dolor en extremidades superiores alva huaraj, rosa alejandra
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15
PONENTE:
ALVA HUARAJ, ROSA ALEJANDRA
DOCENTE:
DR. ENRIQUE PICÓN SALDAÑA
DOLOR EN EXTREMIDADES SUPERIORES
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
PATOLOGÍAS MAS COMUNES
Sitio anatómico Tendón Bursa Varios Nervio Músculos
Hombro Tendinitis del
bicipital,
manguito
rotador
Subdeltoidea,
SubAcromial
Capsulitis
adhesiva
Síndrome
compresivo
Dolor
miofascial
Codo Epicondilitis
lateral y
medial
Olecraneana Síndrome
compresivo
Mano y muñeca Dedo en
gatillo,
tenosinovitis
de quervain
Contracturas
de Dupuyen
Síndrome
compresivo
Atrofia tenar e
hipotenar.
Entesitis
Tendinitis
Tendinitis del bicipital
Tendinitis del manguito rotador
Tendinitis del tricipital
Tenosinovitis
Síndromes: carpo, radio,
cubito
Capsulitis adhesiva
Bursitis
Subacromial
Deltoidea
Olecraneana
ENTESIS
Estructura de unión
Características
Funciones
EntesitisSíntomas
Interrogatorio
Padecimiento actual
Dolor
Dolor referido
Dolor a la presión
Edema
Fatiga
Debilidad
Incapacidad de
funcionalidad
Manifestaciones
sistémicas
Otros hallazgos
Deformación
Ruidos articulares
Hipermovilidad
articular
Fuerza muscular
Impacto de la
enfermedad
reumática
DIAGNOSTICO
SINDROME DE HOMBRO DOLOROSO
Conjunto de signos y síntomas que comprende un
grupo heterogéneo de diagnósticos que tienen en
común el dolor del hombro
Corresponde el tercer motivo de consulta en
problemas musculoesqueléticos.
La prevalencia aumenta con la edad
El espacio subacromial es la región donde se hallan
la bolsa serosa subacromial y el manguito de los
rotadores.
Dicho manguito está compuesto por:
Supraespinoso (abductor).
Infraespinoso.
Redondo menor (ambos rotadores externos).
Subescapular (rotador interno).
La porción larga del bíceps braquial (flexor del
hombro).
1. escápulo-humeral o glenohumeral
2. subdeltoidea o acromio-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita la separación del hombro)
3. acromio-clavicular
4. escápulo-torácica (que permite el deslizamiento de la escápula resbalando sobre la pared costal)
5. esterno-costo-clavicular
En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo
que podríamos denominar "complejo funcional del hombro" constituido
anatómicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes de
esas unidad funcional que es el hombro y que son:
• Edad.
• Profesión y actividad laboral habitual.
• Forma de comienzo:– Brusca.– Insidiosa.
• Curso evolutivo:– Agudo.– Subagudo.– Recidivante.– Crónico.
• Características del dolor:– Localización e irradiación.– Carácter horario (diurno, nocturno, mixto).– Tiempo de evolución.
• Desencadenantes:– Posturas.– Movimientos.– Esfuerzos.
• Relación con el ejercicio, antecedente traumático.
• Características del dolor:– Mecánico.– Inflamatorio.
Existencia de una patología reumatológica o sistémica previa.
• Otros síntomas:– Fiebre.– Pérdida de peso.– Etc.
Patrón Movimientos pasivos Movimientos activos Maniobras resistidas
Articular Limitados con dolor Limitados con dolorNormales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular
Periarticular No dolorosos Limitados con dolorLimitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas)
Dolor referido
No dolorosos Normales No dolorosos
Movilidad
Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:
Movimientos activos
Movimientos pasivos
Maniobras resistidas
La exploración se realizará siempre en los dos
miembros superiores, de forma comparativa, para
intentar discriminar selectivamente el posible origen del
dolor: patrón articular, extraarticular y causas
extrínsecas.
Movimientos activos
La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.
Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:
Maniobra de Apley
Maniobra de arco doloroso medio
Maniobra de arco doloroso superior
Maniobra del brazo caído (drop-arm)
Maniobra del brazo cruzado
Maniobra de Apley
Test del rascado
Se pide al paciente que pase la mano
por detrás de la cabeza
y se toque el hombro opuesto
(abducción y rotación externa)
y después que toque el ángulo inferior
del omóplato opuesto (aducción y
rotación interna).
Esta maniobra permite explorar de
manera rápida y sencilla la movilidad
de hombro.
Maniobra de arco doloroso medio
Respuesta dolorosa a la movilización
activa entre los 60º-100º. Nos
orienta hacia tendinitis del
supraespinoso o bursitis subacromial.
Maniobra de arco doloroso superior
Dolor a partir de 160º, aparece en la artritisacromioclavicular.
Maniobra del brazo caído (drop-arm)
El paciente parte de una abducción pasiva de 180º
y debe ser capaz de dejar descender lentamente
el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el
brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura
del supraespinoso.
Maniobra del brazo cruzado
El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.
Movimientos pasivos
Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia.
Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)
Maniobra o signo de Neer
Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso.
También se exploran las maniobras pasivas básicas:
Maniobra de abducción
Maniobra de rotación externa
Maniobra de rotación interna
Maniobra de Hawkins-Kennedy
(pinzamiento o impingement)
Es la maniobra más importante para el
diagnóstico del hombro doloroso.
El brazo en antepulsión y el codo en
90º, el explorador con la mano en el
codo del paciente fuerza la rotación
interna, y a continuación la rotación
externa.
Explora el atrapamiento, si aparece
dolor, es positiva.
Maniobra de Hawkins-Kennedy
(pinzamiento o impingement)
Signo de Neer
Con el hombro en rotación interna, se
desplaza pasivamente el brazo del
paciente en anteflexión.
Es positivo si el dolor aparece en la
mitad del arco de movimiento o “signo
de roce positivo”.
Determina la gravedad del
atrapamiento según el ángulo en el que
se reproduce el dolor realizando una
abducción pasiva:
Por encima de 90 grados: leve.
Por debajo de 60 grados: grave.
Maniobra de abducción
El explorador sitúa los dedos de
la mano sobre el ángulo inferior
de la escápula, con la otra mano
eleva el brazo del paciente
hasta los 90º, y comprueba que
la escápula no se mueve.
Maniobra de rotación externa
Con los codos pegados al cuerpo
llevamos las manos hacia fuera hasta
conseguir un ángulo cercano a los
90º.
Maniobra de rotación interna
El explorador llevará la mano del paciente,
por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto
más alto que se pueda en la columna dorsal,
comparando con la altura alcanzada con el
brazo sano.
Maniobras resistidas
El paciente intenta realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa. Maniobra de Yocum
Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)
Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte)
Maniobra de rotación interna contrarresistencia
Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason
Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps
Maniobra de Yocum
ó test de impingement
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el
hombro opuesto con el codo pegado al
cuerpo y el explorador impide que el
paciente despegue el brazo del tórax.
Tiene el mismo significado clínico que la
maniobra de Hawkins.
Se trata de otra maniobra para valorar el
atrapamiento. Esta vez contrarresistencia.
Maniobra de Yocum
ó test de impingement
Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”
Maniobra de abducción contrarresistencia
Test del músculo supraespinoso.
El paciente intenta elevar los brazos
contrarresistencia con los codos extendidos, los
brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia
abajo.
Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”
Maniobra de abducción contrarresistencia
Explora el tendón del supraespinoso en una
maniobra contrarresistencia.
Test de Patte
El infraespinoso y el redondo menor se
pueden valorar con rotacio n externa
contrarresistencia con el codo pegado al
cuerpo y con el hombro en abduccio n de
90o Partiendo del brazo en 90o de
abduccio n y 30o de antepulsion se pide al
paciente que realice la rotacio n externa
contra resistencia
Maniobra de rotación externa
contrarresistencia
(Maniobra de Patte)
Con los codos en flexión de 90º pegados al
cuerpo, el paciente intenta rotar externamente
y el explorador se lo impide. Explora el
músculo infraespinoso.
Test de Yegason
Explora la integridad del tendon del
bi ceps.
Con el codo a 90o, el paciente realiza
supinacio n del antebrazo contrarresistencia
del explorador.
Supinación resistida de la mano, con el
codo en flexión de 90º. Explora el tendón
bicipital.
Maniobra de Speed
Flexión contrarresistencia con el codo y el
hombro extendidos 90º. Explora el tendón
biccipital.
Maniobra de estiramiento del tendón del
bíceps
Se trata de la extensión pasiva forzada
hacia atrás del brazo, con el codo en
extensión, y palpando al mismo tiempo el
tendón bicipital. Resulta muy dolorosa en
la tendinitis bicipital.
HOMBRO
Bursitis subacromial
Bursitis deltoidea
Tendinitis del bicipital
Tendinitis del manguito rotador
Tendinitis del tricipital
Capsulitis adhesiva
ALTERACIONES DEL HOMBRO
PROCESOS INFLAMATORIOS LOCALIZADOS NO
ARTRITICOS PRIMARIOS
BURSITIS SUBACROMIAL
Localización
• Debajo del acromion
• Cubre tendones del manguito rotador
Causas
• Pinzamiento
• Osteofitos
• Depósitos de calcio
Síntomas
• Dolor en abd, rotación
• Dolor sin movimiento
TENDINITIS DEL BICIPITAL
Localización
•Surco del tendón bicipital
Causas
•Roturas
•Pinzamiento
•Inestabilidad
Síntomas
•Dolor anterior
•Limitación del movimiento
•Dolor en el surco
MANGUITO DE LOS ROTADORES
Localización
•Tendones que rodean la cápsula glenohumeral
Causas
•Uso repetitivo de rotación y abd.
•Enfermedades reumáticas
Síntomas
•Dolor al movimiento
CAPSULITIS ADHESIVA
Localización
•Articulación del hombro
Causas
•Hombro congelado primario
•Hombro congelado secundario
Síntomas
•Dolor
•Rigidez
NERVIO DEL SUPRAESCAPULAR
Localización
•Nervio supraescapular
Causas
•Ligamento escapular hipertrofiado
•Quistes
•Lipomas
•Escotadura supraescapular
Síntomas
•Debilidad del supraespinoso e infraespinoso en Abd y RE
•Dolor
•Dolor irradiado
Maniobras positivas Clínica Diagnostico
•Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos.
Dolor de hombro generalizadocon signos inflamatorios.
•Artritis glenohumeral.
•Brazo cruzado.•Arco doloroso superior.
Dolor en la parte superior delhombro y al palpar la articulación acromioclavicular.
•Artritis acromioclavicular.
• Limitación de movimientos activos y pasivos.
Mujeres de edad media conpatologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).
•Capsulitis adhesiva.•Hombro congelado.
•Hawkins.•Arco doloroso medio.
Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.
•Bursitis subacromial.
•Apley.•Arco doloroso medio.•Hawkins.• Jobe.•Yocum.
Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. •Tendinitis del supraespinoso.
•Brazo caído.•Arco medio doloroso.
Postraumático en pacientes jóvenes.En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución.
•Rotura del supraespinoso.
•Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. •Tendinitis del infraespinoso.
•Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. •Tendinitis del subescapular.
•Speed.•Yergason.•Estiramiento.
Dolor en la cara anterior del brazo. •Tendinitis del bicipital.
DOLOR DE CODO
La epicondilitis, conocida también con el nombre de "codo de tenista", es una patología que afecta al compartimento externo del codo, provocando dolor e impotencia funcional variable. Su prevalencia se sitúa en el 1-3% de la población y su incidencia es más frecuente en la cuarta década de la vida.
La afección se presenta en sujetos de ambos sexos, pero especialmente en los varones, especialmente entre los 30-40 años, y en raras ocasiones antes de los 20 años.
EPICONDILITIS
Localización
• Tendón de los extensores
Causas
• Trauma
• Enfermedades reumáticas
Síntomas
• Tumefacción
•Dolor
• Inflamación
Prueba de la silla: Solicitar al
paciente que levante
lateralmente una silla, estando
la extremidad superior
totalmente adosada al cuerpo
y con el codo en extensión.
(+) Molestias en Ep. Lateral
Prueba de Bowden: Se pide al
paciente que efectúe una
presión determinada hasta
30mmHg sobre el manguito de
un esfingomanómetro.
(+) Molestias en Ep. Lateral
Prueba de Mills: Paciente en
bipedestación, con el brazo en
ligera pronación, la
articulación de la mano en
extensión y el codo
flexionado.. Paciente efectúa
supinación del antebrazo
contrarresistencia.
(+) Dolor Ep. Lateral
También conocido como codo del jugador de Golf.
Consiste en la inflamación de la inserción tendinosa de los músculos flexores de muñeca y dedos a nivel de la epitróclea.
Es el equivalente de la epicondilalgia de inserción a nivel de la epitróclea.
Es una afección mucho menos frecuente. La proporción es de 1 epitrocleitis por 10 epicondilitis.
El codo de golfista es crónico y recidivante, aunque se producen remisiones más largas que en el codo de tenista.
EPITROCLEITIS
Localización
• Inserción tendinosa de los flexores de muñeca
•Pronador redondo, PM, FCD, Cubital anterior
Causas
•Trauma, sobre uso, cargar peso
•Enfermedades reumáticas
Síntomas
•Dolor anterior, hombro y mano
•Debilidad
•Sensibilidad distal
Signo del coco del golfista: Indica epicondilitis medial. El paciente flexiona el codo y efectúa una flexión palmar de la mano. El clínico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del clínico.
Prueba de extensión sobre el antebrazo. Indica epicondilitis medial. El paciente, que se encuentra en sedestación, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinación. El clínico sujeta la parte distal del antebrazo del enfermo, quien intenta extender el brazo por la articulación del codo venciendo la oposición del clínico.
Entre las modalidades de tratamiento conservador destaca por encima de todas la electroterapia (onda corta y ultrasonidos), las ondas de choque y las infiltraciones con corticoides y/o con ozono, entre las quirúrgicas, la desinserción del segundo radial a nivel del epicóndilo y las perforaciones del mismo con una pequeña broca.
Con respecto a las infiltraciones, las cuales constituyen el tratamiento de elección, deberán efectuarse un máximo de 3, espaciadas entre ellas a lo largo de 1 año. En cambio las infiltraciones con ozono no tiene estos inconvenientes, ya que se pueden realizar muchas independientemente del tiempo y de otros tratamientos.
ETIOLOGIA: depósito de microcristales, artritis inflamatorias,
artritis sépticas, fricción o golpes.
CLINICA:
- Tumefacción e región olecraneana
- Dolor a la palpación de la zona tumefacta.
- Dolor al apoyar el codo o rozar contra la ropa.
- No dolor con movimientos contra resistencia y
poco o nada con movimientos pasivos.
BURSITIS OLECRANEANA
Localización
•Olecranon
Causas
•Trauma
•Enfermedades reumáticas
Síntomas
•Tumefacción
•Erosión en la piel
•Dolor
•Edema
Tratamiento conservador
Reposo y antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento.
Frío local durante 10 minutos, con cuidado de no producirse quemaduras.
Ultrasonidos.
Electroterapia
Tratamiento quirúrgico
En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis, de la exostosis en caso de que exista. después de la cirugía se inmoviliza en extensión o ligera flexión durante 1-2 semanas. Después iniciar ejercicios de flexión activa y posteriormente contra resistencia después de las 3 semanas post-cirugía.
DOLOR DE MANO Y MUÑECA
MANO
Síndrome del túnel del carpo
Síndrome del túnel del radio
Tenosinovitis de Quervain
Dedo en gatillo
Ganglion
Enfermedad de Dupuyen
Tendinitis calcificante
“Es la compresión del Nervio Mediano a nivel del
Tunel carpiano”
MUJERES DE EDAD MEDIA
IDIOPATICO O TRAUMA OCUPACIONAL EN UN 50%
ASOCIA: AR, HIPOTIROIDISMO, GOTA, ACROMEGALIA, IRC, GESTACIÓN, ETC.
DOLOR/PARESTESIAS PALMAS/DEDOS
PERDIDA FUERZA
SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO
Localización
•Muñeca, túnel carpiano
•Tendones flexores de dedos
•Nervio mediano
Causas
•Luxación articular
•Movimientos repetidos
•Tumores
•Enfermedades reumáticas
Síntomas
•Dolor
•Paresias en dedos
•Parestesias
•Hormigueo
SIGNO DE TINEL
Es positivo si aparecen parestesias en la distribución del nervio mediano, cuando el médico percute tres veces con el martillo de reflejos en la cara ventral de la muñeca, sujetando la muñeca en posición anatómica.
SIGNO DE PHALLEN
Es positivo si aparecen parestesias en la distribución del nervio mediano, cuando el paciente flexiona 90º las muñecas durante 60 segundos.
DIAGNOSTICO S.T.C.
“Afecta al tendón del Abductor Largo del pulgar ydel Extensor Corto del pulgar (produciendoengrosamiento), que corren a través de una Vainaen una extensión de 3 cm. sobre la eminencia dela Estiloides Radial”.
Más frecuente en mujeres (40-50años)
Clinica: Dolor borde radial de la muñeca (pulgaren extension) agravado con los movimientos ,fenomeno de resorte.
Diagnostico: Dolor de la palpacion. Maniobra deFinkkelstein positiva.
Manejo: Educacion, terapia AINEs, infiltración
TENOSINOVITIS DE QUERVAIN
Localización
•Extensores del 1° dedo
•Extensores, abductores del pulgar.
Causas
•Trauma
•Movimientos repetitivos
•Enfermedades reumáticas
Síntomas
•Dolor en el lado externo de la muñeca.
•Se irradia al pulgar o antebrazo
Dolor localizado en el extremo de la Estiloides Radial, que se irradia hacia proximal y/o distal.
El dolor aumenta con el uso de la mano especialmente movimientos de muñeca (rotación repetitiva) y pulgar.
Dolor como pinchazo al tomar algo con el pulgar.
Dolor que aumenta con la extensión contra resistencia del pulgar, especialmente con la muñeca en dorsiflexión y abducción.
Quiste sinovial
Deberse a microtraumatismos repetidos (laboral).
Aparición de un bulto en la parte posterior de la muñeca, de forma más o menos aguda, que suele ser indoloro o muy poco molesto.
El diagnóstico es sencillo dada su gran frecuencia.
No siempre requiere tratamiento. Reposo relativo de la muñeca. Punción y evacuación es tto. Temporal, aun empleando corticoides.
GANGLION
Localización
•Articulación o vaina tendinosa
Causas
•Degeneración quística del tejido conectivo
•Traumatismos, movimientos repetitivos
Síntomas
•Aumento del volumen localizado
•Dolor
•Debilidad
Inflamación de la vaina de Tendones flexores de los dedos (ligamentos anulares)
Puede ser en uno o en varios tendones
Por trauma directo o traumas indirecto. Trabajos que requieren flexo tensión forzada de las falanges.
Hay que vencer una resistencia con un movimiento típico de resorte para lograr la extensión del dedo.
Dolor en todo el dedo y a la palpación del tendón flexor
Manejo con AINES sistémicos (al inicio) y locales, masaje, calor local, infiltraciones, Rehabilitación y si no responde tenólisis.
DEDO EN GATILLO
Localización
•Vainas tendinosas flexores
• Índice, medio y anular
Causas
•Enfermedades reumáticas
•Traumatismos
•Movimientos repetitivos
Síntomas
•Dolor
•Nódulo firme
•Limitación del movimiento