DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICADr Armando SchmuklerJefe reas Crticas

Dolor crneo facial - Neuralgias- Sndrome Temporo Mandibular - Sndrome de boca quemada- Neoplasias- Dolor Idioptico persistente- Dolor postraumtico y post operatorio- Dolor talmico - Sndrome de Ernest - Sndrome de Eagle

DOLOR FACIALALGUNAS CONSIDERACIONES El diagnstico puede ser desalentador El dolor no necesariamente se corresponde con estructuras faciales Muchas veces se minimiza el sntoma El paciente deambula por consultorios y especialistas con marcada insatisfaccin Tendencia mdica a etiquetar como psi El tratamiento muchas veces no es fcil Debe usarse racionalmente los estudios complementarios

Dolor crneo facialCaso clnico I: Mujer de 72 aos que presenta dolor en regin fronto temporal izquierda con sensacin de molestia ocular, es de larga data, no menos de siete meses. Consult a oftalmlogo, neurlogo y traumatlogo. Eritro de 40 en primera hora. Con diagnostico clnico de: polimialgia reumtica inicia esteroides- A los diez das vuelve a consultorio con una torta en agradecimiento.

Dolor crneo facialCaso clnico II Varn de 75 aos, tabaquista, con secuelas de viejo accidente cerebro vascular, dolor malar derecho y supraorbitario. Le impide dormir, comer y estar confortable. Antecedente cercano herpes zoster en la regin. Despus de pasar varios ensayos de analgesia estabiliza sus sntomas con pregabalina y tramadol

Dolor crneo facialCaso clnico III Mujer de 17 aos con dolor temporal derecho de siete meses de evolucin. Mltiples consultas a distintos profesionales. RM y posterior biopsia, tumor mesenquimatico.

Dolor crneo facialCaso clnico IV Mujer de 20 aos, trabaja y estudia, dolor en odio izquierdo, de por lo menos 15 das, sin proceso congestivo ni fiebre. Bruxismo En examen dolor al palpar msculo masetero y articulacin TM., examinada desde el conducto auditivo externo. Membrana del tmpano normal. Explicacin, relajantes musculares, consejos para tratar el bruxismo.

DOLOR CRANEO FACIAL Conceptos generales

Necesidad de evaluacin cuidadosa y detalladaDesarrollar una metdica semiolgica del dolor Buscar antecedentes de trauma o procesos dentalesIndagar sobre posibilidad de depresin manifiesta u ocultaExamen neurolgico (hay papiledema?)Prolijo examen de cuello . No olvidar tiroides Buscar puntos gatilloHay patologa sinusal?Auscultacin y palpacin de cartidas Utilizar adecuadamente los exmenes complementarios

DOLOR CRANEO FACIALNEURALGIAS: generalidades

Dolor paroxstico en la distribucin de un nervio en particularLacerante, shocks elctrico, pinchazo. Otras veces como dolorimiento continuo, quemante o pulstilDolor nico o repetitivo Dura fracciones o varios segundos. Raramente minutos Pude haber un periodo refractario despus del dolorPuntos gatilloEl sitio de dolor no necesariamente corresponde con el ncleo de la patologa

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgias:Neuralgia del trigmino Cluster tic sndrome Neuralgia post herptica Neuralgia glosofarngea Neuralgia occipitalNeuralgia larngea superiorSndrome de Raeders Neuralgia esfenopalatina

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgias: cluster tic sndrome

Combinacin de cefalea con neuralgia del trigmino Lo caracteriza tres tipos de dolores: neuralgia trigmino (corto, lascerante,y severo); el segundo dolor es como una cefalea en racimo, de duracin variable y fenmenos autonmicos (lagrimeo, vrtigo). Tercer dolor es una combinacin de ambos y puede ser gatillado por movimientos de cuello.Pacientes entre 20 y 70 aosTratamiento como neuralgia trigmino y cefaleas en racimo. La descompresin microvascular del trigmino puede tener buena respuesta.

DOLOR CRANEO FACIALNEURALGIA POST HERPETICA Generalidades Generalmente en territorio de V par, rama oftlmica Persiste por un tiempo variable, entre uno y seis meses despus de la erupcin Dolor continuo que no resolvi despus del episodio agudoMas comn en adulto mayorEl dolor puede interferir con el sueo, apetito, y funcin sexual.Difcil de tratar

DOLOR CRANEO FACIALDolor post herptico Epidemiologa y factores de riesgo El dolor post herptico es 5 a 10 veces mas frecuente en adultos mayoresEl herpes es mas comn en pacientes con alteraciones de inmunidad. El dolor post es mas probable si hay rash intenso y dolor intenso en el episodio agudoEl dolor post no esta relacionado con el estado inmunitario.

DOLOR CRANEO FACIALDolor post herptico PatognesisEl dolor de la neuralgia post herptica probablemente se produce por la inflamacin asociada con el movimiento de las partculas virales desde los nervios sensitivos a la piel y tejido subcutneo, y el dao en las estructuras nerviosas. Esto genera cambios en la primera neurona sensitiva con alteracin de su fisiologa, con actividad espontnea que justifica la persistencia del dolor a posteriori de resuelto el proceso inflamatorio.

DOLOR CRANEO FACIALDolor post herptico Manifestaciones clnicas. Puede alterar la calidad de vida (sueo, alimentacin, vida afectiva y sexual)Dolor quemante, punzante, agudo90% presenta allodynia. (dolor evocado por estmulos menores)reas de anestesia, trmica, tctil, vibratoria, y al pinchazo

DOLOR CRANEO FACIALDolor post herptico PrevencinVacunacin Tratamiento precoz del herpes Uso precoz de triciclicos o anticonvulsivantesEsteroides no parece tener beneficio Recomendacin: dosis bajas de amitriptilina 25 mgrs / da por 90 das. Opcin: gabapentina 1800mgrs da

DOLOR CRANEO FACIALDolor post herptico TratamientoAntidepresivos - amitriptilina-Anticonvulsivantes gabapentina pregabalina-acido valproicoAnalgsicos tramadol -Capsaicina - tpica al 0.075 %Crioterapia Ciruga estimulacin elctrica del tlamo, cordectoma-Lidocana tpica parches -Esteroides- sistmicos o intratecales

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgia glosofarngea:Dolor paroxstico en reas del IX y X parDolor que compromete en forma unilateral, odo, laringe, vula, o lengua. Gatillos: masticar, tragar, toser, hablar, bostezar, ciertos sabores, o tocar el cuello o conducto auditivo.Tpicamente el dolor irradia de orofarinx a odo. Dura segundos o minutos, de baja intensidad, sordo. Varios ataques pueden ocurrir en el da. A veces despierta. Se puede asociar con tos extenuante o ronquera.

DOLOR CRANEO FACIALNEURALGIA GLOSOFARINGEAPuede haber largos periodos de remisin Ataques severos se pueden acompaar de bradicardia/asistolia y sincope.Causas secundarias incluyen: lesiones desmielinizantes, tumores del ngulo cerebelopontino, abscesos peritonsilares, aneurisma carotideo y sndrome de Eagle. Compresin vascular de los nervios IX y X en su trayecto entre la arteria vertebral o cerebelosa inferiorRMI y ARMTratamiento similar a neuralgia del trigmino. Anestsicos locales en orofarinx ayuda al diagnosticoCiruga: sobre el IX par o el X en el foramen yugular o descompresin vascular

DOLOR CRANEO FACIALNEURALGIA OCCIPITALPuede ocurrir despus de un trauma o espontneamenteDolor : dolorimiento, presin, punzante, latido.Distribucin: uni o bilateral, nucal, occipital y/o parietal, temporal, frontal, peri orbital o retro orbital Duracin: Minutos, horas, das Atrapamiento del nervio entre los msculosPuntos gatillo: compresin del nervio en la lnea nucal media entre protuberancia occipital y mastoides. Tratamiento: analgesia, relajantes, kinesio, infiltracin. Ciruga

Neuralgias crneo faciales Neuralgia occipital sndrome de Arnold- localizacin del dolor y nervios occipitales mayor y menor

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgia larngea superior:El nervio larngeo superior rama del X, inerva el msculo cricotiroideo.Lesin: voz ronca y dbilEl nervio puede ser comprometido por patologas de la cartida o posterior a endarterectomia Dolor: garganta, regin submandibular, debajo de la oreja, similar a la neuralgia glosofarngeo.Duracin: segundos o minutos.Ocurrencia: espontnea o gatillada por: tos, hablar, o al tragarRonquera Punto gatillo: en la parte supero lateral del cartlago tiroideo Tratamiento: Bloqueo del nervio (hace diagnostico), carbamazepina, y otros antineurticos, neurotoma en casos seleccionados.

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de RaederDolor quemante unilateral, con hiperestesia y/o disestesia.Distribucin del nervio trigmino y mas comn de la rama oftlmica, con ptosis y miosis.Causas: trauma, lesiones de fosa craneal media, sfilis, sinusitisEn ausencia de las causas anteriores el proceso es limitado y remite en semanas a meses.

DOLOR CRANEO FACIALNEURALGIA ESFENOPALATINA

Dolor episdico, unilateral, peri nasal, acompaado de congestin nasal NEURALGIA GENICULADA (DEL NERVIO INTERMEDIO,ENTRE EL VII Y VIII): DOLOR INTENSO DEL OIDO PROFUNDO, O ARDIENTE CON O SIN DOLOR FACIAL

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de boca quemada (burning mouth syndrome)Dolor quemante en una o mas estructuras de la bocaPacientes con afectacin del gusto o sequedad bucalMas frecuente en mujeres, despus de la menopausiaSe despiertan sin dolor y va creciendo en el da para ser mas intenso en la nocheIdioptico o secundario a: alergia, proceso dental, xerostoma, infecciones (candidiasis), reflujo gastro esofgico, dficit nutricional, cambios hormonales en relacin a la menopausia, diabetes, y medicacin (quimioterapia)Tratamiento: de la causa, clonazepan, triciclicos.

DOLOR CRANEO FACIAL

Carotidinia dolor y distensin de la cartida, acompaado de edema en uno ovarios de los territorios irrigados por las ramas de la misma. Comienzo brusco, dolor de garganta, dolor al palpar y movilizar la arteria. Tumefaccin y edema en algn sitio que corresponde a las ramas cartidas..

Dolor por cncer

Dolor dental

CAROTIDINIA

DOLOR CRANEO FACIALDolor facial idioptico persistente: (dolor en cara, diario y todo el da, confinado a un rea o un lado de la cara, profundo, y pobremente localizado, habitualmente el dolor es sordo, con intermitencias de episodios mas severos. Puede comprometer los msculos de la masticacin y articulacin TM, a veces es bilateral, y perdura largo tiempo sin respuesta a los analgsicos. Algunos pacientes creen relacionarlo con mnimos traumas, se suele acompaar de desordenes psquicos, o con cefaleas, dorsalgia, dolor de cuello, dermatitis, prurito, colon irritable Ojo patologa subyacente.!!!! : carcinoma nasofaringe, patologa dental, cncer de pulmn. RMI RX DE TORAX LABORATORIO TRATAMIENTO: no etiquetar como psi. Antidepresivos. Biofeedback, comunicacin con el paciente.

DOLOR CRANEO FACIALDolor postraumtico y post operatorio.

Despus de un traumaCiruga maxilofacial, enucleacin, senos o procedimientos dentales. Dolor constante y quemante, a veces como hormigueo o punzadas. Sin cambios trficos, edema o enrojecimiento de la distrofia simptica reflejaTratamiento difcil. Analgsicos, triciclicos, bloqueo del ganglio estrellado, otros antineuriticos. Generalmente resuelve espontneamente en varios aos.

DOLOR CRANEO FACIALDolor talmico:

Lesin talmica o de la va Unilateral DisestesiaDel mismo lado de la lesin Moderado a severo, quemante Puede acompaarse de hemiplejia, hiperestesia del lado afectadoMRI CT Tratamiento: triciclicos, antiepilpticos o estabilizadores de membrana. Estimulacin, acupuntura etc.

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgia del trigmino

Dolor facial intenso, unilateral y paroxstico. Lacerante Afecta doblemente a mujeres La incidencia aumenta con la edad. Una de las neuralgias mas frecuentes de la tercera edadEs poco frecuente en menores de 40 aosEl dolor es intenso y no responde bien a los analgsicosDuracin del dolor: segundos a 2 minutosUbicacin: en la distribucin sensorial del trigmino Suele ser provocado con la estimulacin superficial de la zonaRamas principales del V par: oftlmica, maxilar mandibular

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgia del trigmino: Etiologa

idiopticos Compresin del nervio trigmino cercana a su salida del tronco cerebral por un vaso aberrante, schwannoma, meningioma, aneurisma otros tumores. Menos de 10% tumor benigno, quiste o esclerosis mltiple.

Dolor crneo facial Neuralgia del trigmino Clnica Dolor paroxstico, con intensidad mxima cerca del comienzoDescripto como shock o punzanteLa rama mandibular y maxilar mas frecuente (oftlmica neuralgia post herptica.)Tpicamente no despierta a la nocheDura varios segundos. Puede ocurrir repetitivamente. Con periodo refractario libre de dolor Despierta sospecha, de algunos pacientes, procesos dentales. Otras veces procedimientos dentales desencadenan la neuralgia. Gatillos: roce, masticar, hablar, lavar los dientes, sonrer, muecas.

Dolor crneo facialNeuralgia del trigminoImgenes

Resonancia magntica: puede identificar lesiones desmielinizantes y masas en el ngulo ponto cerebeloso

Angiresonancia magntica : sensibilidad /especificidad para detectar compresin neurovascular 90/50 %

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgia del trigmino TratamientoCarbamazepina 70% de respuesta. 100 a 200 mgrs dos veces da. Se puede aumentar de a 200mgrs o hasta efectos colaterales. (600-1200) Decae accin con el tiempo . Se puede asociar con Lamotrigina Gabapentin Topiramato.Gabapentin Pocas evidencias. 900 a 1200mgrs /da LamotriginaBaclofen 5 a 10 mgrs inicio. Llegar a 50 a 60 mgrs. Sedicin. Convulsiones. Alucinaciones.Fenitona: para episodio agudo refractario endovenosoValproato Clonazepan Topiramato. Pregabalina: 150 a 600mgrs /da mejora 75%. Libre de dolor 25%

DOLOR CRANEO FACIALNeuralgia del trigmino Tratamiento: ciruga

Descompresin micro vascular

Tratamientos ablativos: rizotomia por radiofrecuencia, rizotomia percutnea, rizolisis con glicerol, baln de compresin

Radio ciruga con bistur gamma: menos del 50% pueden dejar la medicacin. Alteraciones sensoriales: entumecimiento, parestesias y disestesias Radio ciruga con acelerador lineal Neurotoma perifrica.

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes tmporo mandibulares Sinnimos. Sndrome doloroso miofacial temporo mandibularSndrome de disfuncin temporo mandibularSndrome temporo mandibular

DOLOR CRANEO FACIALDefinicin

Subgrupo de dolores craneofaciales que involucran la articulacin temporo maxilar y msculos masticatorios, asociado a estructuras msculos esquelticas de cabeza y cuello. Puede agregar disfuncin del sistema masticatorio

Desordenes temporomandibulares

Intra capsulares: artritis reumatoide, osteoartritis, alteraciones del disco

Extra capsulares: dolor miofacial de msculos masticatorios o disfuncin temporomaxilar

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Causas Inflamaciones TraumaInfeccionesCongnitas / desarrolloNeoplasias Funcionales (stress mal oclusin bruxismo apretar los dientes)

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Modo de presentacin habitual

Dolor: Mandbula, articulacin o msculos, sordo, a veces irradiado a odo, mandbula o cuello, puede aumentar con masticacin Limitacin o ausencia de movimientosSonidos en la articulacin Sntomas asociados: dolor de odo, odo tapado, tinnitus, mareos o vrtigo, dolor de cuello, cefalalgia..Mas comn en mujeres jvenesSegunda causa de dolor despus de cefalalgias

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Forma de presentacin

Aguda

Crnica (con repercusin psicosocial y en las conducta)

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Prevalencia en adultos Un sntoma 33% Como signo 40 -75%Desvo de apertura 50% Disminucin de apertura / alteraciones de la oclusin, 5 % entre poblacin de 20 a 50 aos Relacin mujer / hombre 3 : 1 Requerimiento de tratamiento 5 a 10 %40 % retrograda espontneamente

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Estructuras comprometidas

Articulacin temporo maxilar

Msculos de la masticacin

Dolor crneo facial

Dolor crneo facial Desordenes temporomandibularesSemiologa de los msculos masticatorios

Examinar comparativamente Masetero: sobre el ngulo de la mandbulaTemporal: sobre el rea, en relajacin y con dientes apretadosPterigoideo: en la parte posterior de boca, sobre la rama de la mandbula entre los pilares tonsilares

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Etiologa Causas articulares. Congnita o de desarrollo (desordenes de primero y segundo arco branquial, microsomia hemifacial o bilateral, sndrome de Treacher Collins, hiperplasia condilar, resorcin condilar idioptica)

Desordenes degenerativos del disco (perforacin, desplazamiento con y sin reduccin)

Desordenes degenerativos articulares (capsullitis, sinovitis, AR, psoriasis,spodilitis ankilopoietica, sndrome de Reiter, gota osteoartritis no inflamatoria)

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Etiologa Causas articulares. (continuacin)Trauma (contusin, hemorragia intracapsular, fracturas)Hipermotilidad TM (laxitud articular, subluxacin, dislocacin)Hipo movilidad TM (trismus, fibrosis post irradiacin, ankylosis)InfeccionesNeoplasias

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Etiologa Desordenes de msculos de la masticacinSndrome doloroso mi facialMialgia localMiositisMi espasmoContractura miofibroticaNeoplasia

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Etiopatogenia.1934 James Costen: observa relacin entre falta de piezas dentarias sobre la oclusin y sntomas (dolor, tinnitus, odo tapado, dificultad para tragar y masticar)Causas multifactoriales (biolgicas, conductales ,ambientales, emocionales, estrgenos?, posturales, escoliosis, fibromialgia, adicciones)Alteraciones bioqumicas: stress oxidativo, radicales libres, cambios en el liquido sinovial, produccin de citoquinasBruxismo, mal oclusin, chirriar dentadura, comerse las uas, morder lapiceras., morderse los labios

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Clnica sntomas Dolor facial unilateral (sordo, tonto, constante, con aumento en ciertas hs del da, puede ser gatillado por movimientos de la mandbula.)Irradiacin a: odo, regin temporal, peri orbital, ngulo de la mandbula, o nuca.Limitacin de la movilidad mandibular (masticar, hablar, bostezar)Ruido o chasquido de aperturaEn gral mujeres jvenesMuchas veces asociado a eventos de stress

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes tempormandibbulares Clnica examen Observacin (asimetra facial)Movilidad articular (apertura, lateral, protrusin)Palpacin de msculos masticatoriosAuscultacin ( ruidos articulares no siempre son sinnimo de enfermedadExamen de cavidad bucalExamen de cuello (cartida, glndulas submaxilares etc.)Exploracin de nervios craneales.

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Exmenes complementarios.LaboratorioRx TACRMArtroscopia

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Diagnsticos diferencialesProcesos odontognicosTumores (base de crneo, intracraneales, otros)Patologa de glndulas submaxilaresCefaleasNeuralgia del trigminoPolimialgia reumticaEnfermedades sistmicas. (cardiacas autoinmunes etc.)

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Diagnsticos diferenciales Mal oclusin Falta de piezas dentales posteriores Desordenes linfoproliferativos Carotidinia Sndrome de Eagle Neuralgia glosofarngea

DOLOR CRANEO FACIALDesordenes temporo mandibulares Tratamiento EtiolgicoAnalgesia (analgesia por 14 das, relajantes, antidepresivos ojo! Fluoxetina paroxetina aumenta bruxismo. AnsiolticosRelajantes (carisoprodol)Esteroides (infiltracin). Toxina botulnica PsicoterapiaMedios fsicos (calor onda corta-aparatos bucales, laser, trat kinesico)Cirugas, artroscopia Asesoramiento (sobre que es el problema, no desestimar el sntoma, instruir sobre alimentos, dormir, masticar chicle, comerse las uas, o morder lapicera)

Desordenes temporo mandibularesCuando derivar a un odontlogo

Dolor inhabilitarteSntomas prolongados en el tiempo Limitacin en movilidad mandibularDesviacin mandibularChasquido palpable

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de Ernest Inflamacin del ligamento estilo mandibularSe mimetiza con otras dolencias de cabeza y cuelloImportancia del examenAnestesia local en el ngulo goniano ayudan al diagnosticoEtiologa: golpes, trauma craneal, latigazoClnica: (dolor debajo del pabelln auricular, dolor de la articulacin, zona temporal, orbital, odontalgia de molares inferiores- reduccin en los rangos de movimiento articular)Tratamiento. Infiltracin del ligamento en la mandbula- analgsicos- calor- recomendaciones dietarias.

DOLOR CRANEO FACIALLigamento estilo mandibular

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de Eagle Sinnimos:

Sndrome estiloiodeo

Sndrome de la arteria cartida

Sndrome del proceso estiloiodeo alargado y osificado

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de Eagle Definicin Alargamiento del proceso estiloide o en la osificacin del ligamento estiloideo, produciendo dolores por estimulo de nervios craneales. Frecuencia: 18 40% en revisiones Rx (mas de 4cm. Normal 2.5cm)

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de Eagle ClnicaDisfagia, cefaleas, dolor de garganta, otalgia, dolor facial vago, sensacin de cuerpo extrao en la garganta, disfona, vrtigo, perturbaciones visuales y restricciones en los movimientos laterales del cuello. Patologa de adultos. Mas en mujeresPalpacin de la fosa tonsilar se desencadena dolor intenso. Adems debe palparse la glndula submaxilar Amigdalectomizados (Eagle 1937)

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de Eagle Diagnostico: Rx TAC RM

Tratamiento: analgsicos infiltracin ciruga

DOLOR CRANEO FACIALSndrome de Eagle Mujer de 49 aos consulta por inestabilidad en la marcha y cervicalgia de mas de 10 aos. Dolor ubicado sobre la cara lateral derecha del cuello y se irradiaba hacia el odo y ngulo mandibular del mismo lado. Ligero incremento del dolor con los movimientos del cuello. Amigdalectomizada en la infancia. Accidente con elongacin de la columna cervical 16 aos atrs. Al examen Romberg con mnima latero pulsin derecha y dolor al palpar caras laterales de la faringe.

Calcificacin del ligamento estilohioideo

Ligamento estilo hioideo calcificado

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