DOSSIER DE CANDIDATURE

M. Mme

Nom de famille : ________________________________ Nom d’usage : _________________________

Prénoms : __________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________

Code postal : ______________ Ville : ____________________________________________________

N° identifiant national étudiant : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Adresse mail : ___________________________________@_________________________ (merci de vous assurer de la validité de votre adresse mail car vous serez amené à être contacté par mail)

Adresse mail étudiante (attribuée par l’université) ___________________________@_________________

N° de téléphone : ___/___/___/___/___/ : ___/___/___/___/___/

Êtes-vous motorisé ? OUI NON

Étiez-vous scolarisé en 2014/2015 ? OUI NON

Si Non, quelle est votre dernière année d’étude ? :

Établissement d’enseignement supérieur pour l’année scolaire 2015/2016:

Lille 1 Lille 3 ULCO : ICL (Précisez la ville) Lille 2 UVHC : ARTOIS : ESPE :

(Précisez la ville) (Précisez la ville) (Précisez la ville)

Composante pour l’année scolaire 2015/2016 (en toutes lettres) :

_____________________________________________________________________________________

Niveau d’études pour l’année scolaire 2015/2016 : Licence 2 Licence 3 Master 1

Etes-vous en double cursus ou enjambement ? OUI, précisez : NON

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE,

DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE LA RECHERCHE

CADRE RESERVE AU

SERVICE INSTRUCTEUR

CNI

Attestation Sécu

Bourse

Certificat de scolarité

Notes

Demande BSP

Casier judiciaire

Avis Directeur

Lettre de motivation

MDPH

A quel concours de l’enseignement vous destinez vous ? Professeur des écoles CAPES Agrégation Autres (précisez) :

Discipline :

Il est rappelé que l’étudiant s’engage, en cas de recrutement en qualité d’EAP, à s’inscrire au concours au titre duquel il a présenté sa candidature d’EAP, l’année où il remplit les conditions (Master 1). Il doit également se présenter à la totalité des épreuves d’admissibilité de ce concours.

Si ma candidature est retenue, je préfère être affecté(e)* : o Secteur géographique : 5 vœux possibles, numérotés de 1 à 5 par ordre de préférence.

BASSINS DU NORD BASSINS DU PAS DE CALAIS Lille – Roubaix – Tourcoing ......... : Artois – Ternois .................................... : Dunkerque Flandre ...................... : Lens – Henin – Liévin ........................... : Douaisis ....................................... : Béthune - Bruay la Buissière ................ : Valenciennois .............................. : Audomarois Calaisis ............................. : Sambre Avesnois ........................ : Boulogne Montreuil ............................... : Cambrésis ................................... : o Secteur d’enseignement - Je préfère être affecté(e) : dans un établissement relevant du ministère de l’éducation nationale ou dans un établissement relevant de l’enseignement catholique privé ou dans un établissement relevant du ministère de l’agriculture (lycée uniquement) - Je préfère exercer : dans le premier degré (école) ou dans le second degré (collège ou lycée) *En l’absence de préférence(s), il n’est pas obligatoire de cocher des cases

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et documents fournis. Fait à ___________________________ , le ____________________ Signature du candidat

Documents à joindre à la candidature

1 ~ Photocopie de la carte d’identité. 2 ~ Le cas échéant, photocopie de la décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées reconnaissant le handicap du candidat ainsi qu’une photocopie de la carte d’invalidité ou de priorité. 3 ~ Photocopie de la carte de séjour pour les personnes de nationalité étrangère. 4 ~ Photocopie de l’attestation de sécurité sociale. 5 ~ Notification définitive de bourse sur critères sociaux 2015/2016 (ou dans l’attente de celle-ci la notification provisoire). 6 ~ Attestation d’inscription dans un établissement d’enseignement supérieur 2015/2016. 7 ~ Lettre de motivation exposant le projet professionnel. 8 ~ Copies des relevés de notes 2014/2015 ou de la dernière année d’étude et attestations de réussite obtenues dans l’enseignement supérieur. 9 ~ Avis du responsable de formation. 10 ~ Demande de bourse de service public. 11 ~ Demande d’extrait de casier judiciaire.

Pièces à fournir pour bénéficier de la priorité d’accès aux emplois d’avenir professeur prévue à l’article L.5134-120 du code du travail

- Soit une preuve de résidence durant au moins deux ans dans l’une des zones ouvrant droit à la priorité de recrutement (une zone urbaine sensible, ou une zone de revitalisation rurale, ou un département d’outre mer, ou Saint Barthélemy ou Saint Pierre et Miquelon) ;

- Soit une preuve de scolarisation (copie du bulletin scolaire ou certificat de scolarité) pendant au

moins deux ans dans un établissement scolaire situé dans l’une de ces zones ou relevant de l’éducation prioritaire.

Zones accessible sur le site internet : https://sig.ville.gouv.fr/Atlas/ZUS/

La candidature ne pourra être définitivement validée qu’après réception au Rectorat – DEPA – BANTR de la notification définitive de bourse sur critères sociaux et du certificat de scolarité de l’année scolaire 2015-2016.

AVIS DU RESPONSABLE DE FORMATION

Veuillez présenter ce formulaire à votre responsable de formation universitaire.

Nom et Prénom du candidat : ___________________________________________________

Université : _________________________________________

À remplir par le responsable de formation universitaire 2014/2015 de l’étudiant :

Nom et Prénom de l’enseignant : __________________________________

Fonction : _______________________________

Veuillez donner votre avis sur le candidat quant à sa capacité à concilier la poursuite de ses études avec l’emploi sollicité :

Très favorable Favorable Défavorable Veuillez ajouter ci-dessous les renseignements complémentaires que vous jugez utiles quant aux aptitudes et capacités du candidat à assurer cette mission d’emploi d’avenir professeur.

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Cachet de l’université (obligatoire) Date : _______________ Signature :

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

DEMANDE DE BOURSE DE SERVICE PUBLIC

La bourse de service public constitue une aide aux étudiants qui s’engagent à préparer et à se présenter à la totalité des épreuves d’admissibilité aux concours de recrutement d’enseignants du premier, du second degré ou de Conseiller Principal d’Éducation.

Son versement est interrompu si le contrat est rompu de manière anticipée ou en cas de non respect des obligations de formation, de préparation et de présentation d’un concours de recrutement d’enseignants.

Je soussigné(e),

NOM : __________________________________ NOM MARITAL : _________________________

PRENOMS : ______________________________

Adresse : ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Date de naissance : ____ / ___ / ___ Lieu de naissance : _________________________________

Département de naissance : ____________________

N° Identifiant National Étudiant : ___ І __ І___ І ___ І ___ І __ І __ І __ І __ І ___ І ___

Établissement d’enseignement supérieur : ___________________________________

Niveau d’enseignement : ___________________

Sollicite l’attribution d’une bourse de service public si ma candidature à un Emploi d’Avenir Professeur est retenue.

Fait à _____________________ , le _________________________ Signature du candidat

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE,

DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE LA RECHERCHE

DEMANDE D’EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE

Nom patronymique : ___________________________________________

Prénom(s) : ___________________________________________________

Nom d’épouse ou d’usage : ______________________________________

Sexe : Féminin Masculin

Date de naissance : ______ / ______ / ______

Lieu de naissance : ________________________________________

N° du département de naissance : ____________________________

Arrondissement (Paris et Lyon uniquement) : ___________________

Pays étranger : ___________________________________________

Filiation (uniquement pour une personne née à l’étranger ou de nationalité étrangère)

Nom du père : _________________________________________________

Prénom du père : ______________________________________________

Nom de jeune fille de la mère : ___________________________________

Prénom de la mère : ____________________________________________

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE, DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE