dos pt. adani global 300516.pdf
TRANSCRIPT
.inrill llillilflfinlh
CARSI'RIT,i PT. CafSUfin coarlaborarories
JAMRTA:ASKRINDO Building, 7th FloorJl. Angkasa Block 89 lGv. IKemayoran, Jekerta I 0720Phone : 021 .6 0425, 6540418 'F8calmllo i021-6540346E-mall :coal@c€Eudn.@m
Services : Analytical and TestingLaboratory Consultant
SAI''ARINDA :Jl.lr. H. Juanda llNo. 11Phone :0541-761055Facalnllo :0541 - 748005E-mall :[email protected]
BANJARBARU :Jl. A Yenl Km. 21,9Land6san Ulln Banjarb.ruPhono :05,|'l - 4705849Facslmllo i0511 - 4705EE0E-mall :[email protected]
/FM
FORMULIR PERMINTAAN PENGUJIANForm ofSanple Test Order
Nomor SertifikatCertfrkat No.No. LaboratoriumLaboratory No.
Adani alohJ
%rhplle
Dengan ini rnengajukan permintaan untuk pengujian/analisis sebagai berikut :
Allirm to be o;der a sample test or aaalysis of
1'r:rrgguna.)asa
,lppitcanli\lamat Pengguna Jasa
Address ofApplicant[..okasi Sarrpel
S,tntpl<, l.,ocation
.lrrnrkih Sampcl-\tttLtrnl of Safilplc-
llcc:cived b!, ;;;il:"1\ t^ l*l.i I
No. Kode SamoelCode ofsaitple
Parameter PeugujianType ofTest
Metode UjiStaadard Method
Biaya per ParameterCost of Twe
t O-ooa-oS -
NlfoI a* ,\vn , Ae h,
I V*, Fc ,re tCU,Hq \
Looeca I flrnlrst$ ',/
t Af T, Uttrrvra[e,
AEh I nalgErq, ]
Agtnn
Catatau / Note- Pengujian selesai tgl,
lhe test compleled on
Jumlah Bisya/Total Cost Rp,Uang Mr*a/Dovm Payment Rp,Biaya yanc harus dilunasi Rp.Cost to bo Beyed Rp,
Pencriura. hnlarhlu W li,VE 9oi...",1,,.,,.,,.r, t ! ! !t t.! t.. I I I ! I r! r. I Ir I r.r