188
Sindrom Obstructiv Variabil
DE CE?s Caracterul nespecific al simptomelor siCaracterul nespecific al simptomelor si
semnelor fizice (vezi dgsemnelor fizice (vezi dg))
s Consecintele diagnosticului de astmConsecintele diagnosticului de astm(invaliditate, tratament pe termen lung,(invaliditate, tratament pe termen lung,modificari comportamentale,)modificari comportamentale,)
s Subestimarea severitatii bolii de catreSubestimarea severitatii bolii de catrepacient si de catre medicpacient si de catre medic
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
66/188
Obstructie versus Clinica
obstructie manifestari clinice
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
67/188
Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie -s Spirometrie:Spirometrie:
x VEMS (volum expirator maxim in primaVEMS (volum expirator maxim in prima
secunda)secunda)x CV (capacitatea vitala)CV (capacitatea vitala)x calcularea VEMS/CV% (indicele decalcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica)permeabilitate bronsica)
s Peakflow-metriePeakflow-metriex PEF (debitul expirator de varf)PEF (debitul expirator de varf)
M PEF
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
68/188
Masurarea PEF(peakflow-metrie)s SimplaSimplas Ieftina si disponibilaIeftina si disponibilas Acuratete relativ buna,Acuratete relativ buna,
x depinde de:depinde de:3 efortul depus de pacient (ideal maxim)efortul depus de pacient (ideal maxim)3 corectitudinea tehnicii de masurarecorectitudinea tehnicii de masurare
x crescuta de repetarea masuratoriicrescuta de repetarea masuratorii
ideal pentru masurarea functiei pulmonareideal pentru masurarea functiei pulmonare la cabinet de medicul de familiela cabinet de medicul de familie la domiciliu de catre pacientla domiciliu de catre pacient
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
69/188
Tehnica masurarii PEFs
(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)1.1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetruStati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru
orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscareaorizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea
cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.
2.2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangetiInspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangetibuzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si maibuzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai
repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3.3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4.4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori;Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori;
alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele treialegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei
masuratori.masuratori.
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
70/188
Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -s Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)
minute dupa administrarea inhalatorie a unuiminute dupa administrarea inhalatorie a unui 22mimetic cu durata scurta de actiunemimetic cu durata scurta de actiune
s Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea deVariatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de
dimineata la trezire si cea de seara la culcare la ceidimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei
care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la ceicare iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei
care nu iau un bronhodilatator)care nu iau un bronhodilatator)s Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa unScaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un
efort (alergare) de 6 minuteefort (alergare) de 6 minute
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
71/188
Atentie !!!
s Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortulTehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortul
depus de pacient creste la determinari succesive, astfeldepus de pacient creste la determinari succesive, astfel
incat poate apare o falsa reversibilitate, in special laincat poate apare o falsa reversibilitate, in special la
primul consult!primul consult!
s Acuratetea masuratorii este mai mica la valori miciAcuratetea masuratorii este mai mica la valori mici
ale PEF:ale PEF:
x reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/minreversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/mineste doar de 15-25 L/mineste doar de 15-25 L/min
x variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF invariabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF injur de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/minjur de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/min
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
72/188
PEF chart
0
100
200
300
400
500
600
1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p
1
2
3
PEF vesperal - PEF matinalvariabilitate zilnica =
(PEF vesperal + PEF matinal)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
73/188
Spirometrie
s VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bineVEMS, CV si VEMS/CV = cel mai binevalidat set de masuratori pentru functiavalidat set de masuratori pentru functia
pulmonarapulmonaras necesita personal instruitnecesita personal instruits relativ scumpa si putin disponibilarelativ scumpa si putin disponibila
recomandabila pentru diagnostic si inrecomandabila pentru diagnostic si inmomentele de evolutie dificilamomentele de evolutie dificila
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
74/188
Spirometrie
s Sindrom obstructiv:Sindrom obstructiv:x VEMS < 80% din valoarea de referintaVEMS < 80% din valoarea de referinta
x VEMS/CVF < 70%VEMS/CVF < 70%s Reversibilitate dupaReversibilitate dupa 22mimetic cu duratamimetic cu durata
scurta de actiune :scurta de actiune :x cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoareacresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea
initialainitiala
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
75/188
Spirometrie
Ref. Pre Post Dif.
CV(VC)
4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%
VEMS(FEV1)
4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%
VEMS/CV
83,3% 69,8% 84,8%
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
76/188
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
77/188
Medicaia antiastmatic
s AntiastmaticeAntiastmaticex ControllerController
x RelieverReliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
78/188
Antiastmatice-controller
s Corticoizi inhalatoriiCorticoizi inhalatoriis Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemici
s CromoneCromones Teofiline retardTeofiline retards Beta 2 agoniti de lung duratBeta 2 agoniti de lung durat
s Anti-leucotrieneAnti-leucotriene
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
79/188
Antiastmatice-reliever
s Beta 2 agoniti de scurt duratBeta 2 agoniti de scurt durat
s
Beta 2 agoniti orali de scurt duratBeta 2 agoniti orali de scurt durats Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemicis AnticolinergiceAnticolinergices Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
80/188
Planul prezentrii clasei de
medicamentes Prezentarea substaneiPrezentarea substaneis Efectele antiastmaticeEfectele antiastmatices Tolerana-cale de administrare,dozeTolerana-cale de administrare,dozes Efectele secundare -locale i sistemiceEfectele secundare -locale i sistemices Strategia utilizrii n tratamentulStrategia utilizrii n tratamentul
antiastmaticantiastmatic
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
81/188
Medicaia controller
s Medicaie zilnicMedicaie zilnics Tratament de durat,controlul la distan alTratament de durat,controlul la distan al
boliiboliis Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-
cei mai eficacicei mai eficaci
s Msur de profilaxie secundarMsur de profilaxie secundarsNu n crizNu n criz
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
82/188
Medicaia -reliever
s Acioneaz rapidAcioneaz rapid
s Administrate la nevoieAdministrate la nevoie
s Terapia de baz pentru cuparea crizeiTerapia de baz pentru cuparea crizeisNu au efecte de lung duratNu au efecte de lung durat
C i i ii i h l i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
83/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Beclometazon dipropionatBeclometazon dipropionats BudesonidBudesonid
s Triamcinolon acetonidTriamcinolon acetonids Fluticasone propionatFluticasone propionats FlunisolideFlunisolide
C i i ii i h l i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
84/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Cei mai puternici antiinflamatoriCei mai puternici antiinflamatori
s Acioneaz pe celuleAcioneaz pe celuleproinflamatorii,mediatori,etc.proinflamatorii,mediatori,etc.
s
Crete rspunsul la beta agonistCrete rspunsul la beta agonist
C i i ii i h l i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
85/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Calea de administrare-Calea de administrare-inhalatorieinhalatories Administrare pe calea aerosol dozatoarelorAdministrare pe calea aerosol dozatoarelor
sau sub form de pulbere cu inhaler tipsau sub form de pulbere cu inhaler tipTurbuhaler,Discushaler,etcTurbuhaler,Discushaler,etc
s Toleran foarte bun-Toleran foarte bun-anxietate nemotivatanxietate nemotivat
C i i ii i h l i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
86/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Dozele(Dozele(g)g)s Beclometazon diprop.-200-1000Beclometazon diprop.-200-1000
s Budesonid-200-800Budesonid-200-800s Flunisolide-500-2000Flunisolide-500-2000s Fluticasone prop.-100-650Fluticasone prop.-100-650s Triamcinolone acet.-400-2000Triamcinolone acet.-400-2000
C i i ii i h l i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
87/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Virtual eficaceVirtual eficace indiferent de vrst iindiferent de vrst iseveritate boliiseveritate bolii
s ReduceReduce: simptomele de astm,hi-: simptomele de astm,hi-perreactivitatea,frecvena ataperreactivitatea,frecvena atacurilor,spitalizrilor,mortalitatecurilor,spitalizrilor,mortalitate
s AmelioreazAmelioreaz: funcia; previne ngustarea: funcia; previne ngustareacilor aerienecilor aeriene
s DiminuDiminu necesarul de corticoid oralnecesarul de corticoid orals Efecte reversibileEfecte reversibile dup stoparedup stopare
C ti i ii i h l t i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
88/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Efecte secundare localeEfecte secundare locales disfonie,rguealdisfonie,rgueal
s candidoz orofaringiancandidoz orofaringians iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)s Legate deLegate de: doz,sensibilitatea: doz,sensibilitatea
pacient,depunere orofaringepacient,depunere orofaringes Reduse deReduse de: spacer,splare gur: spacer,splare gur
C ti i ii i h l t i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
89/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Efecte sistemiceEfecte sistemice:: foarte rare, legate defoarte rare, legate deabsorbia tract gastro-intest.absorbia tract gastro-intest.
s Efecte sistemice excepionaleEfecte sistemice excepionale--suprarenale,suprarenale,os,oculareos,oculare
s Medicaie de elecie n astmul bronicMedicaie de elecie n astmul bronic
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
90/188
C ti i ii i h l t i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
91/188
Corticoizii inhalatori-
controllers Concluzii:Concluzii:s Riscurile mici legate de utiliza rea lorRiscurile mici legate de utiliza rea lor
trebuie comparate cu riscul existenei unuitrebuie comparate cu riscul existenei unuiastm necontrolatastm necontrolats Poate contribui la diminuarea necesaruluiPoate contribui la diminuarea necesarului
sau sevrarea de corticosteroid oralsau sevrarea de corticosteroid oral
s Se pot utiliza n asociere cu corticoiziiSe pot utiliza n asociere cu corticoiziisistemicisistemici
C ti i ii i t i i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
92/188
Corticoizii sistemici-
controllers Produse orale-tablete sau siropProduse orale-tablete sau siropsprednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minimeefecte mineralcorticoide minimes Produse injectabileProduse injectabile i.m.,i.v.i.m.,i.v.s metilprednisolon etc.metilprednisolon etc.s hemisuccinat de hidrocortizonhemisuccinat de hidrocortizon
C ti i ii i t i i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
93/188
Corticoizii sistemici-
controllers Aciune antiinflamatorie puternicAciune antiinflamatorie puternics Mecanismele de aciune simi- lare cu aleMecanismele de aciune simi- lare cu ale
corticoizilor topicicorticoizilor topici
s Efectele secundare mult mai evidenteEfectele secundare mult mai evidente
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
94/188
C ti i ii i t i i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
95/188
Corticoizii sistemici-
controllers DozeDoze: 0,5-1 mg per kgcorp: 0,5-1 mg per kgcorps folosire doze minimefolosire doze minime
s schimbare doze gradual i lentschimbare doze gradual i lents cretere doze la infeciicretere doze la infecii
severe,traume,interveniisevere,traume,intervenii
chirurgicale,tratament dentarchirurgicale,tratament dentars tratament zilnic sau alternativtratament zilnic sau alternativs administrare matinaladministrare matinal
C ti i ii i t i i
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
96/188
Corticoizii sistemici-
controllers Efecte secundare:Efecte secundare:
s folosire scurt duratfolosire scurt durat :perturbare:perturbaremetabolism glucoz,metabolism glucoz,apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbareapetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare
dispoziie,ulcer gastric, necroza capuluidispoziie,ulcer gastric, necroza capuluifemuralfemural
Corticoi ii sistemici
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
97/188
Corticoizii sistemici-
controllers Efecte secundare:Efecte secundare:s folosire ndelungatfolosire ndelungats
osteoporoz,fracturi spontaneosteoporoz,fracturi spontanes HTA,diabet zaharat,obezitate,HTA,diabet zaharat,obezitate,cataract,subiere piele, simpto me gastro-cataract,subiere piele, simpto me gastro-intestinale,tulburriintestinale,tulburri
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slmentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune muscular,oprire cretere,biciune muscular,oprire cretere,s Supresia suprarenaleiSupresia suprarenalei
Corticoizii sistemici
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
98/188
Corticoizii sistemici-
controllers PrecauiiPrecauiispacienii care prezint astfel de tulburripacienii care prezint astfel de tulburri
s sechele tuberculozsechele tuberculozs infecii cu herpes virus,varicelinfecii cu herpes virus,varicels induce dependeninduce dependen
Corticoizii sistemici
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
99/188
Corticoizii sistemici-
controllers Consideraii terapeuticeConsideraii terapeutices nu este terapie de prim intenie dect nnu este terapie de prim intenie dect n
mod excepionalmod excepionals efectul terapeutic persist mai mult dectefectul terapeutic persist mai mult dectcele metabolicecele metabolice
s 7-14 zile suficiente pentru eva luarea7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului prezenei rspunsului
s astmul corticodependentastmul corticodependent-scade cu 5 mg-scade cu 5 mgsptmnsptmn
Corticoizii sistemici
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
100/188
Corticoizii sistemici-
controllers ConcluziiConcluziis lipsa rspuns la corticoizilipsa rspuns la corticoizi-astm-astm
corticorezistent,compliancorticorezistent,complian
srac,farmacocinetic anormal,leziuni cisrac,farmacocinetic anormal,leziuni ciaeriene ireversibile,anomalii de glucoaeriene ireversibile,anomalii de glucoreceptori,receptori,
s n cazuri extremen cazuri extreme administrare n exces deadministrare n exces de
preferat dect sub dozarepreferat dect sub dozares switchswitch terapiaterapia
Cromone
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
101/188
Cromone-
controllers Cromoglicat disodicCromoglicat disodic (administrare via(administrare viaaerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaleraerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler
,nebulizator),nebulizator)
sNedocromil sodicNedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Cromone
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
102/188
Cromone-
controllers Aciune slab antiinflamatorieAciune slab antiinflamatories Aciune puternic antialergicAciune puternic antialergic
s Stabilizatori mastocitariStabilizatori mastocitaris Inhib activarea nervi senzorialiInhib activarea nervi senzorialis Inhib celule inflamatorii(eozinoInhib celule inflamatorii(eozino
fil,macrofag,neutrofil)fil,macrofag,neutrofil)s Inhib indirect efect alergen, efort,aerInhib indirect efect alergen, efort,aer
rece,SO2, bradikininrece,SO2, bradikinin
Cromone
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
103/188
Cromone-
controllers DozajDozajspentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 oripentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori
pe zipe zis 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyns efectul terapeutic la 2 sptmni,efectul terapeutic la 2 sptmni,s minimum de administrare pentru apreciereaminimum de administrare pentru aprecierea
efectelor 4-6-12 sptmniefectelor 4-6-12 sptmni
Cromone
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
104/188
Cromone-
controllers Toleran foarte bunToleran foarte bun-practic nu exist-practic nu existcontraindicaiicontraindicaii
s Efecte secundareEfecte secundare::s edem agioneuroticedem agioneurotics tuse dup administrare (preveni t cu beta2tuse dup administrare (preveni t cu beta2
agonist)agonist)
s gust neplcut(amar)-cu mentolgust neplcut(amar)-cu mentols senzaie de arsur-senzaie de arsur-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
105/188
Cromone
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
106/188
Cromone-
controllers ConcluziiConcluzii
s sunt medicamente nc utile dar spectrul lorsunt medicamente nc utile dar spectrul lorde aciune a fost mult restrns de apariiade aciune a fost mult restrns de apariiacorticoizilorcorticoizilor
Teofiline retard
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
107/188
Teofiline retard-
controllers Cele mai importante metilxantine utilizateCele mai importante metilxantine utilizaten astmn astm
s
Efect antiinflamator mai mic iEfect antiinflamator mai mic iimunomodulator la doze mai mariimunomodulator la doze mai maris EfectEfectbronhodilatatorbronhodilatatorla dozele obinuitela dozele obinuites Efect peEfect pe hiperreactivitateahiperreactivitateabronicbronic
Teofiline retard
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
108/188
Teofiline retard-
controllers AdministrareAdministrare-oral sau parenteral-oral sau parenterals Forme de prezentareForme de prezentare-tablete de la 100-600-tablete de la 100-600
mgmgs RecomandareaRecomandarea de familiarizare cu unde familiarizare cu un
produs i a nu se ncerca trecerea de la unprodus i a nu se ncerca trecerea de la un
produs la altulprodus la altul
Teofiline retard-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
109/188
Teofiline retard-
controllers InhibInhib fosfodiesterazelefosfodiesterazele
s InhibInhib reacia imediat i tardi vreacia imediat i tardi v
s Relaxeaz musculatura netedRelaxeaz musculatura neted,, stimuleazstimuleazcontracia diafrag muluicontracia diafrag mului
Teofiline retard-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
110/188
Teofiline retard-
controllers Concentraia sericConcentraia seric-5-15-5-15gg/ml/mls Doza toxicDoza toxic apropiat de cea terapeuticapropiat de cea terapeutics
Efecte secundareEfecte secundare n trepte:n trepte:-grea,vom,tahiaritmii,agitaie-grea,vom,tahiaritmii,agitaie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro-cefalee,hiperxcitabilitate neuro
muscular,,insomnii,gastralgii,muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportamentdiurez crescut,tulburri de comportament-convulsii-convulsii
Teofiline retard-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
111/188
Teofiline retard-
controllers MonitorizareMonitorizares Clearance crescut deClearance crescut de :inductori:inductori
enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrenzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vr
ste mici,diete bogate proteine,srace nste mici,diete bogate proteine,srace ncarbohidraicarbohidrais Clearance sczut deClearance sczut de :inhibitori:inhibitori
enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienenzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficiene cardiace, hepatice, pneumonii,infeciie cardiace, hepatice, pneumonii,infeciivirale, vaccinri,btrnivirale, vaccinri,btrni
Teofiline retard-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
112/188
Teofiline retard-
controllers Bronhodilatator adiional la cei cu steroiziBronhodilatator adiional la cei cu steroiziinhalatoriinhalatori
s Amelioreaz funcia pulmonarAmelioreaz funcia pulmonars Astmul nocturnAstmul nocturns Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-aAstmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
s Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitiiDup ce corticoizii topici i beta2 agonitiiau euatau euat
Teofiline retard-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
113/188
Teofiline retard-
controllers Dozare riguroasDozare riguroass cretere treptat a dozelorcretere treptat a dozelor
s scderea lor cuscderea lor cu 25%25% din doza dac apardin doza dac aparefecte adverseefecte adverse
s monitorizare clinic,PEF ,teofili nemieimonitorizare clinic,PEF ,teofili nemiei
s de preferat administrrile unice sau de doude preferat administrrile unice sau de douori pe zi-complianaori pe zi-compliana
Beta 2 agonitii de lung
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
114/188
Beta 2 agonitii de lung
durat-controllers SalmeterolSalmeterol
s FormoterolFormoterol
s BambuterolBambuterol
Beta 2 agonitii de lung
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
115/188
Beta 2 agonitii de lung
durat-controllers Modaliti de administrareModaliti de administrares inhalatorie-aerosol dozator,nebulizareinhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
s oral-tablete sau siroporal-tablete sau sirops Durata de aciuneDurata de aciune: 12 h: 12 hs Forme de prezentareForme deprezentare::aerosolaerosol
dozatoare,tabletedozatoare,tablete
Beta 2 agonitii de lung
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
116/188
Beta 2 agonitii de lung
durat-controllers Mecanisme de aciuneMecanisme de aciunes relaxeaz musculatura netedrelaxeaz musculatura neteds inhib rspunsul imediat i tardivinhib rspunsul imediat i tardivs scade permeabilitatea vascularscade permeabilitatea vasculars
efect antiinflamator mai mic,crete clearanceefect antiinflamator mai mic,crete clearancemucociliarmucociliar
s moduleaz eliberarea de mediatori dinmoduleaz eliberarea de mediatori dinbazofil,mastocitbazofil,mastocit
Beta 2 agonitii de lung
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
117/188
Beta 2 agonitii de lung
durat-controllers AdministrareAdministrares 1-2 pufuri la 12 h1-2 pufuri la 12 hs Trebuie nsoii de antiinflamatTrebuie nsoii de antiinflamat
oareoares
Nu se administreaz n crizNu se administreaz n crizs Tabletele -dac nu accept sau nuTabletele -dac nu accept sau nu
administreaz corect aerosoliiadministreaz corect aerosolii
Beta 2 agonitii de lung
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
118/188
Beta 2 agonitii de lung
durat-controllers Efectele secundareEfectele secundares similare cu beta 2 agonitii de scurt duratsimilare cu beta 2 agonitii de scurt durat
s stimulare cardiovascularstimulare cardiovasculars stimulare musculatur-tremorstimulare musculatur-tremors hipokaliemiehipokaliemies efecte mai mici pentru aerosoliefecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agonitii de lung
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
119/188
Beta 2 agonitii de lung
durat-controllers IndicaiiIndicaii::s ca tratament deca tratament de lung duratlung durats
asociat corticoizilor topiciasociat corticoizilor topicispentru apentru a economisieconomisi administra rea de beta 2administra rea de beta 2
agoniti de scurt duratagoniti de scurt durats
astmul nocturnastmul nocturns astmul la efort; astm necontro latastmul la efort; astm necontro lat
i l i ll
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
120/188
Anti-leucotriene-controller
s Ageni folosii relativ recentAgeni folosii relativ recent
s MontelukastMontelukasts ZafirlukastZafirlukast
A i l i ll
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
121/188
Anti-leucotriene -controller
s Aciune:Aciune:s inhib receptori leucotrienelorinhib receptori leucotrienelor
s inhib bronhoconstriciainhib bronhoconstricias reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aerreduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer
rece i aspirinrece i aspirin
s efecte antiinflamatoare uoareefecte antiinflamatoare uoares reduc inflamaia eozinofilicreduc inflamaia eozinofilic
A i l i ll
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
122/188
Anti-leucotriene -controller
s Form oralForm orals DozareDozare
s AdministrareAdministrare--s Montelukast-o tablet 10 mg pe ziMontelukast-o tablet 10 mg pe zis Zafirlukast-2 tableteZafirlukast-2 tablete
A i l i ll
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
123/188
Anti-leucotriene -controller
s ToleranToleran foarte bunfoarte buns Efecte adverseEfecte adverse--s uoare disfuncii hepaticeuoare disfuncii hepatices cefalee,dureri abdominalecefalee,dureri abdominale
A i l i ll
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
124/188
Anti-leucotriene -controller
s Utlizare clinicUtlizare clinic::s astmul uor i moderatastmul uor i moderat pe termen lungpe termen lung
pentru reducerea simptomelor,necesar depentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm. beta 2 agoniti, funciei pulm.s Pacienii care nu sunt controlai cuPacienii care nu sunt controlai cu
corticoizi inhalatoricorticoizi inhalatoris Astm sever,la aspirin,la efortAstm sever,la aspirin,la efort
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
125/188
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
126/188
eta ago t de scu t
durat-relievers Salbutamol(albuterol)Salbutamol(albuterol)s
FenoterolFenoterols Terbutalina,etcTerbutalina,etc
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
127/188
g
durat-relievers Sub form deSub form de aerosol dozatoare,turbohaleraerosol dozatoare,turbohalers TableteTablete(slow-release),sirop-(slow-release),sirop-
Salbutamol,TerbutalinaSalbutamol,TerbutalinasNebulizareNebulizares PudrPudr
FioleFiole cu administrare s.c. (terbutalina)cu administrare s.c. (terbutalina)
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
128/188
g
durat-relievers Doze:Doze:s astmul stabil doze minime 100-200astmul stabil doze minime 100-200ggs astmul cu obstrucii severe-4000astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn lag-pn la
20 de pufuri20 de pufuris relaie doz-rspunsrelaie doz-rspuns
s administrare la nevoieadministrare la nevoies tendina de supradozaretendina de supradozare
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
129/188
g
durat-relievers PePe receptori-relaxare musc.neted cireceptori-relaxare musc.neted cimari i micimari i mici
s
Stabilizator mastocitar (protejant reaciaStabilizator mastocitar (protejant reaciaimediat i tardiv i efort)imediat i tardiv i efort)
s exudarea plasma,reflexeleexudarea plasma,reflexelecolinergice,elib,peptide inflam.colinergice,elib,peptide inflam.
s clearance mucociliarclearance mucociliars fr efect pe astmul cronicfr efect pe astmul cronic
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
130/188
g
durat-relievers Puternic bronhodilatatorPuternic bronhodilatator
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
131/188
g durat-relievers Toleran foarte bunToleran foarte bun-poate induce-poate induce
tahifilaxietahifilaxies ContraindicateContraindicate:tulburri de ritm grave:tulburri de ritm graves
Efecte adverseEfecte adverse: tremurturi,: tremurturi,tahicardie,palpitaii,agitaietahicardie,palpitaii,agitaies HipokaliemieHipokaliemies Hipoxemie(vasodilataie)Hipoxemie(vasodilataie)s Agravare astm la doze foarte mariAgravare astm la doze foarte mari
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
132/188
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
133/188
g durat-relievers Anterior unorAnterior unorstimuli declanatoristimuli declanatori--
efort,alergenefort,alergens
nlturare imediat simptomenlturare imediat simptomes Marker de severitateMarker de severitate(posibil cretere(posibil cretere
morbiditate, mortalitate)morbiditate, mortalitate)
s i.vi.v-astmul sever-pericol deces-astmul sever-pericol deces
Beta 2 agoniti de scurt
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
134/188
g durat-relievers Concluzii:Concluzii:s nu exist incompatibilitate cu beta 2nu exist incompatibilitate cu beta 2
agonitii de lung duratagonitii de lung durats anxietatea indus pacienilor nefondatanxietatea indus pacienilor nefondat
comparativ cu efectele corticoterapieicomparativ cu efectele corticoterapieiparenteraleparenterale
Corticoi i sistemici i relie er
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
135/188
Corticoizi sistemici-i.v.reliever
s Hemisuccinat de hidrocortizonHemisuccinat de hidrocortizon
s MetilprednisolonMetilprednisolon
Corticoizi sistemici reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
136/188
Corticoizi sistemici-reliever
s AciuneAciune-efectele corticoterapiei sistemice-efectele corticoterapiei sistemices AdministrareAdministrare i.v.i.v.
s DozeDoze-200 mg la 4-6 h-hemisucci-200 mg la 4-6 h-hemisuccinatnat
-100 mg la 6 h-100 mg la 6 h
metilprednisolonmetilprednisolon
Corticoizi sistemici reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
137/188
Corticoizi sistemici-reliever
s Efecte adverseEfecte adverse-vezi corticoizi orali-vezi corticoizi oralis Utilizare:Utilizare:
s astmul severastmul sever-terapia bronhodilatatorie-terapia bronhodilatatorieinadecvatinadecvat
s exacerbarea de astm ,astm amenintor deexacerbarea de astm ,astm amenintor de
viavia
Corticoizi sistemici reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
138/188
Corticoizi sistemici - reliever
s ConcluziiConcluziis este vorba de o terapie utilizat n exces-este vorba de o terapie utilizat n exces-
nemotivatnemotivats durata utilizrii i reducerea dozelordurata utilizrii i reducerea dozelordepinde de rspunsul pacientului i dedepinde de rspunsul pacientului i detrecutul sutrecutul su
s se poate trece ulterior pe corticoterapiese poate trece ulterior pe corticoterapieoral sau inhalatorieoral sau inhalatorie
Anticolinergice reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
139/188
Anticolinergice- reliever
s Ipratropium bromid(20/40/Ipratropium bromid(20/40/g/puf)g/puf)
s Oxitropium bromid(100Oxitropium bromid(100 g/puf)g/puf)
s AsocieriAsocieri-cu fenoterol,-cu fenoterol,
Anticolinergice reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
140/188
Anticolinergice- reliever
s Antagonist de receptori muscariniciAntagonist de receptori muscarinicis Inhib bronhoconstriciaInhib bronhoconstricia reflexreflex
s Efect mic antiinflamator,pe masEfect mic antiinflamator,pe mastocite,exudarea vascular, mediatoritocite,exudarea vascular, mediatori
Anticolinergice reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
141/188
Anticolinergice- reliever
s AdministrareAdministrare n aerosoli, nebulizaren aerosoli, nebulizares DozeDoze: 1-2 pufuri la nevoie: 1-2 pufuri la nevoie
pn la 8 pufuri de 20pn la 8 pufuri de 20g-0,5 mgg-0,5 mgAdministrare regulatAdministrare regulat sau la nevoiesau la nevoie
s RelaieRelaie doz-rspunsdoz-rspuns
Anticolinergice reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
142/188
Anticolinergice- reliever
s Toleran foarte bunToleran foarte bun,fr fenomene de,fr fenomene detahifilaxietahifilaxie
s Efecte adverseEfecte adverse:uscciunea:uscciuneagurii,disurie,constipaiegurii,disurie,constipaie
s cretere vscozitate sputcretere vscozitate sputs gust amruigust amruis glaucomglaucomsbronhoconstricie paradoxal(nebulizare)bronhoconstricie paradoxal(nebulizare)
Anticolinergice reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
143/188
Anticolinergice- reliever
s UtilizareUtilizare::astm nocturnastm nocturns n astmul sever ca alternativ pentru beta 2n astmul sever ca alternativ pentru beta 2
agonitiagonitis La pacienii cu doze mari corticoiziLa pacienii cu doze mari corticoizi
inhalatori-efect adiionalinhalatori-efect adiional
s La btrni cu probleme diagnosticLa btrni cu probleme diagnosticdiferenial cu BPOCdiferenial cu BPOC
Anticolinergice reliever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
144/188
Anticolinergice- - reliever
s Concluzii:Concluzii:s astmul bronic nu reprezint indicaia deastmul bronic nu reprezint indicaia de
elecieelecies avantajul uneori al asocierii cu beta 2avantajul uneori al asocierii cu beta 2
agonitiagoniti
s mai puin eficace nmai puin eficace n astmul cronic,utilizabilastmul cronic,utilizabiln astmul acutn astmul acut
Teofiline de scurt durat
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
145/188
i.v.-reliever
s AminofilinaAminofilina
Teofiline de scurt durat
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
146/188
i.v.-relievers Mecanisme de aciuneMecanisme de aciune similare cusimilare cu
teofilineleteofilineles
EfectulEfectul se instaleaz mult mai rapidse instaleaz mult mai rapids BronhodilatatorBronhodilatatormai slabmai slab dect beta 2dect beta 2
agonitiagoniti
FluctuaiiFluctuaii ale concentraiei sericeale concentraiei serice
Teofiline de scurt durat
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
147/188
-relievers AdministrareAdministrare-i.v.,oral?-i.v.,oral?s Doze de ncrcareDoze de ncrcare 7mg7mg//kg pn la 250 mgkg pn la 250 mg
n 20 minn 20 mins menineremeninere 0,5-1 mg/kg0,5-1 mg/kgs Se poate asocia cu teofiline retard darSe poate asocia cu teofiline retard dar
atenie la monitorizarea teofilinemiei i aatenie la monitorizarea teofilinemiei i areaciilor adversereaciilor adverse
Teofiline de scurt durat
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
148/188
i.v.-relievers ToleranToleran bunbuns Reacii minoreReacii minore -tahicardie-tahicardie
,tremurturi,hipotensiune la injecii rapide,tremurturi,hipotensiune la injecii rapides Efecte adverseEfecte adverse similare cu teofilinelesimilare cu teofilineles SupradozareSupradozare-grea,vom,aritmii ,convulsii-grea,vom,aritmii ,convulsii
Teofiline de scurt durat
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
149/188
i.v.-relievers IndicaiiIndicaiis n caz den caz de inaccesabilitate beta 2 agonitiinaccesabilitate beta 2 agoniti
spretratament lapretratament la astmul la efortastmul la eforts controversatecontroversate n exacerbarea de astmn exacerbarea de astm
Teofiline de scurt durat
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
150/188
-relievers ConcluziiConcluziis adugarea lor poate crete mortalitateaadugarea lor poate crete mortalitateas nu se preteaz la tratament cronicnu se preteaz la tratament cronicspoate susine funcia ntre prizele de beta2poate susine funcia ntre prizele de beta2agonitiagonitis crete efectele secundare adugat beta 2crete efectele secundare adugat beta 2
agonitiloragonitilor
s se exagereaz utilizarea i sunt subdozatese exagereaz utilizarea i sunt subdozate
Terapia ideal-I
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
151/188
Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmuluiControlul i nu vindecarea astmului
s
Simptome minimeSimptome minime(nocturne)(nocturne)s Minimalizarea exacerbriMinimalizarea exacerbris Diminuare solicitriDiminuare solicitri servicii de urgenservicii de urgen
Terapia ideal-II
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
152/188
Terapia ideal-II
s MinimMinim necesar de medicaie (beta 2necesar de medicaie (beta 2agoniti)agoniti)
s Fr limitarea activitilorFr limitarea activitilor,efort,eforts Variaie PEFVariaie PEF circadian sub 20%circadian sub 20%sNormalizare PEFNormalizare PEFs Minimalizarea efecte adverseMinimalizarea efecte adverse
10 Trepte de severitate
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
153/188
10. Trepte de severitate
s CRITERIILECRITERIILE de definire a treptelor de severitatede definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:anterior tratamentului:x Simptome diurneSimptome diurne
x Simptome nocturneSimptome nocturne
x PEFPEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei treptePozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treaptaeste suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
10. Trepte de severitate /cont
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
154/188
Treapta 1: Astm intermitentSimptome diurne:Simptome diurne:
-
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
155/188
Treapta 2:Astm usorpersistentSimptome diurne:Simptome diurne:
-- 1episod/saptamina dar 2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%PEF: -variabilitate 20-30%- >80% din valoarea standard- >80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /contTreapta 3: Astm moderat persistent
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
156/188
Treapta 3: Astm moderatpersistentSimptome diurne: zilniceSimptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de-utilizare zilnica de 2 agonisti2 agonisti-crizele interfera activitatea zilnica-crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne:Simptome nocturne:
- >1/saptamina- >1/saptamina
PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%
- 60-80% din valoarea standard- 60-80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /cont
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
157/188
Treapta 4: Astm severpersistentSimptome diurne: continueSimptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:Simptome nocturne:-frecvente-frecvente
PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%-- 60% din valoarea standard60% din valoarea standard
13.Tratamentul in trepte in functie degradul de severitate
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
158/188
g
Treapta 1: Astm intermitentTratament de control:Tratament de control: -nu este necesar-nu este necesar
Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:-- 2 agonisti inhalatori2 agonisti inhalatori
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
159/188
Tratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500(CSI) 200-500 g/zi saug/zi sau cromoglicatcromoglicat sausau nedocromilnedocromil sausau teofilina retardteofilina retard sausau
antileucotrieneantileucotriene
-- se poate creste doza de CSI la 800se poate creste doza de CSI la 800 g/zi saug/zi sause poate asociase poate asocia 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga dedeactiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilinaactiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilinaretard (in special pentru simptomele nocturne)retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:
-- 2 agonist inhalator2 agonist inhalator cu durata scurta de actiunecu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 3:Astm moderati
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
160/188
persistentTratament de control:Tratament de control:
--corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000800-2000 g/zi SIg/zi SI-- 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sautablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard (in special pentru(in special pentru
simptomele nocturne) sausimptomele nocturne) sau antileucotrieneantileucotrieneTratament simptomatic:Tratament simptomatic:
-- 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiuneinhalator cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
161/188
Treapta 4: Astm severpersistentTratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000800-2000 g/zi sau maig/zi sau mai
mult,mult,
ASOCIAT CUASOCIAT CU-- 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,de actiune (inhalator,tablete, sirop) sautablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard
UNEORI ASOCIAT CUUNEORI ASOCIAT CU--corticosteroizicorticosteroizip.o.p.o. (tablete, sirop) pe termen lung(tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: -- 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiuneinhalator cu durata scurta de actiunein functie de simptomatologiein functie de simptomatologie
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
162/188
terapeuticaTreapta in josTreapta in jos
revizuire a tratamentului la 3-6 lunirevizuire a tratamentului la 3-6 lunidaca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incercadaca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca
o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
Treapta in susTreapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologieidaca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrariiinainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrariimedicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlulmedicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelorfactorilor de mediu declansatori ai crizelor
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
163/188
Astmul amenintor de
via/AAV-urgena imediat
Identificare
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
164/188
Identificare
sDefiniieDefiniies
PatogeniePatogenie
sPEFPEFs
ClinicClinic
sCriterii de internareCriterii de internare
Forme clinice potential evolutivecatre astm amenintator de viata
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
165/188
ca e as a e a o de v a a
(AAV)s Astm severAstm severs Astm fragil (brittle)Astm fragil (brittle)
s Astm cronic cu evoluie dificilAstm cronic cu evoluie dificil
Definiie astm sever
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
166/188
s Atacuri recurenteAtacuri recurentes Simptomatologie bogatSimptomatologie bogat
s Interferen cu somnulInterferen cu somnuls Rspuns inadecvat la beta 2 adrenergiceRspuns inadecvat la beta 2 adrenergice
Definiie-astmul fragil
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
167/188
g
s Fr probleme n cursul zilei dar cu crizeFr probleme n cursul zilei dar cu crizesevere n cursul nopiisevere n cursul nopii
s
Frecvente vizite n clinicFrecvente vizite n clinics Frecvente cure de corticoiziFrecvente cure de corticoizis Frecvente reacii adverse la acetiaFrecvente reacii adverse la acetia
Definiie-astm cronic dificil
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
168/188
s Determin rar exacerbri severeDetermin rar exacerbri severes Simptomatologie nocturnaSimptomatologie nocturna-altereaza-altereaza
structura somnuluistructura somnuluis Interfer cu tolerana la efort, capacitatea deInterfer cu tolerana la efort, capacitatea de
a lucra, studia sau a se juca(copii)a lucra, studia sau a se juca(copii)s Adesea probleme de complianAdesea probleme de complians Dificil din punct de vedere al pacientuluiDificil din punct de vedere al pacientului
Factori de risc pentru astmi t t d i t (AAV)
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
169/188
amenintator de viata (AAV)s Purttor al unui risc crescut de atacuriPurttor al unui risc crescut de atacuri
severe sau decessevere sau decess Episoade de insuficien respiratorieEpisoade de insuficien respiratorie
intubaieintubaies Episod de acidoz respiratorieEpisod de acidoz respiratories 2 sau mai multe internri-sub corticoizi2 sau mai multe internri-sub corticoizi
orali i topiciorali i topicis episoade de pneumomediastin sauepisoade de pneumomediastin sau
pneumotoraxpneumotorax
Modul de instalare al atacurilorAAV
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
170/188
-AAVs Instalare foarte rapidInstalare foarte rapid
s Altele cu deteriorare lent clinic iAltele cu deteriorare lent clinic i
funcionalfuncional
Patogenia AAV
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
171/188
g
s Ocluzia cu secreii vscoase a cilor aerieneOcluzia cu secreii vscoase a cilor aeriene
s Remodelare bronsica severaRemodelare bronsica severa
s Bronhospasm sever persistentBronhospasm sever persistent
Definire funcional
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
172/188
s Se poate folosi PEF sau VEMSSe poate folosi PEF sau VEMSs Atenie chiar un inspir profund poateAtenie chiar un inspir profund poate
agrava bronhoconstriciaagrava bronhoconstricias PEF la 30-50% din prezisPEF la 30-50% din preziss PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litruPEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru
s PEF sub 33%-risc deces-intubaiePEF sub 33%-risc deces-intubaie
Rspunsul la tratament
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
173/188
p
s Cel mai important indicator predictivCel mai important indicator predictivs PozitivPozitiv = la 30 de minute de la tratament= la 30 de minute de la tratament
ameliorare simptomatologicameliorare simptomatologicsNegativNegativ = la 2 h modificri minime ale= la 2 h modificri minime ale
PEFR spitalizarePEFR spitalizares gazometriagazometria (spital)(spital)
Markeri de severitate
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
174/188
s Pa CO2Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescutnormal(36-45 mmHg) sau crescuts HipoxieHipoxie sever: Pa O2 sub 60 mmHgsever: Pa O2 sub 60 mmHgs
pHpH sczutsczuts Prezenta unui marker este suficienta pentruPrezenta unui marker este suficienta pentru
a confirma severitateaa confirma severitatea
Criterii de admitere n spital
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
175/188
p
-spitalizri anterioare-spitalizri anterioare
-dependena de corticoizi-dependena de corticoizi-folosirea excesiv sau depen dena de-folosirea excesiv sau depen dena de
aerosol-dozatoareaerosol-dozatoare
-agravare sau prelungire simptomatologie-agravare sau prelungire simptomatologie
Criterii de admitere n spital
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
176/188
p
s ntoarcerea la camera de gard dupntoarcerea la camera de gard duptratamentul iniialtratamentul iniial
s semne de severitate-puls pa radoxalsemne de severitate-puls pa radoxalmai mare de 18 mmHg,folosireamai mare de 18 mmHg,folosireamuschi accesoriimuschi accesorii
s -absenta rspuns la terapie n-absenta rspuns la terapie n
urmtoarele 2-6hurmtoarele 2-6h
Criterii de admitere n terapieintensiva
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
177/188
intensivas Indicaii definitiveIndicaii definitive
-semne de-semne de insuficien respira torieinsuficien respira torie: cianoz,: cianoz,
PaO2 sub 55 mmPaO2 sub 55 mmHg,diaforez,hipercapnie,alteraHg,diaforez,hipercapnie,altera
re status mental, fatigabilitate.re status mental, fatigabilitate.
--complicaii pulmonare secundacomplicaii pulmonare secunda
rere:pneumonia, condensarea pul monar,:pneumonia, condensarea pul monar,pneumotorax, pneumopneumotorax, pneumomediastinmediastin
Adresabilitatea la spital acazurilor
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
178/188
cazurilors Depinde deDepinde de ::
-experiena-experiena i gradul de expertizare ali gradul de expertizare al
medicului de familiemedicului de familie--aranjamentelearanjamentele locale stabilite culocale stabilite cu
medicul pneumologmedicul pneumolog
Pacienii potenial candidai lainternare
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
179/188
internares Cei care au nevoie de corticoizi orali maiCei care au nevoie de corticoizi orali mai
mult de 2-3 ori per anmult de 2-3 ori per ans
Cei cu necesar de corticoizi to pici pesteCei cu necesar de corticoizi to pici peste800 mcg beclometa zon800 mcg beclometa zons Cei la care se consider necesa r utilizareaCei la care se consider necesa r utilizarea
cronic de corti coizi oralicronic de corti coizi orali
Astmul sever n practica general
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
180/188
s Astmul necontrolatAstmul necontrolat
-vorbire normal-vorbire normal
-pulsul sub 110 bti-pulsul sub 110 bti/ min/ min-respiraia sub25-respiraia sub25/min/min
-PEF peste 50% din cel prezis-PEF peste 50% din cel prezis
s tratat la domiciliu dar rspunsul la tratamenttratat la domiciliu dar rspunsul la tratamenttrebuie confirmat nainte de plecaretrebuie confirmat nainte de plecare
Astmul sever n practica general
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
181/188
s Astmul sever acutAstmul sever acut-nu poate s ncheie frazele-nu poate s ncheie frazele
-pulsul > 110 bti/min-pulsul > 110 bti/min-respiratia-respiratia 25/min25/minPEFPEF 50% din cel prezis50% din cel preziss
se ia n considerare serios posibilitatease ia n considerare serios posibilitateainternrii dac are mai mult de una dininternrii dac are mai mult de una dincaracteris ticile amintitecaracteris ticile amintite
Astmul sever n practica general
-
8/14/2019 11 Asmul Bronsic
182/188
s Astmul amenintator de viataAstmul amenintator de viata-stetacustic-torace linitit-stetacustic-torace linitit-cianoz-cianoz-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal-epuizare,confuziv,comatos-epuizare,confuziv,comatos
-PEF-PEF