DOCUMENT IN ACCREDITATION

حاكميت باليني سازمان داخل سيستم مديريت كيفيت.1

سازماني كه تعهد سازمان را نسبت به خارج مدل هاي ارزيابي.2

ارتقاي كيفيت افزايش مي دهند اعتباربخشي

مراكز ارائه خدمات سـالمت ارزيابي سيستماتيك اعتباربخشي به معني •بهبـود مـداوم اسـتانداردهايي كـه بـر . اسـت استانداردهاي مشخص با

تأكيـد كيفيت، محور بودن بيمار و رعايت ايمنـي بيمـار و كاركنـان، . دارند

اعتبار بخشي در يـك سـازمان تعهـدي آشـكار در •جهت بهبود كيفيت و ايمني مراقبت از بيمار، اطمينان از محيط مراقبتي ايمن و فعاليتي مستمر براي كـاهش خطراتي كه بيماران و كاركنـان را تهديـد مـي كننـد،

. فراهم مي نمايد

. شعبه اي تحت عنوان كميته مشترك بين المللي تأسيس شد 1997در سال JCI يكي از گروههايي است كه خدمات اعتباربخشي مراقبت سالمت بين المللي

براي بيمارستانهاي سراسر دنيا فراهم مي كند و اين بيمارسـتانها را بـا اسـتفاده از .براي ارزيابي مورد بررسي قرار مي دهد

درحال حاضر بيمارستانهاي آسـيا، اروپـا، خاورميانـه و امريكـاي جنـوبي را اعتبـار بعالوه كميته مشترك . سنجي مي كند و در پي توسعه فعاليت خود در آينده است

.بين المللي، برنامه هاي آموزشي متنوع و بويژه كاربردي را ارائه مي دهد

Joint commission international(JCI)

هاي بهبود كيفيت فعاليت

JCIاستانداردهاي مربوط به )Functional(

استانداردهاي مديريت سازمان مراقبت بهداشتي

بهبود كيفيت و ايمني بيمار )Quality Improvement and Patient

Safety , (QPS)

پيشگيري و كنترل عفونت )Prevention and Control of Infections,

PCI(

نظارت، رهبري و مديريت )Governance, Leadership and

Direction GLD(

مديريت تأسيسات و ايمني )Facility Management and Safety,

FMS(

آموزش حين خدمت و مهارت هاي حرفه اي )Staff Qualifications and Education,

SQE(

مديريت ارتباطات و اطالعات )Management of Communication

MCIand Information, (

استانداردهاي بيمارمحور

دسترسي به مراقبت و تداوم مراقبت )Access to care & countinuity

ACCof care, (

حقوق بيمار و خانواده )PFRPatient & Family Right (

ارزيابي بيماران )AOPOf Patient Assessmennt(

مراقبت از بيماران )COP(Care Of Patient

مراقبت بيهوشي و جراحي )(Anesthesia and Surgical Care,

ASC

استفاده و مديريت دارو)Medication Management and

MMUUse (

آموزش بيمار و خانواده )PFEPatient and Family Education

(

اهداف بين المللي ايمني بيمار

استانداردهاي اعتباربخشي )Departmental (

جراحي

داخلي

اتاق عمل

مراقبتهاي ويژه قلبي

مراقبتهاي ويژه

اورژانس

مراقبت ويژه نوزادان

اطفال

تعالي باليني در بيمارستانسازيفرهنگ •توانمند سازي كاركنان•معرفي بيمارستان ، معرفي بخش، (تدوين كتابچه ها •

)ايمني و سالمت شغلي و كتابچه دارويياجراييروشهاي و مشي ها تدوين خط •طراحي فرآيندها•تهيه شاخص ها•تدوين برنامه بهبود كيفيت•جمع آوري داده ها•اجراي برنامه مميزي•

تدوين خط مشي ها و روشهاي اجرايي •

تدوين فرايندهاي كاري•

تدوين شاخصها و فرم جمع آوري اطالعات•

برنامه بهبود كيفيت•

مميزي•

آيا اعتباربخشي فقط مستند سازي است ؟

مالك برتري بيمارستانهاي پيشرفته ، تطابق خط مشي ها و روشها ي كـار •

بيمارستان با بهترين استانداردها ، ميزان مشاركت پرسنل در تدوين آنهـا

و در نهايت ميزان آمادگي ايجاد شـده در پرسـنل بـه ويـژه در مـوارد

اورژانســـي اســـت كـــه توانســـته انـــد بـــا اســـتفاده از ايـــن ابـــزار

. ايجاد كنند

POLICYخط مشي •PROCEDUREروش اجرايي •WORK INSTRUCTIONدستورالعمل•

ترمينولوژي خود را شفاف نمائيد

• Describes the general intention and Direction

جهت گيري و مقصـد سـازمان شـما را از يـك مقولـه •خاص بيان مي كند

خــط مشــي هــا از اهميــت بــااليي برخوردارنــد زيــرا •بسياري از مستندات بر پايه آن نگارش مي شود

خط مشي مي گويد چه كـاري را بايـد انجـام دهـيم و •هدف ما از آن چيست ؟

.توسط مسئولين ارشد بيمارستان نوشته مي شود•

POLICYخط مشي

• Describes the process طريقه مشخص شده براي انجام يك فرايند است و•

فرايندهاي سازمان را شرح مي دهند در پاسخ به نحوه انجام فرايندها در سازمان به كار •

.مي رودچگونگي دستيابي سازمان به خط مشي ها را بيان •

.مي كنند.فرد انجام دهنده كار بايد مشخص گردد•

PROCEDUREروش اجرايي

• The Step-by –Step Instruction for performing a single activity

شرح تفضيلي چگونگي انجام و ثبت كارها كه معموالً توسط •.يك نفر انجام مي شود را دستورالعمل گويند

راهنماي گام به گام توصيف يك فعاليت است•نحوه ثبت آزمايشات / نحوه اندازه گيري فشارخون : مثال •

نحوه بازكردن راه هوايي در عمليات / HISدر سيستم CPR

WORK INSTRUCTIONدستورالعمل

.خط مشي ها و روش ها شامل موارد ذيل هستند •نام دانشگاه -•نام بيمارستان -•مانند عناويني كه در استانداردهاي اعتباربخشي ملي، در قسمت خط ( موضوع / عنوان -•

. )مشي ها و روش ها از بيمارستان ها خواسته شده استمخاطبين / دامنه خط مشي و روش اجرايي -•بيمارستان مي تواند با هر سيستم كدگذاري كه انتخاب مي كند، خط مشي ( كد خط مشي •

ها و روش ها را دسته بندي و قابل شناسايي نمايد كه مي تواند مجموعه اي از حروف و اعداد باشد كه به عنوان مثال به حروف اول نام بيمارستان، باليني يا غير باليني بودن موضوع،

بخش يا برنامه مربوطه و شماره خط مشي و روش مورد نظر اشاره.)نمايد•تاريخ ابالغ•)بايد بعد از ابالغ باشد( تاريخ آخرين باز نگري -•درصورتي كه هنوز تاريخ اولين بازنگري فرا نرسيده، الزم ( تاريخ باز نگري بعدي -•

.نيست اين قسمت تكميل شود

نحوه تدوين خط مشي و روش اجرايي

درصورتي كه واژه ها يا اصطالحات خاصي وجود دارد كه به نظر مي ( تعاريف -•رسد در صورتي كه تعريف نشوند ممكن است از آنها برداشت هاي متفاوتي شود، اين

قسمت ندوين مي گردد و در غير اين صورت وجود آن ضروري نيست اما بايد توجه داشت كه در صورت تعريف كردن برخي واژه ها و اصالحات، الزم است يك تعريف واحد در كل بيمارستان ارائه شود و يك واژه در دو يا چند خط مشي، تعاريف متفاوتي

.)نداشته باشددر اين قسمت الزم است نوشته شود چرا اين خط مشي و روش نوشته شده : خط مشي•

است؛ بيمارستان با نوشتن و اجراي آن در پـي دسـتيابي بـه چـه هـدفي اسـت و سياسـت .بيمارستان در رابطه با موضوع مورد نظر چيست

الزم (با ذكر سمت و نقش افراد دخيل و مجريان در اجراي آن : روش اجرايي •است ذكر شود كه مراحل مختلف كار توسط چه افرادي انجام مي شود تا كاركنان در

.زمان اجرا دچار ابهام نشوندمشخص كردن فردي كه پاسخگوي اجراي اين خط مشي مي باشد و : مسئوليتها •

روشي كه وي با استفاده از آن اطمينان حاصل مي نمايد كه خط مشي و روش مذكور

نحوه تدوين خط مشي و روش اجرايي

در صورتي كه (امكانات و تسهيالت مور نياز و چك ليست كنترل آن -•امكانات و تسهيالت خاصي الزم نباشد، تدوين اين قسمت ضروري نخواهد

شامل اسامي تهيه كنندگان ،تائيد كننده و ابالغ كننده با ذكر سمت . جدول اسامي -•ابهام . اجرا مي شود.) آنها و درج امضاي تمامي افراد مذكور بود

در مواردي كه كامال اجرايي است و استفاده از منابع علمي موضوعيت : منابع -•.)تجربه بيمارستان(ندارد، در اين قسمت نوشته مي شود،

استفاده از فونت، اندازه و فرمت يكسان براي نوشتن خـط مشـي هـا و -•به عنوان مثال در تمـام مـوارد (روش هاي بخش ها و واحدهاي مختلف

براي مشخص كردن قدم هاي مختلف روش از اعداد استفاده شـود يـا از .گوي و سايز عناوين اصلي و فرعي در تمام موارد يكسان باشند

نحوه تدوين خط مشي و روش اجرايي

با ���� از �و� �ما