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Incidncia e prevalncia de dor fantasma em pacientessubmetidos amputao de membros: reviso de literaturaPrevalence of phantom pain in amputees: a systematic literature review

1 Mdica Ortopedista do Instituto Nacional de Cncer e Hospital de Traumato-Ortopedia, Mestranda do Curso de Neurologia da UniversidadeFederal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) - Rio de Janeiro - Brasil.2 Mdico epidemiologista, Mestre em Cincias pela Universidade de Montreal, Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro(UFRJ), Professor Adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e Mdico Epidemiologista do Instituto Nacional deCncer (INCA) - Rio de Janeiro - Brasil.Programa de ps-graduao em Neurologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e Instituto Nacional de Cncer (INCA).Endereo para correspondncia: Danille Probstner - Rua Duque de Caxias n50 apt201, Vila Isabel CEP 20551-050, Rio de Janeiro - RJ. E-mail:[email protected]

Danille Probstner1 e Luiz Claudio Santos Thuler2

ResumoIntroduo: A maioria dos pacientes submetidos amputao evolui com algum tipo de desconforto no membroausente. Quando caracterizado como dor, esse desconforto denominado dor fantasma, e reduz a qualidade devida do paciente, que passa a solicitar de forma mais freqente o sistema de sade, inflacionando a demanda etrazendo implicaes administrativas e de planejamento para a gesto da rede de ateno sade. Objetivo:Estudar a prevalncia de dor fantasma em pacientes submetidos amputao de membros, com nfase naquelescom doena oncolgica. Mtodo: Foi realizada uma busca de estudos nas bases de dados Pubmed e Lilacs, noperodo de 01/01/2000 a 31/12/2005. Resultados: Foram identificados 11 estudos relacionados ao tema. Noforam encontrados trabalhos realizados na Amrica Latina bem como aqueles compreendendo, exclusivamente,pacientes oncolgicos. A prevalncia de dor fantasma variou entre 26 e 80% entre os estudos analisados. Concluso:Poucos estudos abordaram a prevalncia de dor fantasma no perodo considerado, sendo identificada uma carnciade trabalhos sobre o tema, apontando a necessidade de pesquisas futuras sobre dor fantasma e suas peculiaridadesem pacientes com cncer.Palavras-Chave: Membro-fantasma, Neoplasias, Prevalncia, Incidncia.

AbstractIntroduction: Phantom sensation, painful or not, is usually present in the follow-up of subjects with an amputee.Phantom pain reduces the quality of life of patients, whom make heavy use of medical system. Because of this, theprevalence of phantom limb pain has an important role not only in the follow up of amputees, but in the managementof medical system. Objectives: Systematic review of literature about phantom pain in amputees, taking intoaccount oncologic pacients. Method: It was done a search at Internet data basis Pubmed and Lilacs from 2000/01/01 to 2005/12/31, looking for prevalence of phantom limb pain in amputees. It was also used the related articletrick, available at Pubmed. Results: It was identified 11 studies related to prevalence, none of them were exclusivelyabout oncologic patients. It was found a prevalence of phantom pain between 26% and 80%. It was not foundLatin Americans studies about prevalence of phantom limb pain in amputees. Conclusions: There were few studiesabout this theme in the last five years with a lack of Latin American data. Moreover, it was not found exclusivestudies about oncologic patients, making possible future researches about phantom pain and its peculiarities in thiskind of etiology.Key words: Phantom Limb, Cancer, Prevalence, Incidence.

Reviso de LiteraturaDor fantasma em amputados

Artigo submetido em 17/8/06; aceito para publicao em 2/10/06

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Probstner D e Thuler LCS

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(4): 395-400

INTRODUO

sabido que a maioria dos pacientes submetidos amputao evolui com algum tipo de desconforto nomembro ausente1. Quando caracterizado como dor, essedesconforto reduz a qualidade de vida do paciente, quepassa a utilizar de forma mais significativa o sistema desade, inflacionando a demanda, e trazendo,conseqentemente, implicaes administrativas e deplanejamento para o gerenciamento da rede de ateno sade1. Vale lembrar que sensao fantasma, dor no cotoe dor fantasma so entidades distintas, mas que podemcoexistir num mesmo paciente, sendo fundamentaldistingu-las semiologicamente para uma corretaabordagem teraputica1.

Credita-se, ao cirurgio militar francs Ambroise Par(1510-1590), a primeira descrio mdica a respeito desensao fantasma dolorosa. Porm, o termo dorfantasma, de uso universal, s foi cunhado em 1871, porSilas Weir Mitchell1,2.

A dor fantasma pode se mostrar de carter grave e dedifcil controle, e deve ser diferenciada do quadro lgicoque surge muitas vezes no coto de amputao, devido aoprocesso inflamatrio inerente ao trauma cirrgico1.Embora sua fisiopatologia ainda no esteja completamenteestabelecida, estudos clnicos e experimentais vmcontribuindo de forma significativa para seuentendimento, havendo teorias centrais e perifricas paraexplic-la1,3,4,5,6,7,8,9.

Alm disso, so escassas as informaes na literaturacientfica sobre os fatores de risco associados dorfantasma. Segundo Tomillero et al., poucos estudosepidemiolgicos analisam esses fatores de forma globalou em seguimentos populacionais especficos6. Gallagheret al., ao estudarem dor fantasma em amputados demembro inferior, comentam que grande esforo tem sidofeito no sentido de delinear fatores associados a essefenmeno, destacando a dor no coto da amputao, aatividade fsica e a dor prvia amputao7.

No passado, acreditava-se que a incidncia da dorfantasma era baixa, em torno de 2%1. Porm, estudosrecentes contradizem estes dados, apresentando ndicesque variam de 60 a 80 %1,2. Flor, ao discutir ascaractersticas, causas e tratamento da dor fantasma, citavalores de prevalncia que variam entre 50 e 80 % combase em publicao de Jensen e Nikolajsen8. J Manchikantiet al. fazem aluso a valores superiores a 80 %4. Por suavez, Nikolajsen et al., em artigo de reviso, sugerem queessas discrepncias nas taxas de prevalncia se devem aofato dos estudos mais antigos basearem-se apenas empacientes que buscaram tratamento para dor fantasma,subestimando assim sua real freqncia1. J Borsje et al.

realizaram uma anlise de sensibilidade considerandodiferentes critrios para definir dor fantasma e ponderaramque sua prevalncia sofre considerveis mudanasdependendo dos pontos de corte utilizados para definir ofenmeno10.

Nesse cenrio, compreensvel que ainda no hajauma abordagem teraputica padro eficaz para a dorfantasma, uma vez que sua fisiopatologia no foiplenamente estabelecida. A abordagem teraputica desteacometimento pode ser didaticamente organizada em trsmodalidades: medicamentosa, de apoio e cirrgica,podendo ser utilizadas em conjunto ou separadamente1.No grupo medicamentoso de manuseio, tem sido utilizadauma vasta gama de drogas, como os antidepressivostricclicos, os bloqueadores de canal de sdio,anticonvulsivantes, anestsicos, calcitonina e menoseficazmente os opiides e antiinflamatrios no-esterides(AINE)1. Por outro lado, os tratamentos de apoio incluemtcnicas no-invasivas como estimulao eltrica nervosatranscutnea (TENS, do ingls transcutaneous electricalnerve stimulation), terapia vibratria, acupuntura, hipnosee biofeedback1. Abordagens cirrgicas tm tido resultadosinsatisfatrios, sendo pouco utilizadas1.

Com base nos fatos expostos, foi realizada uma revisosistemtica de literatura sobre a prevalncia de dorfantasma em pacientes submetidos amputao demembros, buscando identificar esse ndice naqueles comdoena oncolgica.

MTODO

Foi realizada uma reviso sistemtica de literaturacientfica, referente ao perodo compreendido entre01/01/2000 e 31/12/2005, nas bases de dadoseletrnicas Pubmed e Lilacs. Utilizando-se simultneamenteas palavras-chave, em lngua inglesa, phantom pain cancerprevalence or incidence, foram selecionados artigos quepossuam abstracts em lngua inglesa, portuguesa ouespanhola. No houve limite quanto faixa etria.

A pesquisa identificou oito artigos no Pubmed enenhum no Lilacs. Desses, apenas um era referente aoobjeto desse estudo. A partir deste trabalho, utilizou-seo aplicativo related articles, disponvel no Pubmed, como objetivo de encontrar artigos afins. Esse procedimentofoi realizado para cada novo artigo identificado, at queos resultados da busca tornaram-se repetitivos,identificando-se sempre os mesmos trabalhos.

Foram includos nesta reviso os artigos que possuamcasustica prpria e que abordavam de forma direta ouindireta a prevalncia ou a incidncia de dor fantasmaem pacientes submetidos amputao de membros.

Os estudos obtidos foram analisados quanto ao seu

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Dor fantasma em amputados


desenho, nmero de pacientes avaliados, distribuioquanto ao sexo do paciente, local da amputao,instrumentos utilizados para a coleta de dados e para amedida da dor, sua forma de aplicao (auto-aplicadosou no), veculo utilizado para sua aplicao (via postalou entrevistador), tempo aps a amputao em que foirealizada a avaliao, prevalncia ou incidncia de dorfantasma e doena de base que levou amputao.

RESULTADOS

Entre os 11 trabalhos includos nesta reviso daliteratura, no foram identificados trabalhos realizadosexclusivamente em pacientes oncolgicos ou referentes

a pacientes latino-americanos.Conforme apresentado na tabela 1, oito estudos eram

transversais7,10,11,12,13,14,15,16, enquanto apenas trs eramprospectivos6,17,18. O nmero de pacientes avaliadosvariou de 39 a 914. A maioria dos pacientes avaliadosteve, como doena de base, o trauma, cuja freqnciavariou de 23,5 a 100,0% dos casos. Nesses estudos, opercentual de pacientes com doena oncolgica esteveentre 0 e 23,7%.

Os dados apresentados na tabela 2 mostram quehouve grande disparidade na prevalncia apresentadade dor fantasma, nos diferentes trabalhos, com variaesentre 26 e 80%. Alm disso, foi constatada a inexistnciade padronizao dos instrumentos para a coleta dos

TTTTTabela 1.abela 1.abela 1.abela 1.abela 1. Principais caractersticas dos estudos de prevalncia de dor fantasma (PARTE I)

Abreviaes: ND= no disponvel; MS=membros superiores; MI= membros inferiores

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dados e para a medida de dor. Dos 11 estudos analisados,trs utilizaram o Groningen Questionnaire Problems afterLeg Amputation (GQPLA)10,12,16, associado ou no aoGroningen Questionnaire Problems after Arm Amputation(GQPAA)10,11,12. Por outro lado, um estudo descritivode dor fantasma em pacientes com amputao demembro inferior empregou o Trinity Amputation andProsthesis Experience Scales (TAPES)7 e os demais estudosfizeram uso de questionrios elaborados pelos prpriosautores, baseados ou no em instrumentos j existentescomo o questionrio de dor McGill simplificado. Emum estudo16, foi utilizado junto com o GQPLA uminstrumento para avaliao global da sade, o RAND36DVL (verso holandesa do questionrio de qualidadede vida utilizado pelo Medical Outcome Study, o ShortForm 36 - SF36).

Dos artigos de prevalncia encontrados, 54,5%utilizaram instrumentos de coleta de dados auto-aplicados, via correio10,11,12,13,16,18, enquanto que, em

45,5%, a aplicao destes foi feita pessoalmente porintermdio de entrevistadores6,7,14,15,17. Houve um nicoestudo no qual o instrumento foi aplicado por telefone,aps o recebimento de uma carta previamente enviadasolicitando o consentimento15.

DISCUSSO

Embora dor fantasma seja um tema muito discutidona literatura cientfica, nos ltimos anos, estudos comenfoque em sua prevalncia em pacientes amputadosso escassos e apresentam grande variabilidade nosresultados11,12,14. Neste estudo, observou-se que aprevalncia de dor fantasma variou entre 26 e 80%.Essa variao j havia sido indicada por outros autoresque apontam como principais fatores: a falta deconhecimento sobre o assunto por parte dos pacientese mdicos assistentes, a falta de homogeneizao decritrios e instrumentos de coleta de dados que



TTTTTabela 2.abela 2.abela 2.abela 2.abela 2. Principais caractersticas dos estudos de prevalncia de dor fantasma (PARTE II)

Abreviaes: ND= no disponvel; EVA= escala visual analgica; CPG= cronic pain grade; EVN= escala visual numrica; GQPAA= GroningenQuestionnaire Problems after Arm Amputation; TAPES= Trinity Amputation and Prosthesis Experience Scales; RAND36 DVL= verso holandesa doSF36; GQPLA=Groningen Questionnaire Problems after Leg Amputation.*Os autores utilizam o termo incidncia para a medida da freqncia da dor fantasma.

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caracterizam o fenmeno e as diferentes respostasteraputicas1,2,9. Alm disso, instrumentos auto-aplicados,recebidos em domiclio pelo correio, apresentamndices substanciais de no-resposta9,11,12,13,16,18, o quepode comprometer os ndices de prevalncia obtidos,constituindo-se num vis de seleo.

Durante a anlise dos textos, fica claro que no hpadronizao no emprego de instrumentos parainvestigar e medir a dor. Esta avaliao, de uma maneirageral, feita atravs de perguntas a respeito dascaractersticas da dor em diferentes tipos dequestionrios criados para analisar este acometimento.A falta de padronizao torna as informaesheterogneas, o que, por sua vez, dificulta a anlisecomparativa das mesmas.

Outro ponto importante a ser observado que a dorprvia amputao tem sido apontada como fator derisco para o desencadeamento de dor fantasma1, o quejustificaria um estudo exclusivo da prevalncia destefenmeno em patologias, cujo quadro lgico umaspecto clnico usual. Tal pesquisa poderia averiguar seo ndice de prevalncia de dor fantasma observado nosestudos atuais pode ser estendido a grupos de pacientescom etiologias especficas que apresentam quadro lgicoprvio freqente, como ocorre, por exemplo, nospacientes com cncer.

Por vezes, observa-se confuso com relao aoemprego correto da terminologia das medidas defreqncia avaliadas, falando-se ora de incidncia orade prevalncia. Por exemplo, em um estudo de coorteprospectivo6, o autor refere-se prevalncia de dorfantasma, embora, ao que tudo indica, se trate de casosnovos (incidentes). Com relao aos estudos sobre fatoresde risco para dor fantasma, so poucos aqueles queapresentam anlises bivariadas e multivariadas6,17,18. Acarncia destas informaes traz pouca consistncia paraa avaliao desses fatores.

Conclui-se que os estudos que abordam a prevalnciade dor fantasma so escassos, no sendo encontradasinformaes referentes aos pases da Amrica Latinano perodo estudado. Alm disso, no foramidentificadas pesquisas exclusivas sobre o tema empacientes com doena oncolgica, o que sugere que arealizao de futuros estudos sobre o assunto poderiatrazer esclarecimentos sobre as particularidades de suaocorrncia neste grupo populacional e, conseqentemente,aos desdobramentos dela advindos. Alm disso, ainexistncia de estudos envolvendo exclusivamentepacientes com cncer constitui-se em uma lacuna noconhecimento cientfico, visto que se trata de importantecausa de morbi-mortalidade em nosso meio.

AGRADECIMENTOS

Neli Muraki Ishikawa pelas valiosas crticas esugestes apresentadas ao texto.

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