Doppler et mort encéphalique (ME)

Mohamed Srairi

Service de Neurochirurgie

Hôpital Pierre Paul Riquet

Hôpital Pierre Paul Riquet,

27 janvier 2015Modules complémentaires

TUSAR 2015

Modules complémentaires

TUSAR 2015

Historique

carotide primitive, interne, n=10 ME

Aspects doppler de Mort Encéphalique

(ME)

I- Physiopathologie

MODIFICATION PHYSIOPATH CONSEQUENCE TRADUCTION DOPPLER

�PIC PAD perfusion uniquement en systole

arrêt circulatoire diastolique

�IP

Vd � puis 0

PIC PAM arrêt circulatoire cérébral

-élasticité vx base

-compliance vx distaux

-transmission battements ?

REVERSE FLOW

�PIC >>>>>>PAS diminution amplitude des

oscillations paroi artérielle

SYSTOLIC SPIKES

�PIC >>>>>>PAS disparition des oscillations NO SIGNAL

Physiopathologie

Ducroq X, J of Neurol. Sciences 1998

Agarwal T, Medical Hypotheses 2013

Aspects rencontrés au niveau:

-vaisseaux intracraniens: ACM, TB, CI intra-crânienne

-vaisseaux extracraniens: A. vertébrales, CI extra-crânienne, Carotide primitive

Aspects rencontrés au niveau:

-vaisseaux intracraniens: ACM, TB, CI intra-crânienne

-vaisseaux extracraniens: A. vertébrales, CI extra-crânienne, Carotide primitive

Arrêt circulatoire cérébral

Marinoni, Neurol Sci 2010

T, ����PIC

Budohoski, BJA 2012

REVERSE FLOW SYSTOLIC SPIKES NO SIGNAL

Aspect physiologique: carotide

commune

Yoneda, Stroke 1974

Aspects doppler de ME

Moppett, BJA 2004

Arrêt circulatoire cérébral

Physiopathologie• Reverse flow/pics systoliques: déterminants

– structure osseuse (perte substance, craniectomie)

– élastance artérielle (âge)

– pression artérielle

– cycle respiratoire

– PIC (lésions asymétriques)

l’inspiration diminue le signal systolique et diastolique

II- Consensus et recommandations

• Conditions:

– ME clinique, 2 examinateurs expérimentés

– 2 dopplers à 30 mn d’intervalle

– aspects au niveau des vx intra ET extra-crâniens

– disparition signal précédemment présent/fenêtre

– pas de drainage ventriculaire/pas de volet osseux

– nouveau-né (fontanelles)

Ducroq X, J of Neurol. Sciences 1998

ME clinique + 2 dopplers = confirmation

ATTENTION: NON RECONNU EN FRANCE

ME clinique + 2 dopplers = confirmation

ATTENTION: NON RECONNU EN FRANCE

Wijdicks,Neurology 2010

• pas d’examen de confirmation

• 1examen clinique (2 dans certains états US):

– coma GCS 3, abolition réflexes tronc, apnée

• indication doppler: circulation ant. ET post.

– doute sur examen clinique

– test d’apnée non réalisable (hypoxie, instabilité HD)

– « prendre en compte le potentiel de faux positif »

Sloan MA, Neurology 2004

se base sur les

recommandations anciennes

de 1995 mises à jour en 2010

• Se: 91-100%

• Sp: 97-100%

MAIS…

Diversité des pratiques: expérience américaine

• Etude rétrospective, n=89/90,

• suspicion de ME,

– CI/échec test d’apnée (51%)

– intoxication: OH, sédation (20%)

– traumatisme facial (3%)

– non précisé (26%)

• doppler comme confirmation:

– 2 examens à 30’=MCA/BA

Sharma, Neurocrit. Care 2011

Diversité des pratiques: expérience française

• Arrêté du 2/12/1996, JORF n°282 4/12/1996

p17622: Constat avant PMO

• Article R671-7-2 du Code de la Santé Publique:

« attestation du caractère irréversible de la

destruction encéphalique »

– 2 EEG de 30 mn

– artériographie ou angioTDM cérébrale

III-Performance diagnostique

Sensibilité et spécificité• Prospective observ., âge=39.8 [8mois-80ans]

• n= 84 en ME clinique, exploration: ACM, CI, TB,AV

• n=53 GCS <4 sans critères de ME

• critères arrêt circulatoire = ceux de Ducroq

Hadani, Int. Care Med. 1999

Faux négatif

• Prospective, n= 130 ME clinique, âge=34 [2-88 ans]

• Doppler répété/30 mn après diagnostic clinique

• CI (intracrânien), ACM, +/- TB (n=24)

• confirmation: artériographie ou EEG

Sensibilité

Ducrocq, J Neurol. Sci 1998

ASPECT DOPPLER DES CI Nombre de cas (%)

Flux oscillant / deux CI 86 (66)

Pics systoliques / deux CI 25 (19)

Flux oscillant / Pic systolique 12 (9.5)

Pas de signal d’un côté/Flux

oscillant

5 (4.5)

Flux continu bilatéral 1 (0.75) craniectomie

Flux continu / Flux oscillant 1 (0.75)

EEG plat, artério(-)

EEG:épilepsie, DCD

Se: 98.5% au

niveau/ CI

1/2

Sensibilité (suite)

ASPECT DOPPLER Nombre de cas/ Se (%)

TRONC BASILAIRE (n=24) Se= 100

Flux oscillant 21

Pics systoliques 2

Pas de signal 1

ACM (données non détaillées) Se= 95

Ducrocq, J Neurol. Sci 1998

2/2

• Prospective, n=100 ME clinique

– 3 faux-positifs (débit présent à l’artériographie)

• volet osseux !!!

– 3 faux-négatifs (débit absent à l’artériographie)

Sensibilité et spécificité

Zurynski Y, Neurol. Research 1991

• Prospective, n=270 ME clinique (2 examens/6h)

• 1 seul doppler pris en compte, délai non précisé

Sensibilité

De Freitas GR, Acta Neurol Scand 2006

ASPECT DOPPLER EFFECTIF (%) REMARQUES

ASSOCIATION

STATISTIQUE

ARRET

CIRCULATOIRE

204 (75.6) Se décevante !

PAS DE SIGNAL 19 (7) ����sexe F , corrélation

inverse avec défect

SIGNAL 1 axe 47 (17.4) corrélation inverse

avec t et amines

Sensibilité et spécificité

Monteiro LM, Int. Care Med. 2006

n= 684 patients, 10 études

n=184

Divergence des études

• absence de fenêtre ou disparition/signal ?(FP)

• délai variable diag. clinique/doppler (Sp)

• signal/carotide interne persistant ?

• prise en compte tronc basilaire ? (Se)

• exclusion des défects osseux/drain: � Se �FN

De Freitas GR, Acta Neurol Scand 2006

Attention aux méta-analyses et review !Attention aux méta-analyses et review !

Biais/divergences méthodologiquesBiais/divergences méthodologiques

Faux positifs (Sp�)

• absence de fenêtre acoustique:

– signal précédemment ?

• arrêt circulatoire transitoire:

– 2 dopplers à 30 mn

– amines: rétablissement débit

• arrêt circulatoire supratentoriel:

– absence d’activité corticale

– circulation et activité tronc préservées: ex. cliniq avant !

Faux négatifs (Se�)

• circulation préservée:

– craniectomie/volet/embarrure/défect osseux

– enfant (fontanelles)

– dérivation ventriculaire

– pathologie fosse post. (circulation supratentorielle)

– encéphalopathie post-anoxique (ACR)

Comment augmenter la

performance diagnostique du

doppler ?

• Prospective observationnelle, n=44 ME clinique

1- ATTENDRE !! Se � avec le temps

Kuo, JNNP 2006

24 h

• Se 100% > 36 heures

• courbe de ROC non représentée (faible effectif)

Se=27/37=61%Se=27/37=61%

Vrais

positifs

Vrais

positifs

Faux

négatifs

Faux

négatifs

1- ATTENDRE !! Se � avec le temps

De Freitas GR, Acta Neurol Scand 2006

2- Fenêtre transorbitaire• Prospective, n=82/90, mort cérébrale/ critères cliniques + apnée

• exclusion: craniectomie, drainage ventriculaire, hypoxie, pas d’apnée

• OBJECTIFS:

– intérêt doppler transorbitaire (TOD): exploration CI

– comparaison artériographie et doppler

Soldatos, Transplant Proc. 2010

fenêtre

temporale

absente n=11

fenêtre

temporale

absente n=11

ME clinique et

apnea test

ME clinique et

apnea testRépétition DTC

chaque 30 mn

Répétition DTC

chaque 30 mnArtériographieArtériographie

moy 4+/-2 h

moy 8+/-6.5 h

RESULTATS

Confirmation au doppler (Se: 100%) 71 (voie transforaminale et temporale)

11 (ajout DTO ����Se de 15%)

Reproductibilité du diag./artério kappa = 1

3 - Echographie doppler de contraste

• Rétrospective, n=102, âge= 53 ans [8-88]

• diagnostic clinique de mort cérébrale, 2 médecins

• TCD + ajout produit/contraste si vaisseaux non vus

UCA: ultrasonic contrast agent

nombre de patients

Welschehold, JNNP 2013

���� nombre de

doppler

concluant par

UCA

���� nombre de

doppler

concluant par

UCA

4- Inclure le tronc basilaire !

Kuo, J Neurol Neurosurg Psych 2006

ASPECT DOPPLER Nombre de cas/ Se (%)

TRONC BASILAIRE (n=24) Se= 100

Flux oscillant 21

Pics systoliques 2

Pas de signal 1

ACM (données non détaillées) Se= 95

Ducrocq, J Neurol. Sci 1998

4- Inclure le tronc basilaire !

IV- Place du doppler en pratique

Confirmer la ME: réduction de délai ?• Prospective, randomisée, monocentrique,

• n= 44/70 ME clinique

• Doppler/2h vs. angioTDM H6

p<0.0001

2h7.2h

Orban JC, Transplantation 2012

Take home message

• Ne pas confondre arrêt circulatoire au doppler et

ME (Sp <100%)

• Non applicable si défect os/drainage LCR

• Exploration indispensable de la circulation

postérieure

• Aucune valeur légale en France

• Place imprécise:

– optimiser la confirmation (EEG/CTA): organes/PMO