dolor on co logico

8/18/2019 Dolor on Co Logico

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DOLOR ONCOLÓGICO J. Cassinello EspinosaUnidad de Oncología Médica

Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara

CONCEPTO DE DOLOREl dolor es la causa más frecuente de consulta médica en el mundo y es tan

antiguo como la vida misma(1). La Asociación Internacional para el Estudio del

Dolor (IASP) califica al dolor como una desagradable experiencia sensorial y

emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. La expe-

riencia dolorosa es siempre subjetiva, por lo que la intensidad del dolor es la

que el paciente expresa. Debe sostenerse como máxima que el médico debe

admitir, y creer siempre, que a un paciente le duele lo que dice que le duele.

Componentes y procesos de la experiencia dolorosaLa experiencia dolorosa es el resultado final de dos experiencias subjetivas

simultáneas: la capacidad sensible del individuo para percibir desagradable-mente una alteración tisular dañina y su capacidad para soportarla. Así pues,

interviene un componente objetivo de daño (cognitivo, conocible) y un com-

ponente subjetivo-afectivo (umbral del dolor). Esta resultante de dos situa-

ciones explica por qué ante un mismo estímulo doloroso hay individuos que

no reaccionan de igual manera. Dicho de otra forma, la experiencia dolorosa

es individual, es decir, personal e intransferible.

La experiencia dolorosa puede dividirse en estos componentes:

a) Componente sensorial : recoge las cualidades estrictamente neurosensiti-

vas del dolor.

b) Componente cognitivo-evaluador : considera el significado de lo que está

ocurriendo y de lo que puede ocurrir en una especie de valoración cons-

ciente.

c) Componente afectivo-emocional : en el que confluyen el miedo, el temor, la

angustia, la ansiedad, etc., y que influye esencialmente en el umbral deldolor. 11

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CLASIFICACIÓN DEL DOLOR: TIPOS PATOGÉNICOS

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración y a supatogenia.

División del dolor por su duraciónEn función de su duración, el dolor se ha clasificado en dolor agudo y dolor

crónico.

Dolor agudoEl dolor agudo es limitado en el tiempo y suele ser protector, dado que

induce al individuo que lo sufre a eliminar la causa que lo produce.

Presenta un escaso componente psicológico/emocional. Puede etiquetar-

se de biológicamente útil e inductor de una respuesta valiosa ante la ame-

naza orgánica. Generalmente el dolor agudo desaparece cuando lo hace

la lesión causal.

Dolor crónicoEl dolor crónico , por el contrario, es destructor, pernicioso para el individuo, ilimi-

tado en su duración y se acompaña con mayor frecuencia de depresión psíquica

y de alteraciones en el estado de ánimo. Este dolor es síntoma de enfermedad

crónica y la sensación dolorosa a veces persiste incluso tras la desaparición

de la lesión causal. Este tipo de dolor ya no es útil, es en sí mismo perjudi-

cial y se asocia conceptualmente a lo que antes aludíamos como sufrimiento

o dolor total . Presenta una enorme influencia psicológica, emocional y delentorno socio-familiar.

Este es el dolor típico del paciente con cáncer y constituye, en sí mismo, un obje-

tivo terapéutico de primer orden.

División del dolor por su patogeniaDolor nociceptivoProviene de la excitación anormal de los nociceptores somáticos o viscera-les. Este tipo de dolor es el más frecuente y se relaciona bien con la exten-

Guía rápida TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

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sión del daño al tejido y su localización. El dolor nociceptivo se divide en

somático y visceral :Dolor nociceptivo somático: se origina en estructuras somáticas superficiales

o profundas: piel, mucosas, tejido subcutáneo, conjuntivo, músculos, hue-

sos, articulaciones, vasos, pleura y peritoneo. Se localiza con precisión, es de

curso constante y se irradia siguiendo los trayectos nerviosos. Entre los

dolores somáticos el más frecuente es el dolor óseo, que constituye el dolor

más frecuente en el enfermo oncológico.

Dolor nociceptivo visceral: se origina en los órganos inervados por el simpáti-

co e incluyen las mucosas, serosas, músculos o vasos viscerales u orgáni-

cos (hígado, pulmón, bazo, estómago, vejiga, riñón, páncreas, etc.). Este

dolor suele ser sordo, continuo y profundo; se localiza mal, puede tener

carácter intermitente (incluso de carácter cólico) y puede irradiarse de forma

difusa a zonas corporales alejadas del lugar donde se originó. El dolor visce-

ral se produce por la activación de los nociceptores mediante mecanismos

de infiltración, compresión, distensión o tracción, de las distintas vísceras.

Tiene también un frecuente cortejo vegetativo asociado.

Dolor neuropáticoTambién llamado dolor por desaferentación, está producido por infiltra-

ción tumoral de las raíces nerviosas, los plexos o los nervios periféricos o

por toxicidad neurológica inducida por el tratamiento con quimioterapia o

con radioterapia; se describe como una descarga o latigazo o como una

sensación de quemazón, de cuerpo extraño. Representa el 15-20% de losproblemas dolorosos de la población con dolor oncológico. El dolor neu-

ropático puede asociarse a una pérdida de la capacidad sensitiva del ner-

vio lesionado; también puede producir crisis intermitentes paroxísticas de

sensaciones quemantes o eléctricas; estas crisis lancinantes habitualmen-

te responden mejor a medicamentos antiepilépticos (carbamazepina,

gabapentina) que a los AINE o a los opioides. A veces son útiles los corti-

coides. Por su parte, el componente disestésico responde mejor a los anti-

depresivos tricíclicos que a otros fármacos. Este dolor presenta la hiper-patía o alodinia: el simple roce es doloroso. Son cuadros frecuentes de

Dolor oncológico

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dolor neuropático las plexopatías, la neuropatía post-quimioterapia y la

compresión medular.

Dolor psicógeno o psico-socialEs un dolor complejo, dado que interaccionan en él, fuertemente, factores

tales como la ansiedad, la angustia y el miedo. Al ser el dolor una experien-

cia somato-psíquica, la experiencia dolorosa se ve muy influida por el

ambiente psico-social que rodea al individuo; así, se acuña el término dolor

psicosocial que hace referencia a la influencia negativa de factores tales como

miedo, angustia, desconocimiento de la enfermedad, existencia de conflictos

internos, aislamiento personal o social etc., sobre la respuesta al tratamien-

to analgésico. Este dolor psico-social se caracteriza por la necesidad de un

aumento constante de las dosis de analgésicos con nula o escasa eficacia.

Los hallazgos más frecuentes en los pacientes con dolor psicosocial son:

conflictos familiares no resueltos, aislamiento, soledad, falta de adaptación

con miedos y angustias no expresadas, y atribución al dolor de mensajes

negativos para el paciente y su familia. Hoy día parece claro que las conexio-nes múltiples que existen entre las estructuras nociceptivas con los circuitos

afectivos cerebrales permiten integrar los beneficios de la solidaridad, la

humanidad y el afecto en el abordaje del control del dolor, con claras venta-

jas para el paciente.

DOLOR ONCOLÓGICO. FORMAS DE PRESENTACIÓN

GeneralidadesSe estima que el dolor está presente entre el 30 y el 40% de los pacientesen el momento del diagnóstico de cáncer y que puede aparecer hasta en el

65-85% de los pacientes con cáncer avanzado(2). En términos de frecuencia,

el dolor oncológico es un dolor crónico y nociceptivo, con más frecuencia

somático .

Causas de dolor en el paciente oncológicoPor su elevada frecuencia, un alto porcentaje de pacientes con cáncer y dolorva a ser portador de un tumor de mama, pulmón, colon o próstata como


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causa responsable, dado que son éstos los más frecuentes en nuestro

medio.Cabe afirmar que en el 80% de los casos la causa del dolor vendrá originada

por el propio tumor y en el 20% restante está relacionado por los tratamien-

tos aplicados, ya sea la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia. Analicemos

cada capítulo por separado.

Dolor oncológico asociado a causa tumoral directaMás de las tres cuartas partes de nuestros pacientes sufrirán dolor oncoló-

gico por invasión directa del hueso, de las estructuras nerviosas, de las vís-ceras o de las partes blandas (Tabla I). En relación con el hueso cabe decir

Dolor oncológico

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Tabla I.

Síndromes frecuentes de dolor oncológico asociados a causa tumoraldirecta

1. Afectación ósea- Invasión de la base del cráneo

- Síndromes vertebrales

- Síndromes de pelvis ósea y cadera

2. Afectación del tejido nervioso- Dolor radicular

- Mononeuritis y polineuritis periféricas

- Dolor en los plexos cervical, braquial y lumbosacro

- Compresión medular espinal

- Metástasis leptomeníngeas

3. Afectación tumoral visceral

- Síndrome retroperitoneal de la línea media- Dolor de distensión hepática

- Obstrucción intestinal y carcinomatosis peritoneal

- Dolor perineal y pélvico malignos

- Dolor rectal

- Dolor vesical


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que la metástasis ósea es la causa más frecuente de dolor por cáncer.

Respecto a las estructuras nerviosas puede estar afectado el sistema nervio-so central (SNC) o los nervios periféricos, los plexos braquiales (tumores de

pulmón o de mama) o los plexos lumbosacros (tumores ginecológicos, uro-

lógicos, digestivos). El compromiso visceral suele provocar dolor y acompa-

ñarse además de otros síntomas y signos como derrame pleural, pericárdi-

co o peritoneal u obstrucción de vísceras huecas. Veamos algunos casos

importantes de dolor producido directamente por el tumor:

• Afectación ósea : es una complicación frecuente de los pacientes con enfer-

medad neoplásica, la tercera en frecuencia tras las metástasis en pulmón e

hígado. Las aferencias nociceptivas se concentran más en el periostio,

mientras que la corteza y la médula producen menos dolor. Los tumores

primarios más frecuentes son los de pulmón, mama, próstata, tiroides y

riñón. En más del 50% de los casos el síntoma de presentación de la

metástasis es el dolor. La exploración más sensible para detectar lesiones

óseas es la gammagrafía ósea. Desde un punto de vista clínico las caracte-

rísticas del dolor óseo difieren según su localización: el dolor vertebralempeora con el decúbito y con el reposo, mientras que el dolor de los hue-

sos largos se agrava con la deambulación. El dolor por metástasis óseas

suele localizarse bien por el paciente.

• Dolor visceral : ya se ha apuntado que el dolor visceral puede ser provoca-

do por estímulos de distensión y contracción de la musculatura lisa o de

la fascia visceral por tracción, compresión o torsión de los mesos. Es

conocido que diversos órganos sólidos como el pulmón, el hígado y elparénquima renal son insensibles al dolor, que sólo aparece cuando se

afecta la cápsula correspondiente. Cabe destacar en este apartado el dolor

por cáncer de páncreas que produce dolor en epigastrio, se exacerba con

el decúbito supino y se alivia en posición fetal y el dolor por cáncer pélvico,

que puede representar el prototipo de los tres tipos de dolor, somático,

visceral y neuropático y que supone muchas veces un verdadero reto tera-

péutico.

• Dolor neuropático : comprende las radiculopatías, las mono o polineuropatíasy las plexopatías. La radiculopatía provoca un dolor sordo con crisis de dolor


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tenebrante agudo superpuesto, referido en dirección distal; se intensifica

con la tos, los estornudos o los esfuerzos; la causa más importante son lasmetástasis vertebrales. Las mononeuropatías están producidas por la com-

presión de un nervio periférico y se presentan como dolor urente continuo

o paroxístico con disestesias y pérdida de sensibilidad. Las plexopatías pue-

den ser cervicales (en relación con tumores de cabeza y cuello), braquiales

(por afectación directa de un tumor de Pancoast o por compromiso de los

ganglios axilares en el caso de cáncer de mama) o lumbosacras (asociada

a tumores colo-rectales y genitourinarios). Las plexopatías cursan con

dolor neuropático y producen un déficit neurológico con debilidad, atrofia

y cambios sensitivos. En el estudio de las plexopatías es necesario realizar

el diagnóstico diferencial entre las causas tumorales y las secundarias al

tratamiento; la RMN es de elección para dicho diagnóstico diferencial, en el

que puede necesitarse en ocasiones la biopsia para llegar a un diagnóstico

definitivo.

Síndrome de dolor oncológico causado por el tratamientoEl dolor puede estar originado por la cirugía (síndromes dolorosos post-

mastectomía, disección radical del cuello, dolor fantasma del amputado -

síndrome de Dejerine-Roussy-, etc.), la quimioterapia (neuropatía tóxica,

mucositis, extravasación, necrosis tisular) y la radioterapia (mucositis,

proctitis, cistitis, enteritis, osteonecrosis, plexopatía braquial o lumbosa-

cra, etc.) (Tabla II).

Presentación especial del dolor: dolor irruptivoDebemos también referirnos al dolor incidental, que lo definimos como un

dolor transitorio e intenso que aparece añadido al dolor habitual del pacien-

te, desencadenado por el movimiento, por la tos, por algún esfuerzo, etc., y

que requiere un enfoque terapéutico especial. Al ser un dolor muchas veces

esperable o predecible, el tratamiento se basará en la administración de fár-

macos con tiempo de actuación más rápido y breve.

Un tipo especial de dolor incidental es el dolor irruptivo que es un dolor ines-perado que aparece súbitamente y es también de máxima intensidad; si los

Dolor oncológico

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pacientes están tratados ya con opioides, el fármaco de elección en el con-

texto ambulatorio es el citrato de fentanilo, que se aplica en la mucosa oral,

lo que permite una rápida absorción y efecto analgésico, sin necesidad de uti-

lizar la vía parenteral.

EVALUACIÓN DEL DOLOREn qué consiste y qué utilidad tiene la evaluación del dolorEvaluar correctamente el dolor significa considerar su intensidad, conocer su

patogenia, determinar la relación entre el dolor y la enfermedad causal, esta-

blecer su influencia en la calidad de vida del paciente y realizar una aproxi-

mación uni o multidimensional con una nomenclatura estandarizada. El obje-

tivo final de la valoración del dolor es aplicar un tratamiento eficaz y ajusta-do a cada paciente.


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Tabla II.Síndromes de dolor oncológico asociado al tratamiento

Tras la cirugía- Síndrome postoracotomía

- Síndrome postmastectomía

- Síndrome del miembro fantasma

Tras la quimioterapia- Neuropatía periférica tóxica

- Mucositis dolorosa

- Extravasación

Tras la radioterapia- Mucositis, proctitis, cistitis y enteritis

- Radiodermitis

- Plexopatía lumbosacra- Plexopatía braquial

- Necrosis ósea


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Medición del dolor (3)

El dolor no es solamente una sensación primaria, es sobre todo un estado emocional, lo cual dificulta su medida. Los estados emocionales son subjeti-

vos, por lo que es imprescindible la información directa del paciente. Los

propios componentes del dolor van a implicar una respuesta de corte senso-

rial, afectivo y cognitivo, por lo que la información del paciente es fundamen-

tal. La medición ideal del dolor debería ser sensible, válida, simple, fiable,

reproducible y asequible.

Pasos para la correcta evaluación del dolor (4)

Debe realizarse una correcta historia médica y psicológica del paciente.

Debe especificarse el modo de inicio y duración del cuadro doloroso, su

localización e irradiación, sus causas probables, los factores desencade-

nantes y modificadores. También será interesante determinar los trata-

mientos previos y la respuesta obtenida con los mismos. Finalmente,

deberán incorporarse las consecuencias funcionales y familiares-sociales-

profesionales que va a suponer el dolor, así como conocer el estado deánimo y las consecuencias que sobre el comportamiento y conducta del

paciente induce el dolor.

Existe una importante máxima en la valoración del dolor que debe tener-

se muy presente: el dolor es lo que el paciente dice que padece y no lo que

el médico piensa que debe ser o espera que sea. Entre los factores que

debemos incorporar en la valoración del dolor y las preguntas asociadas

a los mismos, se encuentran las siguientes: (constituiría una historia clí- nica dirigida al paciente oncológico con dolor). (Tabla III).

Dimensiones del dolor En la valoración del dolor debemos considerar, al menos, seis dimensio-

nes:

1) Fisiológica (localización, duración, etiología);

2) Sensorial (intensidad, cualidad y patrón);

3) Afectiva (influencia sobre el estado de ánimo, nivel de ansiedad, bienestar);4) Cognitiva (significado del dolor para el paciente, relación con la neoplasia);

Dolor oncológico

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5) Conductual (impacto del dolor sobre el comportamiento y la conducta:

actividad física, sueño, etc.);

6) Socio-cultural (factores étnicos, familiares, laborales, sociales y espiritua-

les).

La consideración de estas dimensiones del dolor va a precisar más su valo-

ración y mejorará, por consiguiente, su tratamiento.


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Tabla III.Factores y preguntas para la valoración del dolor

Factor PreguntaComienzo ¿Cuándo se inició su dolor?

Causalidad ¿Apareció el dolor asociado a su enfermedad? ¿Se

desarrolló en relación con algún tratamiento oncológi-

co aplicado?

Intensidad ¿Cómo de intenso es su dolor?

Carácter ¿Cómo describiría su dolor? ¿Cuál es el aspecto cua-

litativo predominante?

Localización ¿Dónde sitúa su dolor?

Irradiación ¿Se traslada su dolor a otra zona?

Tiempo ¿Cuándo le aparece el dolor, en qué momento del día?

Factores asociados ¿Qué hace que su dolor disminuya o aumente?

Implicaciones ¿De qué forma le afecta el dolor a su vida diaria?

Significado ¿Qué significado le da a su dolor?


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Escalas y cuestionarios

Las escalas establecen una valoración unidimensional mientras que los cues-tionarios realizan una valoración multidimensional. La ventaja de las escalas

es la rapidez; en menos de 30 segundos podemos hacernos una idea de

cuánto le duele al paciente. Existen escalas de valoración de la intensidad, del

componente afectivo y de la localización.

Escalas de intensidadLas escalas de intensidad pueden ser numéricas, verbales o visuales analó-

gicas.

a) Escala numérica (5), donde la intensidad del dolor viene dada por un núme-

ro del 0 al 10, donde “0” significa ausencia de dolor y “10” dolor de la máxi-

ma intensidad.

b) Escala descriptiva simple o verbal ( 6), donde una palabra define la intensidad

del dolor. El paciente elige la categoría que más se ajusta a la intensidad de

su dolor:

Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

1 2 3 4

c) Escala Visual Analógica (EVA o VAS) ideada por Scott Huskinson en 1976.

Es la más utilizada y validada(7). El paciente marca el lugar en la recta que más

se ajusta a su grado de dolor (Figura 1). Con esta escala podremos compa-rar la intensidad del dolor con otro momento posterior para ver los posibles

progresos realizados con el tratamiento aplicado.

Escalas de afectividadLa más utilizada es la denominada subescala afectiva del cuestionario de Mc Gill,

que mide la intensidad y naturaleza del dolor y su impacto vital y emocional.

Los cuestionarios, a su vez, permiten un enfoque multidimensional que añade

precisión a la información del dolor y aumenta la fiabilidad de su estudio.Además, incrementan la sensibilidad diagnóstica, aumentan la comunicación

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sobre el síntoma, la empatía con el paciente y mejoran la correlación entre

datos neurofisiológicos y psicológicos. Entre los cuestionarios con valoración

multidimensional más utilizados se encuentran el Brief Pain Inventory (8) , la

Memorial Pain Assessment Card (9) y el Mc Gill Pain Questionnaire (10) .

1) El Brief Pain Inventory (BPI) mide la intensidad, localización y calidad del

dolor. Recoge efectos del dolor sobre el estado de ánimo y funciones per-sonales. Registra la historia personal, la intensidad, las características,

los factores agravantes, la etiología y la localización del dolor. Las pre-

guntas del cuestionario se refieren al momento de la prueba y a la sema-

na anterior (Figura 2).

2) La Memorial Pain Assessment Card : mide la intensidad del dolor, su cuali-

dad, el grado de alivio obtenido y la repercusión sobre el humor (Figura 3).

Es un método rápido (se tarda menos de 1 minuto) y consta de 4 secciones: - Una lista desordenada de 8 adjetivos de intensidad (el paciente elige uno)

- Una escala de intensidad

- Una escala del grado de alivio y

- Una escala del estado de ánimo

3) El Mc Gill Pain Questionnaire (Cuestionario de dolor de Mc Gill) es más com-

plejo y más largo. Son 78 adjetivos distribuidos en 20 categorías. Las pregun-

tas versan sobre la localización del dolor, los factores modificadores del dolor,

el patrón temporal, la intensidad del dolor y la eficacia del tratamiento analgé-sico. Evalúa 4 dimensiones: sensorial, afectiva, valorativa y miscelánea.


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Figura 1.Escala Visual Analógica (EVA)

Por favor, marque con una cruz, en la siguiente Escala Visual Analógica

de 0 a 10, la intensidad de su dolor (0= No dolor y 10= Máximo dolor)

No tengo

dolor

El peor dolor

posible

100


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Dolor oncológico

Figura 2.Brief Pain Inventory (BPI)

Date: / / Time: Name:

1) Throughout our lives, most of us have had pain from time to time (such as minor heada-ches, sprains, and toothaches). Have you had pain other than these everyday kinds ofpain today? 1. Yes 2. No

2) On the diagram, shade in the areas where you feel

pain. Put an X on the area that hurts the most.

3) Please rate your pain by circling the one number that bestdescribes your pain at its WORST in the last 24 hours.

4) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at itsLEAST in the last 24 hours.

5) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain on the AVERAGE

6) Please rate your pain by circling the one number that tells how much pain you have RIGHT NOW

7) What treatments or medications are you receiving for your pain?

8) In the last 24 hours, how much relief have pain treatments or medications provided?Please circle the one percentage that shows how much RELIEF you have received.

9) Circle the one number that describes how, during the past 24 hours, pain has interferedwith your:

A. General activity

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Right

RightLeft

Left

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No Pain Pain as bad as you can imagine




0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No relief Complete relief

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Does not interfere Completely interferes


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Los problemas más importantes que plantea el cuestionario de Mc Gill son

que se tarda 20 minutos en completar, que no existe la categoría “no dolor”

y que el vocabulario es difícil de entender, sujeto a interpretación. Existe, por

otra parte, una versión abreviada, más asequible, con 15 descriptores de lasdimensiones afectiva y sensorial.

Sin embargo, cabe hacerse una pregunta: ¿cómo evaluamos el dolor en la prác-

tica clínica diaria? El empleo de escalas y cuestionarios supone una ventaja de

mayor sistematización y menores sesgos y es de elección en estudios epide-

miológicos, en ensayos clínicos, en estudios experimentales y en estudios de

control de calidad. Ahora bien, ¿son útiles en la toma de decisiones en la

práctica clínica diaria? Realmente cabe decir que son de utilidad controverti-

da, que precisan de un tiempo excesivo y que son de limitada aplicabilidaden pacientes con deterioro cognitivo o bajo performance status (PS).


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B. Mood

C. Walking ability

D. Normal work (includes both work outside the home and housework)

E. Relations with other people

F. Sleep

G. Enjoyment of life

Figura 2.

Brief Pain Inventory (BPI) (continuación)








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Niveles de la evaluación del dolor en la práctica clínicaLa evaluación del dolor en la práctica clínica diaria radica en tres niveles:

a) primer nivel : se debe determinar la intensidad del dolor mediante la EVA.

b) segundo nivel: deben determinarse las características más importantes del

dolor: localización, patrón temporal, cualidad del dolor, irradiación y res-

puesta al tratamiento analgésico previo.

c) tercer nivel : determinación del impacto del dolor sobre la vida del pacien-

te, en relación con la calidad de vida, el estado de ánimo (aspectos afecti-vos), la capacidad funcional y la interacción social y familiar.

Recomendaciones y principios de la evaluación del dolor en la práctica clínicaLas recomendaciones de Cleeland(11) para la evaluación del dolor en la prác-

tica clínica cotidiana son:

a) realizar una entrevista clínica para determinar las características del dolor

y su impacto en el paciente;

b) aplicar una escala numérica de graduación (de 0 a 10) de la intensidad deldolor y del componente afectivo.

Dolor oncológico

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Figura 3.

Memorial Pain Assessment Card

PAIN SCALE

LEAST WORSTpossible possiblepain pain

1

Moderate Strong

Just noticeableMild Excruciating

No pain

Severe Weak2

RELIEF SCALE

NO COMPLETErelief reliefof pain of pain

3

MOOD SCALE

WORST BESTmood mood

4


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Esta evaluación debe basarse en una estrategia que posea sencillez, posibilidad

de cuantificación, relevancia de los datos recogidos y que estos sean docu-mentables en la historia clínica. Esta evaluación debe basarse en 9 principios:

1. Creer en el dolor referido por el paciente.

2. Realizar una historia cuidadosa al paciente:

- localización del dolor: signos y síntomas asociados

- cualidad del dolor: interferencia con actividades

- factores modificadores: patrón temporal

- respuesta al tratamiento previo y actual

- instauración

3. Determinar el estado psicológico del paciente con entrevistas a familiares

y con registro de la historia psicológica previa.

4. Efectuar un examen físico y neurológico básico.

5. Llevar a cabo los estudios diagnósticos pertinentes.

6. Individualizar el tratamiento, según el PS, el estado de la neoplasia, la

expectativa de vida y la capacidad y deseos del paciente.

7. Aplicar, en lo posible, un tratamiento rápido y máximo del dolor.8. Reevaluar frecuentemente la respuesta al tratamiento.

9. Valorar con el paciente y su familia las decisiones para el futuro.

De hecho, la mayoría de los autores recomienda realizar una entrevista clíni-

ca básica y la aplicación de una sencilla escala de medición de la intensidad

de dolor (EVA, escala categórica numérica, etc).


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Dolor oncológico

Valoración del dolor. Regla mnemotécnica P Q R I T

P (provocación o paliación)¿Qué empeora o mejora el dolor)

Q (calidad)Descripción del dolor (sordo, agudo, latigazo, etc.)

R (radiación)(diseminación o referencia del dolor)

I (intensidad)(grado de dolor: leve, moderado, intenso)

T (tiempo)(duración y cronología del dolor)

EVALUACIÓN- EVA

- Brief Pain Inventory

- Memorial Pain

Assessment Card

Evaluación diagnóstica general según patogenia

NOCICEPTIVO- Somático (piel, hueso,

articulaciones, músculo,

partes blandas)

Es bien localizado, pulsátil

- Visceral (vísceras, muco-

sas, serosas, músculos

lisos y vasos)

Es sordo, profundo, difu-

so, como presión, a veces

cólico

NEUROPÁTICO(afectación de estructuras

nerviosas)

Descrito como descarga,

corriente, quemazón.

Principales síndromes dolorosos decausa tumoral (66%)

- Afectación ósea (metástasis craneal, ver-

tebral, costal, hueso largo)

- Afectación nerviosa (compresión medular,plexopatías, carcinomatosis meníngea)

- Dolor abdominal (compresión gástrica,

estreñimiento, dolor hepático, dolor pan-

creático) dolor pélvico

Principales síndromes dolorosos secun-darios al tratamiento (25-30%)

- Por cirugía: síndrome post-mastectomía,

post-toracotomía y miembro fantasma

- Por radioterapia: mucositis, plexopatías

- Por quimioterapia: neuropatía periférica,

mucositis, venopunción dolorosa, extrava-

sación

Resumen básico de actuación diagnóstica y terapéutica

A) Evaluación diagnóstica general

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Evaluación terapéutica general(12)1. Analgesia a intervalos fijos, anticipándose a la aparición de dolor.

2. Ajuste individual del tratamiento, mediante reevaluación periódica.

3. Especificar con claridad la medicación de rescate, ajustada a cada individuo.

4. Asociar los co-analgésicos que se van a necesitar desde el principio del tratamiento.

5. Prevenir los efectos secundarios de los analgésicos también desde el principio del tra-

tamiento.

6. Aplicación de analgesia rápida y resolutiva, según la intensidad del dolor y las nece-

sidades de cada paciente (la necesidad determina el escalón OMS necesario).7. Plantear objetivos realistas y escalonados en la analgesia (bienestar en la cama, en la

sedestación, en la bipedestación y en la deambulación, por este orden).

8. Consideración a los aspectos psicosociales: presencia de insomnio, ansiedad, desa-

rreglos familiares y problemas emocionales no resueltos.

9. Revisión frecuente de la evolución del paciente.

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B) Evaluación terapéutica general

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