diverticules de l'sophage en dehors du zenker
TRANSCRIPT
Dr M.Bahloul
Dr F.Lounes
XIII séminaire atelier
EPH Bologhine
Service medecine interne du Pr ASSELAH
Les diverticules œsophagiens sont des
anomalies rare de la paroi
oesophagiennes
souvent asymptomatiques.
Étiologies dominés par les TMO
Diagnostic morphologique
Traitement reste chirurgicale
Le diverticule de l’oesophage : poche
développée au dépend d’une ou de plusieurs
tuniques de la paroi oesophagienne et
communique avec la lumière par un collet +/-
large
L’incidence et la prévalence : exacte inconnues (caractère
asymptomatique : 1/2 diverticules médiothoraciques, 1/3 de
l’oesophage distal)
Prévalence : Très variable selon les continents : 0,015 % en
Amérique du Nord, de 0,22 à 0,77 % au Japon et de 0,74 à 2 % en
Europe
Âge : 6-7 décade
Le sex-ratio H/F des diverticules épiphréniques est de 2/1
Fréquence pharyngo-
oesophagiens
médiothoraciqu
e
épiphrénique
Postlewhait 55 % 26% 19 %
Giuli 75 % 11 % 14 %
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
H. Levard (2005) 165–176
CLASSIFICATION
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Histopathologie
Origine
Topographie
Pathogénie
VRAI : tt
la paroi
FAUX
Mq+S/mq
Médio
thoraciques
Distal
épiphréniques
Cervical
Th haut
Acquis Congénital Traction Pulsion
GG
médiastinalspoussée
TBC
histoplasmose
Hypertrophie
contact de la
paroi
antérieure de
l’oesophage
moyen
Fistulisation
GuérisonRétractionDiverticule
Lobectomie
Pneumectomie
H. Levard et al 2 (2005) 165Ŕ176
Diverticule
Zone de
faiblesse
Troubles
moteursObstacle
Organique
Fonctionnel
Congénitale Acquise
Achalasie
Spasmes
diffus
H. Levard et al 2 (2005) 165Ŕ176
SVT Asymtomatique (découverte fortuite)
Les symptomes sont en rapport :
Soit avec la cause (troubles moteurs +++)
Soit avec le diverticule lui même
Soit avec une complication (rare)
SF : Dysphagie
Régurgitation
Halitos
Douleurs thoraciques
Pyrosis
Amaigrissement
Signes respiratoires
SP : Examen normal
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
H. Levard et al 2 (2005) 165Ŕ176
Volumineux diverticule épiphrénique
G Schmutz 33-070-A-40
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
PRUDENCE
Éliminer une lésion maligne
Rechercher une lésion associée
(oesophagite)
Rechercher une éventuelle cause
(sténose, sx indirets de troubles
morteurs)
Peuvent être peu profonds (et
donc être raté)
Peuvent être larges et
profonds Parfois très
volumineux
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
Sténose
Associés à d’autres lésions
Oesophagite
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
Manométrie :
Gold Standard pour le diagnostic des troubles
moteurs de l’œsophage
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Autres explorations
Bronchoscopie
TDM
Echo Endoscopie
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Cause
Complications
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Évolution des symptomes :
Complications : Rare
Inflammation
Ulcération
Hémorragie
Perforation
Fistulisation => empyème
Dégénérescence
=> Signes thoraciques
=> Peuvent mettre en
jeu le pronostic vital
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Risque de dégénérescence :
Div Kc %
HOOVER 185 2 1,1%
GOODMAN
and
PARNES
129 1 0,8%
Mayo Clinic 450 3 0,7%
Stase + inflammation : facteurs contributifs
Pas de conclusion sur la relation entre le risque et
la taille et la durée d’évolution
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Ce sont les plus rares.
Habituellement à la face postérieure de l’œsophage
Souvent d’origine congénitale et peuvent représenter une duplication partielle de
l’oesophage.
être associés à des anomalies vertébrales
représenter une forme de fistule oesotrachéale(Div Ant)
Les diverticules acquis (par trouble moteur ou iatrogéne) sont exceptionnels.
H. Levard et al 2 (2005) 165Ŕ176
Diverticules de Killian-Jamieson.
De face, on constate une image diverticulaire
latérale de l’oesophage cervical (A).
Ce diverticule est situé en dessous de la bouche
de Killian (B).
A B
G Schmutz 33-070-A-40
Le bord droit de l’oesophage. +++
vers l’espace intertrachéobronchique, en avant, ou interaorticobronchiquevers la gauche.
congénital : par fermeture incomplète du tube trachéo-oesophagien
acquis
G Schmutz 33-070-A-40
H. Levard et al 2 (2005) 165Ŕ176
Situés dans les 10 derniers cm
de l’oesophage.
Au-dessus du diaphragme : sur
le bord postérodroit de
l’œsophage++
Œsophage abdominal : sur le
bord gauche
Certains d’origine iatrogénique :
une diverticulisation de la
muqueuse à travers une
myotomie faite pour achalasie
G Schmutz 33-070-A-40
H. Levard et al 2 (2005) 165Ŕ176
Diverticule endoluminal. Le transit oesophagien
met en évidence une image d’invagination
endoluminale
DIVERTICULE ENDOLUMINAL
G Schmutz 33-070-A-40
Des diverticules
multiples 10 % des
malades
À différentié de la
«pseudodiverticulose
intramurale» : Dilatation des
canaux excréteurs
G Schmutz 33-070-A-40
Médical : TRT symptomatique
Endoscopique : TRT des troubles
moteurs (dilatations, injection de toxine
botulique) surtout les sujets inopérables
ou préparation du diverticule à la
chirurgie
Chirurgical : il permet de traiter le
diverticule et la cause au même temps
Gestes :
○ Soit Diverticulpexie : suspendre le fond du
diverticule au ligament vertébral antérieur ou à
la plèvre pour assurer son drainage déclive
dans l’oesophage
○ Soit Diverticulectomie
○ + TRT du TMO : myotomie
○ + geste anti reflux
Thoracotomie
1
43
2
1) Libération de
l’œsophage
2) Diverticulectomie
3) Myotomie
4) Reconstruction du
cardia
Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-
Biliary Surgery
Vidéo Chirurgie
Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-
Biliary Surgery
Résultats
Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive
Era, Kilic A et alJSLS (2009)13:160Ŕ164 163
H. Levard et al (2005) 165Ŕ176
Conclusion
Pathologie méconnu vue son caractère rare et souvent asymptomatique
Clinique non spécifique
Les examens complémentaires permettent de poser le diagnostic, rechercher un trouble moteur et éliminer une néoplasie
Traitement reste chirurgical
La vidéo chirurgie est prometteuse
