documentare in sicurezza per allontanare il rischio errore · nel comune pronunciamento ... •...
TRANSCRIPT
Documentare in sicurezza per Documentare in sicurezza per allontanare il rischio erroreallontanare il rischio errore
Comunicazione d’aula di Francesco Falli
Infermiere coordinatore, master legale e forense
Contenuti della comunicazione• Questa comunicazione vuole cercare di
dimostrare il valore professionale di una BUONA DOCUMENTAZIONE SANITARIA, (e la UTILITA’ che ne deriva per tut) concetto peraltro riconosciuto come ‘’decisivo’’ nella gestione delle cure… è bene ‘’recepire’’ certi concetti non come ‘’atto imposto’’, ma come criteri importanti per tutti, ANCHE per il professionista interessato.
Quindi oggi NONNON
• …vedremo le modalità di compilazione della cartella ma i concet di GESTIONE e di GOVERNO PROFESSIONALE.
• @
• @
• @
In buona sostanzaIn buona sostanza
• Il messaggio del piccolo contributo è:• DOCUMENTARE BENE CONVIENE A
TUTTI, SEMPRE E COMUNQUE.• E’ cosa utile per l’assistito, e per i
componenti l’equipe.• Ed è un indicatore di professionalità.
Contenuti della comunicazione/2
• Come sempre cerco di fare, con i miei limiti personali e professionali, la comunicazione INTENDE ESSERE ESTREMAMENTE PRATICA: certamente è obbligatorio, e non eliminabile, qualche cenno di teoriacenno di teoria per fotografare la questione nei (suoi) termini più precisi possibile ….
Sulla comunicazione professionale…Sulla comunicazione professionale…
• Secondo i principali esperti MONDIALI di rischio clinico*, la PRINCIPALE CAUSA DI PRINCIPALE CAUSA DI ERRORE IN SANITAERRORE IN SANITA’ (non solo in ospedale: ma in tutta la sanità…) è strettamente correlata alla incompleta, inefficace, assente, interrotta …..
• *SIMES Ministero Salute 2013
Un numero SPAVENTOSO
• …di errori nasce, si sviluppa, arriva a conclusione (non di rado LETALE) per gli errori e i difetti compresi nella sfera della comunicazione.
• Sicuramente molte sono le CAUSE AMBIENTALI che favoriscono gli errori in generale, oggi anche in crescita: ma di certo sono molti anche gli errori insorti da una difettosa difettosa scelta comunicativascelta comunicativa del singolo professionista.
Errori di comunicazione, attenzione, estesi a tutte le sue forme possibili …
• per capirci, è (anche) un errore legato all’ambito della comunicazione l’applicare una terapia al malato sbagliato, o fargli un esame diagnostico diverso da quello richiesto, o NON ritrovare nella documentazione sanitaria TUTTA un dato importante…. eccetera….
Comunicare nei tempi moderni non è sempre ‘’più semplice’’…
• UN TEMPO UN CARTELLO CON SCRITTO ‘’DIGIUNO’’ AI PIEDI DEL LETTO, O SULLA TESTATA, INFORMAVA TUTTI CHE QUEL DEGENTE NON AVREBBE DOVUTO MANGIARE IN PREVISIONE DI UN ATTO OPERATORIO.
OGGI LE NUOVE PROCEDURE, SOSTENUTE DA NUOVI OBBLIGHI NORMATIVI (PRIVACY), RENDONO UNA SEMPLICE -E SOPRATTUTTO CONDIVISA ABITUDINE- NON PIU’ PRATICABILE….
eppure
• Oggi sono molti gli strumenti che possono –o potrebbero…- permettere una buona comunicazione fra professionisti, fra appartenenti allo stesso gruppo, alla stessa equipe o fra equipe diverse….
MA IN OGNI CASO, anche se non disponiamo di alte tecnologie…
• OGNI PROFESSIONE SANITARIA HA L’OBBLIGO,HA L’OBBLIGO, CHIAROCHIARO,, NELLE PROPRIE COORDINATE PROFESSIONALI, DI COMUNICARE AL MEGLIO …..
• L’interesse è evidentemente rivolto al destinatario delle attività (il malato) ma anche ALLO STESSO PROFESSIONISTA…..portatore sano di convenienza se le informazioni ARRIVANO AL PUNTO GIUSTO NEI ARRIVANO AL PUNTO GIUSTO NEI TEMPI PREVISTI…TEMPI PREVISTI…
Da una tesi di Laurea in Infermieristica sul valore della cartella
• ‘’‘’E’ senz’altro utile a comprovare ciò che è E’ senz’altro utile a comprovare ciò che è stato fattostato fatto, a garantire trasparenza e , a garantire trasparenza e continuità assistenziale. Nel comune continuità assistenziale. Nel comune pronunciamento giurisprudenziale, pronunciamento giurisprudenziale, ciò che ciò che non è scritto è dato per non fatto.non è scritto è dato per non fatto. La corretta La corretta tenuta della documentazione tenuta della documentazione è un preciso è un preciso dovere dovere eticoetico, , giuridicogiuridico e e professionaleprofessionale’’.’’.
• Fonte: Fonte: www.nurse24.itwww.nurse24.it visitato il 9.9.2014 visitato il 9.9.2014
IL VALORE LEGALE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA
• La Corte di Cassazione ha stabilito con sua sentenza (num. 6436 del 1983) che gli atti ‘’redatti da incaricati di pubblico servizio…’’ sono equiparati a quelli dell’esercizio di funzione pubblica…
• Dunque vanno redatti correttamente, e sono -in caso di omissioni e falsità- SANZIONABILI.SANZIONABILI.
VALORE LEGALE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA/2
• La cartella infermieristica è specificamente prevista dal DPR 384 del 28/11/1990, art 57 comma d.
• E’ parte integrante della cartella clinica.
• In caso di sequestro della documentazione da parte della Autorità inquirente/giudiziaria, è regolarmente compresa negli atti del mandato.
Quali gli elementi costitutivi della cartella infermieristica?
• NON vi sono fonti normative che dicano COME e COSA deve contenere , ma una sentenza precisa del TAR Trentino Alto Adige (numero 75 del 14.3.2005) , richiamando i contenuti delle leggi 42/1999, 251/2000, DM 739/94, così identifica GLI ELEMENTI GLI ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA CARTELLA….COSTITUTIVI DELLA CARTELLA….
@@@• RACCOLTA DATI ANAMNESTICI• PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI• DIARIO INFERMIERISTICO• SCHEDE TERAPIA- PARAMETRI- ESAMI• VALUTAZIONE DELLA ASSISTENZA PRESTATA• La sentenza richiama anche ad un PRECISO OBBLIGO
DI TENUTA E CONSERVAZIONE del documento (ruolo di norma rivestito dal coordinatore a fine degenza, ma non esclusivo)
• TutteTutte le Professioni Sanitarie (anche l’INFERMIERE) hanno tre riferimenti normativi FORTI ed un criterio LIMITANTE…
• Profilo professionale• Codice deontologico• Ordinamento didatco• (oltre ai limiti dati dalle (oltre ai limiti dati dalle
altre professioni sanitariealtre professioni sanitarie))
Il CD dell’Infermiere (FNC IPASVI, Roma 2009)
• Articolo 14
• L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito.
@@@
• Articolo 27• L'infermiere garantisce
la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.
Appare evidente
• ….non solo il grande valore della DOCUMENTAZIONEDOCUMENTAZIONE, della necessità di una corretta TRASMISSIONETRASMISSIONE delle competenze professionali, ma anche il vantaggio del poter disporre di informazioni su UN UNICO STRUMENTO, la cartella clinica multiprofessionale /integrata…
• Proprio per ridurre l’errore comunicativo!!
CONSIGLI PER L’USO
• È VERO CHE UNA CORRETTA DOCUMENTAZIONE AIUTA L’ASSISTITO……. MA E’ ALTRETTANTO IMPORTANTE PER I PROFESSIONISTI SANITARI AI FINI DI UNA ‘’FUTURA MEMORIA’’…specialmente in casi di contenziosi importanti…
In Lombardia
• Un caso di caduta con lesioni ha visto la esclusione delle responsabilità sul fatto per gli Infermieri, perché essi avevano validamente DOCUMENTATO la completa assenza di rischio all’ingresso, attraverso la CORRETTA COMPILAZIONE della scala di Conley che in quel reparto si utilizza per ‘’individuare il rischio caduta’’.
• (Corriere della sera, pagine edizione Lombarda 30 novembre scorso)
……la documentazione deve essere rispettosa la documentazione deve essere rispettosa di questi criteridi questi criteri
• VERIDICITA’VERIDICITA’• COMPLETEZZA E PRECISIONE DEI DATICOMPLETEZZA E PRECISIONE DEI DATI• COMPRENSIBILITA’ E CHIAREZZACOMPRENSIBILITA’ E CHIAREZZA• TEMPESTIVITA’ NELLA REGISTRAZIONETEMPESTIVITA’ NELLA REGISTRAZIONE
La cartella infermieristica ha la…
• ……caratteristica di caratteristica di ‘’un atto di fede’’‘’un atto di fede’’ – concetto – concetto giuridico- e fino a prova contraria vale ciò che giuridico- e fino a prova contraria vale ciò che è indicato dal professionista compilatore…è indicato dal professionista compilatore…
Si afferma –come visto- che…
• Ciò che NON è stato scritto, NON è stato fatto…. Ed in effetti, questa sentenza sembra andare in questa direzione…
• Tribunale di Monza, 4.11.2005• ‘’…nella cartella clinica non viene riportato il
conteggio delle garze…anzi detto documento non reca alcuna indicazione al riguardo. Il che equivale ad affermare, al contrario, che le che le garze non vennero contate..’’garze non vennero contate..’’
Le cose da non fare mai
• Scrivere male, con orripilanti grafie …
• Abbreviare parole e termini con sigle NON codificate né condivise
• EVITARE parole di dubbia interpretazione come ‘’SPESSO’’….meglio quantificare.
• È GRAVE DIMENTICARE di registrare informazioni importanti, si può pensare alla volontà di omettere un fatto…
• Altrettanto grave Altrettanto grave cancellare in modo cancellare in modo erratoerrato
Buon senso
• Per capire che cosa è superfluo scrivere, e che cosa invece è sempre necessario indicare.
• Buon senso che trova sicuramente sostegno sostegno nella esperienza professionale precedente, e nella attenzione all’aggiornamento e alla conoscenza su tematiche professionali.
Cancellare, rimuovere?
• La correzione DEVE lasciare la possibilità di leggere ancora ciò che è stato ‘’rimosso’’ dai dati corretti, come avviene col quaderno degli stupefacenti… MAI usare bianchetto, coprenti definitivi, pennarelli ecc..
• SBAGLIATO
Ogni nostro atto documentale può essere ‘’valutato’’, osservato…
• Ciò non avviene per ‘’incastrare il professionista sanitario Infermiere…’’ ma perché spesso il materiale di produzione infermieristica diventa importante per capire cosa è accaduto.
• Un esempio toscano….tratto dalla stampa…
Il Tirreno, 2 novembre 2004
• Morì un viareggino per un intervento al cuore…….’’…la parte civile (moglie e figlia) chiede attraverso il legale nuove indagini e la acquisizione delle cassette video della coronarografia e la documentazione e la documentazione infermieristica relativa al paziente…’’infermieristica relativa al paziente…’’
Ah, un passaggio ‘’simpatico’’, ma da ricordare…
• Giudizi su altri componenti l’equipe o commenti sull’assistito o sui suoi familiari….o sui suoi familiari….
• Non è uno strumento per risolvere contenziosi interni al gruppo, o conflitti di natura simile…
• (citare il caso della ‘’signora Rossi’’…)
quando TUTTI indicano con con professionalitàprofessionalità le attività effettuate
• è un vantaggio per l’intero team.• Con sua sentenza numero 893 dell’anno 1994,
la Pretura di Firenze ha deciso di archiviare una denuncia per un presunto caso di malasanità con questa motivazione:….
‘’…il fatto viene ricostruito…
• …dalla cartella clinica che, fortemente lacunosa nella parte di competenza medica, è ben compilata nelle indicazioni del personale infermieristico, puntuale e ampiamente attendibile secondo il parere dello stesso Consulente Tecnico del PM…’’
• Pretura di Firenze, sentenza 893/9.3.1994
Quando invece NON si documenta…
• CORTE DI ASSISE DI FIRENZE,SENTENZA 14 DICEMBRE 1996
• PRES. F. LOMBARDI - EST. G. FERRUCCI
• signori XY, medici del reparto di ortopedia diretto dal prof. C. all'interno del C.T.O. di Firenze
• IMPUTATI• A. del reato di cui all'art. 479 c.p. perché nel periodo in cui avevano in cura presso il
C.T.O. di Careggi la signora XY compilavano, in qualità di pubblici ufficiali perché medici di una struttura sanitaria pubblica, la cartella clinica della stessa attestando falsamente o omettendo dei fatti dei quali la cartella clinica è destinata a provare la verità.In particolare non facevano alcuna annotazione, nello spazio riguardante l'esame obiettivo generale, delle piaghe da decubito, la cui esistenza si deduce invece dalle annotazioni nel diario infermieristico relative alla necessità di medicare tali piaghe.
DOCUMENTARE CON PROFESSIONALITA’
• AD UN RECENTE CONVEGNO una frase ed un concetto che erano già noti mi sono stati ricordati ancora….normalmente, un Medico cura una patologia, affronta ‘’un male’’.
• Un Infermiere dovrebbe invece occuparsi di ‘’una persona’’, di un individuo…non a caso, quando la medicina è sconfitta, sono spesso gli Infermieri, in molti hospice, ad assicurare continuità di cure e professionalità…
concludendoconcludendo
• Documentare bene conviene.Documentare bene conviene.• Sempre. A TUTTI.Sempre. A TUTTI.
BIBLIOGRAFIA, WEBGRAFIA, RIFERIMENTI
I codici deontologici delle Professioni Sanitarie italiane
www.ministero.salute.it visitato il 29.8.2013
www.agenas.it visitato il 3.9.2013
www.lucabenci.it visitato il 5.9.2013
www.ipasvi.laspezia.net visitato il 4.9.2013