Dolore viscerale

Maria Caterina Pace

Curr Opin Support Palliat Care. 2012 March ; 6(1): 17–26.

Visceral Pain – the Ins and Outs, the Ups and Downs

Shafaq Sikandar, PhD* and Anthony H Dickenson, PhDDepartment of Neuroscience, Physiology and Pharmacology University College London Gower Street London WC1E 6BT United Kingdom

Nevertheless, much of our current understanding of pain mechanisms derives from studies of somatic, but not visceral nociception, possibly due to greater complications associated with accessing visceral structures with adequate visceral stimuli in research models.

Dolore viscerale

- Meno studiato rispetto a quello somatico(di più difficile accesso)

- Uno dei più frequenti- Una delle maggiori cause di richiesta di cure

Il dolore viscerale rende i sintomi di più difficile interpretazione, è spesso riferito a strutture somatiche, creando un elevato numero di errori diagnostici (dolore pelvico)

Dolore toracico per problemi coronarici

Dolore pelvico per endometriosi o problemi intestinali

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• Il tempo medio di diagnosi di una sindrome dolorosa pelvica cronica è di circa 4 anni (1- 12)!

• Mediamente vengono consultati 8 specialisti• Vengono prescritti numerosi farmaci sintomatici • Aumento casi di depressione rispetto alla popolazione generale

spesa procapite di circa 800 Euro

Dati di fatto

Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2016

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Il dolore pelvico cronico nelle donne è una condizione femminile comune in età fertile

sembrerebbe colpire dal 2 al 25 % della popolazione femminile tra i 18 e i 50 anni con impatto sulle spese sanitarie e sulla perdita di produttività lavorativa.

Malattia di genereRapporto donna / uomo = 3:1

Le più frequenti cause di dolore pelvico

Cause ginecologiche • Endometriosi• Vulvodinia o vestibulite vulvare (dolore vaginale con impossibilità ad avere rapporti sessuali )

Cause anorettali• Proctite• Emorroidi• Ragadi anali

Cause urologiche • Cistite interstiziale (PBS)• Prostatite• Orchialgia cronica

FATTORI GENETICI

È stata anche osservata familiarità nell’insorgenza di sindromi dolorose. Alla base vi sarebbero delle variazioni genetiche che alterano la sensibilità dei recettori periferici, abbassandone la soglia di percezione.

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30% circa dei casi di CPP non si riesce ad identificare alcuna patologia organica locale.

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La tesi più accreditata è che il CPP sia frutto di una combinazione fra condizioni algogene viscerali, somatiche, muscoloscheletriche e neuropatiche.

Bio Med Research International Volume 2014, Review Article

Neurobiological Mechanisms of Pelvic Pain

Massimo Origoni, Umberto Leone Roberti Maggiore, Stefano Salvatore,and Massimo Candiani Obstetrics and Gynecology Unit,Vita-Salute San Raffaele University and IRCCS San Raffaele Hospital, Milan,Italy

Commonly, there is not only one cause that may justify the algic symptoms, but also a multifactorial etiology. Taking this into consideration, a multidisciplinary approach should be considered since it is related to significantly better results than those observed after traditional treatment by a single specialist approach [60]. Achieving a strong patient-physician relationship is of primary importance in the management of pelvic pain. In fact, frequently nonsurgical and surgical strategies are not immediately effective in relieving pain

Pain Research and Treatment Volume 2011,

Clinical Study Bedside Testing for Chronic Pelvic Pain: Discriminating Visceral from Somatic Pain

John Jarrell,1 Maria Adele Giamberardino,2 Magali Robert,1 and Maryam Nasr Esfahani1

1Calgary Chronic Pain Centre and Department of Obstetrics and Gynecology, University of Calgary, 1403 29th Street NW, Calgary, AB, Canada T2N 2T9 2Pathophysiology of Pain Laboratory, Department of Medicine and Science of Aging, “G. D’Annunzio” University of Chieti, Chieti, Ital

In many cases the differentiation between visceral and somatic reasons is obvious, but in some, the distinction is not evident. Pain arising from the pelvic organs of the uterus, fallopian tubes, ovaries, ureter, kidney pelvis, bladder, and rectum is defined as visceral in nature. Such pain is due to the presence of visceral nociceptors present in the various organs of the female pelvis

DOLORE VISCERALE

1. Abnorme distensione e contrazione della parete muscolare dei visceri cavi

2. Distensione rapida della capsula dei visceri parenchimatosi

3. Anossia improvvisa della muscolatura viscerale

4. Formazione ed accumulo di sostanze algogene

5. Azione diretta di stimoli chimici (reflusso GE)

6. Trazione o compressione di legamenti e vasi

7. Necrosi di alcune strutture (pancreas e cuore)

8. Stati infiammatoriAyala, 1937; Lunedei and Galletti, 1953; Procacci et al., 1978

Dolore viscerale

- distensione- ischemia- infiammazione

- sensazione vaga e localizzazione non chiara- dolore riferito- componente neurovegetativa e neuroendocrina- possibile comparsa iperalgesia

Sistema nervoso centrale e periferico

Ipersensibilità viscerale

Il numero di fibre dolorifiche

primarie che penetrano nel

midollo, è maggiore di quello

dei neuroni secondari che

formano le vie spinotalamiche,

per cui più afferenti primarie,

viscerali e somatiche possono

convergere sullo stesso neurone

secondario.

SI IPOTIZZA CHE QUESTA

PECULIARITA’ STIA ALLA

BASE DEL “DOLORE

RIFERITO”, O VISCERO-

SOMATICO (teoria della

“TRACIMAZIONE DEGLI

STIMOLI”)

Iperalgesia viscerale

- per fenomeni infiammatori del viscere

Sindrome del colon irritabile (IBS)

I sistemi diagnostici sviluppati dall’ AAPT includono le seguenti5 dimensioni: criteri diagnostici fondamentali, caratteristichecomuni, comorbidità mediche e psichiatriche più frequenti,conseguenze neurobiologiche, psicosociali e funzionali epresunti meccanismi neurobiologici e psicosociali, fattori dirischio e fattori protettivi

FDA + APS

Iperalgesia riferita

un processo algogeno di un viscere determina iperalgesiasomatica nell’area del dolore riferito

calcolosi e coliche renali – iperalgesia lombaredismenorrea – dolore muscoli addominali

Iperalgesia riferita

Teoria della convergenza-proiezione

Le afferenze viscerali e somatiche convergono sugli stessi neuroni a livello del SNC, dunque il cervello riferisce il sintomo all’area somatica più che al viscere perché è un’esperienza piùfrequente

Iperalgesia riferita

Teoria dell’arco riflesso

Il fuoco di fila delle afferenze viscerali induce l’attivazione dell’arco riflesso di cui la branca afferente è rappresentata dalle fibre afferenti viscerali, la branca efferente dalle efferenze somatiche/simpatiche verso muscoli e cute.Questi impulsi efferenti verso la periferia sensibilizzano i nocicettori nell’area riferita

Iperalgesia viscero-viscerale

Una condizione algogena di un viscere rende clinicamente manifesta l’iperalgesia di un altro viscere al quale l’innervazione

afferente è parzialmente sovrapposta

Cuore e colecisti (la calcolosi e/o colica della colecisti aumenta la possibilità di attacchi di angina in un coronaropatico)

Colon/retto, vescica, vagina e cervice uterina

Patogenesi Dolore viscerale

- Ipersensibilità viscerale- Disordini motilità GI- Anomalie asse cervello-intestino- Infezioni intestinali- Alterazione funzione immunologica- Fattori ereditari e psicosociali

Il dolore viscerale è spesso cronico, ma può anche essere acuto, come nel caso del dolore post-operatorio, intermittente o persistente

IBS, endometriosi, pancreatite, cistite, etc

Dolore viscerale

- disregolazione asse ipotalamo-ipofisi surrene- anomalo funzionamento dell’amigdala- differenze di genere- ormoni ovarici (importanti modulatori della plasticità cerebrale)

L’azione degli estrogeni a livello cerebrale è mediata da 2 tipi di recettori, alfa e beta, con differenti distribuzioni e funzioni all’interno del SNC e con importante ruolo di regolazione dell’asse HPA

Frontiers in neuroscience, Feb. 2013

Early life adversity as a risk factor for visceral pain in later life: importance of sex differences

Aaron Chaloner1 and Beverley Greenwood-Van Meerveld1,2,3*1 Oklahoma Center for Neuroscience, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City, OK, USA 2 Veterans Affairs Medical Center, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City, OK, USA 3 Department of Physiology, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City, OK, USA

Clinical data have shown that functional pain disorders including IBS, chronic pelvic pain, and painful bladder syndrome are more common in women, suggesting a sexually dimorphic pathophysiology of these disorders (Berkley,1997;Leeetal.,2001). Although the precise mechanisms which contribute to the female predominance of these functional pain disorders are unknown, imaging studies revealed gender differences in regional brain responses to visceral stimuli, specifically showing greater amygdala activation

Ed infatti……

Estrogens can act as neurosteroids: - to increase glutamate mediated excitation, - reduce GABAergic inhibition, - increase hippocampal c-Fos expression, and - potentiate synaptic plasticity, effectively increasing neuronal excitability throughout the central nervous system (CNS; Aloisi and Bonifazi, 2006). This increased neuronal excitability may drive heightenednociception in females, which is observed during periods ofhigh estrogens

Recettori per estrogeni di 2 tipi nel SNC

Eur J Pain. 2010 Jul;14(6):602-7

Estradiol and testosterone differently affect visceral pain-related behavioural responses in male and female rats

Anna Maria Aloisia, Giannapia Affaitati, Ilaria Ceccarelli, Paolo Fiorenzani, Rosanna Lerza, Cosmo Rossi, Maria Caterina Pace, Maria Chiefari, Caterina Aurilio, Maria Adele Giamberardino

In addition, most studies have concentrated on somatic pain while only a limited number of observations are available on visceral pain. Yet pain from internal organs has a major impact in medicine, not only because it occurs very frequently but also because it signals important pathological conditions, which may even be lifethreatening. Epidemiological investigations clearly show sex differences in the prevalence of many painful visceral conditions, as well as male–female differences in symptom presentation, which have repercussions on diagnosis and treatment. Hence, investigation of the possible role of sex hormones in the perception of visceral pain is of the utmost importance.

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In conclusion, all these findings suggest that the 17β-estradiol-regulated release of CGRP could at least in part provide a rational explanation for the difference of gender in the visceral pain sensitivity

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EMERGING TARGETS IN NEUROINLAMMATION-DRIVEN CHRONIC PAINRu-Rong Ji, Nature Reviews 2014.

La sintesi di CGRP risulta aumentata nelle donne in età fertile e ridotta nella post menopausa.

JNM Journal of Neurogastroenterology and Motility, Vol. 21 No. 2 April, 2015 Special Review

Visceral Pain and Gastrointestinal Microbiome

Maciej Chichlowski1* and Colin Rudolph1,21 M e a d J o h n s o n N u t r iti o n , E v a n s v ill e , I N , U S A ; a n d 2 Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutriti on, Department of Pediatrics, University of California, San Francisco, CA, USA

A complex set of interactions between the microbiome, gut and brain modulate responses to visceral pain. These interactions occur at the level of the gastrointestinal mucosa, and via local neural, endocrine or immune activity; as well as by the production of factors transported through the circulatory system, like bacterial metabolites or hormones. Various psychological, infectious and other stressors can disrupt this harmonious relationship and alter both the microbiome and visceral pain responses. There are critical sensitive periods that can impact visceral pain responses in adulthood. We also discuss recent work in animal models, and human clinical trials using prebiotics and probiotics that alter the microbiome with resultant alterations in visceral pain responses. (J Neurogastroenterol Motil 2015;21:172-181)

Non è ancora ben chiaro il meccanismo di coinvolgimento del miRNA nel dolore viscerale

Grazie!